全程教學(xué)醫(yī)院小班化教學(xué)臨床“三段式”見習(xí)方法探討

王家珍 陳瓊英 鄧穎春 林彩榮 楊程文 鄭仁東

四川省三臺縣人民醫(yī)院 川北醫(yī)學(xué)院附屬三臺醫(yī)院科教科，四川三臺 621100

隨著社會經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展，人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，人們對健康的要求不斷提高，醫(yī)學(xué)科學(xué)在市場經(jīng)濟(jì)的影響下得到了快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)學(xué)科體系在不斷分化、豐富，面對市場經(jīng)濟(jì)的需求，醫(yī)學(xué)院校不斷擴(kuò)招生源，這與校內(nèi)有限的師資和硬件設(shè)施形成了明顯的矛盾。為了達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，完成教學(xué)任務(wù)，各大院校通常實施大班化教學(xué)。但這種教學(xué)模式更加注重理論教學(xué)，輕于實踐教學(xué)，使學(xué)生的臨床基礎(chǔ)能力、溝通協(xié)調(diào)能力、學(xué)習(xí)與運(yùn)用知識能力、團(tuán)隊協(xié)作能力、創(chuàng)新思維能力等不斷弱化。有調(diào)查顯示，畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)生越來越不能勝任臨床工作崗位，辭職率不斷攀升，醫(yī)患矛盾也在不斷深化加劇。因此，我院作為多所醫(yī)學(xué)院校的臨床實踐教學(xué)基地，充分利用小班化教學(xué)的優(yōu)勢，積極探索實踐教學(xué)的新型模式。

三臺縣人民醫(yī)院于1902年起源年英國教會創(chuàng)建的仁慈醫(yī)院，經(jīng)過100多年的發(fā)展，“三醫(yī)人”秉承“厚德、精業(yè)、求是、創(chuàng)新”的院訓(xùn)精神，用創(chuàng)新凝煉發(fā)展之魂，逐步建成集“醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防保健、急救”為一體的現(xiàn)代化綜合性醫(yī)院。醫(yī)院主動適應(yīng)高等醫(yī)學(xué)教育新形勢，大力開創(chuàng)人才培養(yǎng)新模式，全面優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，突出體現(xiàn)專業(yè)特色，通過教學(xué)相長、醫(yī)教互促、雙輪驅(qū)動，實現(xiàn)醫(yī)教研三翼齊飛、深度互動的新局面。醫(yī)院首批建成四川省高等醫(yī)藥院校的臨床教學(xué)基地，先后建成川北醫(yī)學(xué)院非直管附屬醫(yī)院、西南醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院、川北醫(yī)學(xué)院臨床本科全程教學(xué)基地、碩士研究生教學(xué)實踐基地。每年接收各院校到我院學(xué)習(xí)的學(xué)生150余人次，其中接收川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)及護(hù)理專業(yè)全程本科教學(xué)班各1個（每班學(xué)生約30人），作為理論和實踐的教學(xué)對象。為了強(qiáng)化理論授課的知識，讓同學(xué)們對疾病的認(rèn)識更加深刻，針對性的見習(xí)教學(xué)必不可少。然而傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)方法[1-2]是由見習(xí)老師帶領(lǐng)全班的同學(xué)觀看典型病例，這種方法難以讓學(xué)生留下深刻的印象，不能達(dá)到臨床學(xué)習(xí)的目的。學(xué)生也因為缺少臨床鍛煉機(jī)會，變?yōu)榱恕俺轴t(yī)生”“觀望醫(yī)生”，臨床思維能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。對此，我院對見習(xí)教學(xué)作了大膽的探索，采取三段式見習(xí)方法，已取得明顯的效果，現(xiàn)報道如下。

1 “三段式”見習(xí)的實施方法

1.1 實施條件

1.1.1 病種資源 我院作為本地區(qū)140多萬人口的唯一一家三級綜合醫(yī)院，是綿陽市區(qū)域醫(yī)療分中心、三臺縣醫(yī)療中心。先后建成國家級胸痛中心、卒中中心。根據(jù)分級診療及區(qū)域協(xié)作的需要，在全縣建立了影像診斷中心、醫(yī)學(xué)檢驗中心、病理診斷中心、消毒供應(yīng)中心、危急重癥救治中心等，設(shè)有23個臨床一級科室，76個二級科室及專業(yè)，收治病種齊全，年診療量近100萬人次，住院人數(shù)5萬余人次，無論是患者資源、病種結(jié)構(gòu)、科室設(shè)置均能滿足臨床教學(xué)開展“三段式”見習(xí)及實習(xí)的需要。

1.1.2 教學(xué)資源 醫(yī)院是70年代初“開門辦學(xué)到基層”，參與四川醫(yī)學(xué)院實習(xí)帶教工作的醫(yī)院；先后建成川北醫(yī)學(xué)院附屬三臺醫(yī)院、川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理本科全程教學(xué)基地及碩士研究生實踐基地，多年的帶教經(jīng)歷，積累了豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗。目前，我院成立有教學(xué)實習(xí)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室在科教科，主要負(fù)責(zé)對醫(yī)院教學(xué)工作的日常管理。醫(yī)院設(shè)有內(nèi)、外、婦、兒等12個教研室，擁有高、中級職稱專業(yè)技術(shù)人員320人，其中研究生50人，碩士研究生導(dǎo)師8人，參與全程教學(xué)的教師197人。醫(yī)院目前擁有1棟獨(dú)立的教學(xué)樓，設(shè)有圖書室、閱覽室、多媒體教室及技能培訓(xùn)室，以及各種臨床教學(xué)模型，無論從軟件還是硬件資源均能滿足臨床教學(xué)的需要。

1.2 實施方法

1.2.1 見習(xí)分組 選取1個全程班學(xué)生（30人左右），分為四組，平均每組7～8名同學(xué)，四組同學(xué)分別安排到不同的四個科室進(jìn)行見習(xí)，一般上午進(jìn)行理論教學(xué)，下午進(jìn)行見習(xí)教學(xué)。四組同學(xué)的見習(xí)內(nèi)容每天進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。

1.2.2 見習(xí)準(zhǔn)備 按照見習(xí)的教學(xué)大綱要求安排見習(xí)內(nèi)容，并且提前1周通知學(xué)生對疾病的診斷、鑒別、治療等相關(guān)知識進(jìn)行準(zhǔn)備。對于特殊疾病、少見疾病，也需要至少提前1d通知學(xué)生進(jìn)行準(zhǔn)備。

1.2.3 見習(xí)方法 對輪轉(zhuǎn)到每個科室見習(xí)的7～8名同學(xué)再次進(jìn)行分組，分為三小組，每組2～3名同學(xué)。每個小組進(jìn)行分工，其中第一小組詢問病史，第二小組進(jìn)行重點(diǎn)查體，第三小組進(jìn)行病史特點(diǎn)的總結(jié)并提出診斷和治療原則。將一個完整的病例分成三段進(jìn)行，三個小組同學(xué)的分工內(nèi)容可以在下次見習(xí)課程中進(jìn)行交換，讓三個小組的所有同學(xué)全程參與每一個見習(xí)過程，并且做到每個同學(xué)的分工不同。

1.2.4 見習(xí)評價 見習(xí)老師全程進(jìn)行指導(dǎo)。學(xué)生詢問病史過程中出現(xiàn)的不足，由帶教老師進(jìn)行糾正和補(bǔ)充；學(xué)生查體時出現(xiàn)的不規(guī)范操作，由帶教老師進(jìn)行糾正并示范；學(xué)生提出初步的診斷治療方案，由帶教老師根據(jù)學(xué)習(xí)的理論知識同時結(jié)合患者病情的具體情況進(jìn)行啟發(fā)式講解，點(diǎn)評學(xué)生在見習(xí)過程中的表現(xiàn)。最后，帶教老師和同學(xué)之間相互進(jìn)行見習(xí)效果評價，完善見習(xí)效果評價表。

2 效果評價

對于“三段式”見習(xí)方法的效果評價，采取質(zhì)性評價與量性評價相結(jié)合的方式，質(zhì)性評價即過程評價，也就是見習(xí)評價，通過帶教老師在見習(xí)過程中對學(xué)生的表現(xiàn)及時進(jìn)行點(diǎn)評、示范和總結(jié)。量性評價即結(jié)果評價，通過對學(xué)生的期末統(tǒng)考、執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率、大學(xué)生技能大賽及國家教育部檢查四個方面進(jìn)行全面評價。

2.1 期末統(tǒng)考

每學(xué)期末，全程班學(xué)生都要參加學(xué)校統(tǒng)一的期末考試，通過統(tǒng)一的期末考試可以比較我院全程教學(xué)班學(xué)生與其他全程教學(xué)基地的全程班學(xué)生學(xué)習(xí)成績的差異。我院目前已經(jīng)接受了6屆全程班學(xué)生，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，全程班學(xué)生的各科平均成績、高分段人數(shù)、及格率等指標(biāo)位于全程教學(xué)班的前列。

2.2 執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率

所有醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后只有通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試才具備執(zhí)業(yè)資格，而執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率在一定程度上也提示了學(xué)生在校期間的基礎(chǔ)知識、臨床技能、臨床思維的能力。醫(yī)院已經(jīng)接收了川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科6個小班的學(xué)生，根據(jù)已畢業(yè)學(xué)生參加國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試調(diào)查結(jié)果，一次性通過率達(dá)到90%左右，明顯高于全國平均水平。這也說明我院在培養(yǎng)學(xué)生的崗位勝任能力方面，明顯強(qiáng)于其他全程教學(xué)基地醫(yī)院的學(xué)生。

2.3 大學(xué)生技能操作大賽

為了提高臨床醫(yī)學(xué)生的臨床技能水平，每年各大院校競相舉行大學(xué)生技能操作大賽，通過學(xué)生參加技能操作大賽也反映了我院在培養(yǎng)學(xué)生在臨床實踐操作方面的能力。我院培養(yǎng)的學(xué)生在參加川北醫(yī)學(xué)院舉辦的7次實習(xí)生技能競賽中，4次榮獲一等獎，2次二等獎，1次三等獎。其中，我院學(xué)生羅月含同學(xué)代表川北醫(yī)學(xué)院參加全國大學(xué)生技能競賽榮獲全國二等獎、西南片區(qū)一等獎。醫(yī)院的教學(xué)工作也一貫得到學(xué)校的認(rèn)可，多次榮獲“優(yōu)秀”教學(xué)基地、“三育人”教學(xué)基地、先進(jìn)教學(xué)集體等稱號。

2.4 其他成效

2018年，我院代表川北醫(yī)學(xué)院接受國家教育部的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證檢查。來自復(fù)旦大學(xué)、北京大學(xué)的教育教學(xué)專家，通過現(xiàn)場聽理論課、教學(xué)查房、隨機(jī)抽取同學(xué)技能考核、教師座談、學(xué)生座談等形式對我院的教學(xué)工作進(jìn)行了檢查，對我院在教學(xué)過程中所做的扎實、細(xì)致的工作及取得的成效表示充分肯定，對我院實行的“本科生導(dǎo)師制[3-4]”及“三段式”見習(xí)等教育教學(xué)方法的創(chuàng)新給予高度的贊揚(yáng)，并提出此教學(xué)方法的創(chuàng)新為我國高校教育改革提供了良好的經(jīng)驗，開辟了新的教育發(fā)展方向，值得積極推廣。

3 討論

醫(yī)學(xué)理論教學(xué)是獲取醫(yī)學(xué)知識的重要途徑，臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)理論知識向臨床實踐過渡的重要環(huán)節(jié)，是對臨床理論知識、思維判斷分析能力的綜合檢測，也是醫(yī)學(xué)生走向臨床工作的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。醫(yī)學(xué)作為專業(yè)化程度高、實踐能力強(qiáng)的學(xué)科，實踐教學(xué)對于學(xué)生的重要性是毋庸置疑的[6]。因此，加強(qiáng)見習(xí)實踐教學(xué)，提高學(xué)生臨床工作的崗位勝任能力具有十分重要的意義。

我院通過見習(xí)方式的改變，實施“三段式”臨床見習(xí)，讓所有學(xué)生都能參與臨床實踐，實現(xiàn)及早進(jìn)行臨床實踐，也使同學(xué)們由被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，由以往的“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，進(jìn)而改變之前的“抄手醫(yī)生”“觀望醫(yī)生”的情況[7-8]。同時，見習(xí)的內(nèi)容也緊扣理論授課學(xué)習(xí)的內(nèi)容，讓同學(xué)將理論知識與臨床實際相結(jié)合，更好地理解和掌握理論學(xué)習(xí)的內(nèi)容。我院作為百萬人口大縣唯一的一家三級綜合醫(yī)院，無論是患者數(shù)量，還是病種結(jié)構(gòu)都為臨床實踐教學(xué)提供了充足的教學(xué)保障，為在我院實習(xí)的同學(xué)實現(xiàn)多臨床、反復(fù)臨床提供了豐富的病例資源。通過“三段式”臨床見習(xí)方式的實施，讓每一名同學(xué)主動參與進(jìn)來，促使其有明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)而愿意主動參與學(xué)習(xí)?！叭问健迸R床見習(xí)方法的創(chuàng)新也是臨床教學(xué)實踐醫(yī)院的教學(xué)模式創(chuàng)新，充分應(yīng)用了臨床教學(xué)實踐醫(yī)院的教學(xué)資源優(yōu)勢，注重對學(xué)生動手能力與臨床思維的培養(yǎng)，達(dá)到了培養(yǎng)基礎(chǔ)扎實、具有創(chuàng)新精神和實踐能力的應(yīng)用型人才的培養(yǎng)目標(biāo)。

醫(yī)學(xué)教育最終目標(biāo)是培養(yǎng)出具備良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和精湛醫(yī)療技術(shù)、具有創(chuàng)新精神和實踐能力的醫(yī)學(xué)人才，而臨床教學(xué)是培養(yǎng)具有臨床崗位勝任能力的高技術(shù)醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵階段[9-10]。教學(xué)醫(yī)院要引導(dǎo)臨床實習(xí)生加強(qiáng)對醫(yī)患溝通和醫(yī)學(xué)倫理方面重要性的認(rèn)識，適時轉(zhuǎn)變講課模式、增加現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)教學(xué)方法，提升教育教學(xué)水平[11-13]。創(chuàng)新教學(xué)實踐方法[14-15]，發(fā)揮學(xué)生的積極性和主觀能動性，提高臨床技能和創(chuàng)新能力，最終提高學(xué)生的崗位勝任能力是醫(yī)學(xué)院一直努力的方向?！叭t(yī)人”將懷揣新的教育教學(xué)夢想、站在新的起點(diǎn)，在醫(yī)教協(xié)同背景下，不斷創(chuàng)新教育教學(xué)方法，為培養(yǎng)好老百姓家門口的健康守門人，努力構(gòu)建醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的新高地。