活血止痛湯治療骨傷科術(shù)后疼痛的研究進(jìn)展

張偉斌

福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建福州 350000

隨著人們生活節(jié)奏加快，骨折、筋傷等疾病已經(jīng)嚴(yán)重影響人們的生活，而手術(shù)干預(yù)可以讓患者縮短休養(yǎng)時間，更早地恢復(fù)生活質(zhì)量，且降低疾病不愈合、延遲愈合的風(fēng)險。手術(shù)畢竟是有創(chuàng)的干預(yù)手段，圍術(shù)期也有可能出現(xiàn)一系列問題。術(shù)后疼痛就是常見的臨床癥狀。中西醫(yī)對術(shù)后疼痛有不同的認(rèn)識及鎮(zhèn)痛方案，本文簡要闡述西醫(yī)對術(shù)后疼痛的觀點(diǎn)，主要針對中醫(yī)對術(shù)后疼痛的認(rèn)識及活血止痛湯在臨床上的運(yùn)用進(jìn)行報道。

1 術(shù)后疼痛的發(fā)生機(jī)制及鎮(zhèn)痛方案

疼痛是骨傷科術(shù)后常見的臨床癥狀，不僅給患者帶來身體上的不適，還有精神上的不愉快體驗(yàn)，影響術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手術(shù)后疼痛有兩種模式[1-2]，一種是外周增敏性疼痛，一種是中樞增敏性疼痛。外周增敏性疼痛：手術(shù)是一種有創(chuàng)的治療手段，在手術(shù)切口部位，有明顯的組織損傷，組織損傷后釋放炎癥介質(zhì)如緩激肽、K+、5-羥色胺、前列腺素等，這些介質(zhì)破壞手術(shù)部位的神經(jīng)感受器；還有神經(jīng)生長因子、去甲腎上腺素等興奮痛覺感受器物質(zhì)；同時，組織損傷可導(dǎo)致末梢神經(jīng)的切斷、壓迫或牽拉、縫扎，導(dǎo)致手術(shù)部位的痛閾降低，疼痛敏感性增強(qiáng)。當(dāng)損傷的組織愈合，炎癥介質(zhì)就不再產(chǎn)生，外周增敏反應(yīng)解除，組織敏感性恢復(fù)正常。中樞增敏性疼痛：炎癥介質(zhì)影響感覺神經(jīng)功能，這些神經(jīng)把脈沖傳遞到脊髓后角，在脊髓加工后傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，當(dāng)疼痛持續(xù)或嚴(yán)重時，脊髓后角內(nèi)的疼痛處理和信號傳遞得到加強(qiáng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性(中樞敏化)增加，痛閾降低。

針對術(shù)后疼痛的機(jī)制，目前臨床上應(yīng)用非甾體消炎藥、阿片類藥等進(jìn)行干預(yù)。非甾體消炎藥[3-4]包括非選擇性、選擇性COX-2抑制劑，作用機(jī)制為：（1）抑制前列腺素的合成；（2）抑制淋巴細(xì)胞活性和活化的T淋巴細(xì)胞的分化，減少對傳入神經(jīng)末梢的刺激；（3）直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質(zhì)的形成和釋放。非甾體消炎藥是臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥，但不良反應(yīng)較多，如加重胃腸道、皮膚、關(guān)節(jié)等出血，過敏反應(yīng)等[3]。Nischal[4]認(rèn)為，長期使用非選擇性COX-2容易引起出血、胃潰瘍，而選擇性COX-2雖不會發(fā)生胃腸道的并發(fā)癥，但會增加心肌梗死和血栓事件的風(fēng)險。Zaher等[5]認(rèn)為，非選擇性與選擇性非甾體消炎藥的長期對照臨床試驗(yàn)并未表明其對心腎系統(tǒng)有不同的影響。李夢濤等[6]認(rèn)為，選擇性COX-2能明顯減少胃腸道并發(fā)癥，但是非選擇性COX-2抑制劑也會增加心血管的風(fēng)險，建議在治療前及時綜合評估患者的心血管風(fēng)險及消化道風(fēng)險。阿片類藥物是一類作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用的藥物，但長期使用易導(dǎo)致精神錯亂及呼吸抑制等[4]。非阿片系麻醉藥也可用于治療急性和慢性疼痛，但是藥物的精確計量難以把握，在劑量低于閾值（取決于患者）時，發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的作用；一旦超過閾值（通常在1.0～1.5mg/kg），就會使患者產(chǎn)生興奮或神智錯亂[4]。肌松藥通常用于治療肌肉痙攣，但主要癥狀緩解可能來自其中樞介導(dǎo)的鎮(zhèn)靜性質(zhì)；研究表明[7]，肌松藥在急性期緩解疼痛是有效的（＜1周），但1周后的治療效果仍存在異議，長期使用有可能導(dǎo)致血流動力學(xué)的顯著變化。雖然西醫(yī)止痛藥效果明顯，但是長期服用副作用大。祖國醫(yī)學(xué)對疼痛的治療有著悠久的歷史，有文獻(xiàn)報導(dǎo)“活血止痛湯”可以減輕術(shù)后疼痛。

2 中醫(yī)學(xué)對術(shù)后疼痛的認(rèn)識

2.1 病因病機(jī)

古人認(rèn)為人體之氣血，血藏于脈中，氣助血在脈中流通，流布全身，營養(yǎng)四肢百骸。血能載氣，氣能行血，二者相輔相成，一損俱損。《靈樞·邪客》：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化為血”。清代醫(yī)家王清任在其著作《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》里記載：“脈為血府，百骸貫通”“氣血在內(nèi)流通，周而復(fù)始”。這都說明了氣血之間存在相互依存的密切關(guān)系。然而，術(shù)后經(jīng)脈受損，氣閉不行，血溢脈外，離經(jīng)之血聚而成瘀，瘀阻氣滯，氣血不通，不通則痛，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后切口部位疼痛。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中所描述的“氣傷痛，形傷腫”，氣血在傷科疾病中相互影響。清代醫(yī)家唐容川在《血證論》里記載：“刀傷出血，瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，以其堵塞氣之往來，故凝滯而痛，所謂痛則不通也”?！夺t(yī)宗金鑒》中也有描述：“人之氣血周流不休……傷后腫痛者，乃瘀血凝結(jié)作痛也”。故祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“血瘀氣滯，不通則痛”是術(shù)后疼痛的主要病機(jī)。

2.2 治療原則

對于術(shù)后“血瘀氣滯”引起疼痛的治療方法，古人已經(jīng)提供了臨床治療思路?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觥笆杵溲?dú)?，令其調(diào)達(dá)”“結(jié)者散之”“逸者行之”，初步論述了氣血不通致痛的治療原則。王清任在《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》指出：“治病之要訣，在明白氣血……所傷者無非氣血”，強(qiáng)調(diào)調(diào)理氣血的重要性。王戰(zhàn)朝等[8]繼承郭氏學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為調(diào)治氣血是治療疾病，特別是治療骨傷科雜病，恢復(fù)人體正常機(jī)能的基本方法，為治療骨傷科疾病的總則。唐容川《血證論》指出：“刀傷乃平人被傷出血，既無偏陰偏陽之病”，指出刀傷出血證型是一種非偏陰偏陽證型。“傷后二三日后，有瘀血腫痛者，宜消瘀血，瘀血消散，則痛腫自除”，指出術(shù)后疼痛乃瘀血阻滯所致，治療上宜活血消瘀?？傊?，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為術(shù)后疼痛是由于“血瘀氣滯”引起的，應(yīng)根據(jù)通則不痛的治療原則，采取“行氣活血止痛”治法。

3 活血止痛湯在臨床中的運(yùn)用

“行氣活血法”是傷科內(nèi)治法中最常用的方法。“活血止痛湯”具有活血化瘀止痛的作用，是“行氣活血法”中的常用方劑[9]。清代趙濂在《傷科大成》指出：“受傷紫腫痛難忍者，活血止痛湯主之”。“活血止痛湯”方中土鱉蟲破血逐瘀，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，化瘀止痛；紅花、蘇木、落得打活血祛瘀，消腫止痛，乳香、沒藥、紫荊藤活血散瘀止痛；三七、赤芍散瘀消腫定痛，止血不留瘀，陳皮健脾和胃，行氣化滯；川芎行氣活血、祛瘀止痛。全方共奏活血止痛之效，活血中行氣，使氣行則血行，相輔相成。目前該方在臨床上運(yùn)用較為廣泛。劉永鑫等[10]認(rèn)為傷后肢體筋脈受損，血不循經(jīng)，血溢脈外，經(jīng)脈運(yùn)行受阻，引起肢體腫痛，活血止痛湯具有疏通氣機(jī)，活血化瘀，改善循環(huán)，消腫止痛的作用。黃玨煒[11]用活血止痛湯加減治療骨折術(shù)后患者82例，認(rèn)為活血止痛湯能顯著改善患肢腫痛，促進(jìn)骨痂生長，具有較高的臨床使用價值。謝云榮[12]用活血止痛湯治療外傷后骨折腫脹疼痛的患者148例，對照組采用常規(guī)西藥止痛，抬高患肢消腫，研究組采用活血止痛湯，療程1周，止痛效果研究組優(yōu)于對照組，認(rèn)為外傷后活血化瘀為先，傷血必傷氣，同時需予行氣，活血止痛湯通絡(luò)行氣、活血消瘀止痛，可以改善血液循環(huán)，減輕疼痛。蘇進(jìn)益等[13]對25例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療半月板術(shù)后的患者，術(shù)后予服用活血止痛湯，對照組采用常規(guī)補(bǔ)液治療，結(jié)果顯示VAS評分及Lysholm評分研究組均優(yōu)于對照組，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡術(shù)后筋脈受損，血溢脈外，應(yīng)按“瘀”論治，活血止痛湯具有活血化瘀、行氣止痛，可有效減輕術(shù)后早期疼痛的癥狀。朱舜[14]認(rèn)為活血止痛湯能加快血液循環(huán)與代謝排出速度，緩解水腫，減少對神經(jīng)末梢產(chǎn)生的刺激，減輕疼痛。周世恒[15]通過對62例骨折術(shù)后腫痛的患者進(jìn)行研究，認(rèn)為活血止痛湯在改善患者疼痛現(xiàn)象的同時，能夠加快患者血液循環(huán)速度和骨折愈合速度，提高患者治療效果，縮短住院時間和疼痛時間。徐鋒等[16]認(rèn)為活血止痛湯聯(lián)合舒芬太尼對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，可減少患者追加鎮(zhèn)痛的次數(shù)，減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，改善其血液狀態(tài)，且不良反應(yīng)小，治療效果佳，值得臨床推廣應(yīng)用。張佳榕等[17]認(rèn)為骨折術(shù)后肢體腫脹疼痛通過活血止痛湯治療可以有效消腫止痛，調(diào)整骨折區(qū)域微循環(huán)狀況，有助于骨痂快速形成，加快骨折愈合時間。綜上所述，“活血止痛湯”在臨床上治療術(shù)（傷）后引起的疼痛有效，安全，值得推廣。

4 中藥現(xiàn)代化藥理研究

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，血瘀證現(xiàn)代化客觀指標(biāo)也得到了迅速發(fā)展，主要從血液循環(huán)和微循環(huán)障礙、血小板、凝血及纖溶、血液高黏滯狀態(tài)、組織和細(xì)胞代謝異常等進(jìn)行研究[18]?；钛鲱愔兴幠芑钛}、化瘀滯，治療血瘀證。高櫻等[19]認(rèn)為活血化瘀類中藥能改善微循環(huán)、促血管再生，具有抗血栓、抗血小板作用。活血止痛湯是清代醫(yī)家趙濂的經(jīng)驗(yàn)方，具有活血行氣、消腫止痛的作用，方中用了大量活血化瘀類藥物，如土鱉蟲、川芎、紅花、乳香、沒藥、蘇木等。吳福林等[20]認(rèn)為土鱉蟲具有抗凝血、溶解血栓、促進(jìn)骨骼愈合、鎮(zhèn)痛等作用。姜珊等[21]通過將土鱉蟲仿生酶解，制備的土鱉蟲活性肽組分F2用于急性血瘀模型大鼠進(jìn)行研究。結(jié)果表明，土鱉蟲活性肽F2組分能降低大鼠血清內(nèi)TG、T-CHO、HDL和LDL的含量，上調(diào)NO、t-PA使得FIB含量減少，從而降低血液黏度，改善血液流動性，認(rèn)為活性肽可能是土鱉蟲具有活血化瘀的重要物質(zhì)。羅仁書等[22]認(rèn)為川芎的有效成分主要是川芎嗪及阿魏酸，具有清除氧自由基，阻滯鈣通道，抑制抗血小板聚集等功效，在臨床上作用廣泛，值得應(yīng)用。乳香、沒藥是常用的藥材，二者配伍使用具有活血止痛、消腫生肌的作用。蔡紅蝶等[23]等認(rèn)為乳香的主要成分是乳香酸，乳香類化合物能抑制5-脂氧合酶活性，減少白三烯的生成，從而減輕炎癥；又通過抑制p38-MAPK激酶，減少炎癥因子的產(chǎn)生。趙金鳳等[24]認(rèn)為沒藥的提取物與嗎啡一樣作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體，具有鎮(zhèn)痛作用；其揮發(fā)油中β-欖香具有抑制血栓形成的作用，石竹烯具有抗炎活性?？姇远萚25]研究二者的配伍關(guān)系，認(rèn)為乳香、沒藥配伍比例為1∶1和2∶1時化學(xué)成分最豐富，含量最高。三七具有“止血不留瘀，化瘀不傷正”的特點(diǎn)，其化學(xué)成分主要為三萜皂苷、氨基酸等。張丹等[26]認(rèn)為三七成分中三萜皂苷能通過抑制CD40/CD40L的活化，使炎癥的產(chǎn)生減少，且可促進(jìn)血腫的吸收；三七中含有的三七素成分，是特殊的一種氨基酸，具有止血化瘀的作用。蘇木具有活血祛瘀，消腫定痛的作用。楊建飛等[27]將蘇木的提取物乙酸乙酯用于對具有動脈粥樣硬化模型的大鼠，結(jié)果顯示乙酸乙酯能降低TG、LDL-C及MMP-9（血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9）的水平。紅花是一種常用的活血化瘀藥，袁琴琴等[28]認(rèn)為紅花的成分紅花黃色素具有擴(kuò)張血管、降低血脂和抗凝血的活性，且可以通過影響天冬氨酸蛋白水解酶和磷酸化抗體mRNA的表達(dá)減輕炎癥的損傷。當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛的功效。李曦等[29]認(rèn)為當(dāng)歸多糖通過刺激與造血相關(guān)的細(xì)胞，從而促進(jìn)造血，發(fā)揮補(bǔ)血的功效；而阿魏酸能抑制血小板凝聚作用，起到活血的作用；通過抑制PGE2的產(chǎn)量、COX-2活性，達(dá)到鎮(zhèn)痛、抗炎作用。

綜上所述，活血止痛湯含有多種活血類藥物，而活血類中藥通過改善血液循環(huán)、減輕炎癥介質(zhì)等達(dá)到消腫止痛的作用，在一定程度上證明了活血止痛湯具有消腫止痛的作用。

5 其他方劑使用情況

以活血化瘀為主的方劑眾多，然而在臨床上傷后所使用的活血化瘀方劑尚未統(tǒng)一。賴舒等[30]使用七厘散（方藥組成：血竭、朱砂、當(dāng)歸、紅花、沒藥、乳香、麝香、冰片等）治療外傷所致腫脹疼痛，認(rèn)為七厘散具有活血舒筋、消腫止痛的功效?？追庇餥31]用自己的經(jīng)驗(yàn)方：金銀花、紫花地丁、赤芍各6g，蒲公英、豬苓、菊花各10g，懷牛膝、青天葵、茯苓各12g，三七粉8g，認(rèn)為中藥能消腫，促進(jìn)氣血恢復(fù)，加速骨痂生長。許大勇[32]在臨床上使用復(fù)元活血湯治療脊柱骨折術(shù)后疼痛，認(rèn)為復(fù)元活血湯能夠減輕脊柱骨折術(shù)后疼痛，促進(jìn)血腫吸收，緩解術(shù)后炎癥反應(yīng)，改善凝血功能，對患者的恢復(fù)具有重要作用。曾照崢[33]用桃花四物湯治療128例跟骨骨折術(shù)后疼痛患者，認(rèn)為桃紅四物湯治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果顯著，并發(fā)癥少。幾千年的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)充分證實(shí)中醫(yī)活血化瘀法治療傷科疼痛具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

6 總結(jié)

現(xiàn)在臨床上倡導(dǎo)無痛病房，重視患者的主觀感受，將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起，降低單一用藥的劑量及不良反應(yīng)，加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛方案的多模式鎮(zhèn)痛方案，取得明顯的良好鎮(zhèn)痛效果。但是長期服用西藥的副作用大。而中藥通過炮制、配伍關(guān)系等方法可以降低藥物的毒性及不良反應(yīng)的發(fā)生率；通過調(diào)理氣血，辨證論治從根本上解決疼痛病因，恢復(fù)人體機(jī)能，且副作用少，可以彌補(bǔ)臨床上西藥治療存在的不足?；谏鲜鑫墨I(xiàn)，對活血止痛湯在臨床上的運(yùn)用及方中藥物的藥理作用及機(jī)制進(jìn)行了綜述，活血止痛湯通過減少炎癥介質(zhì)的釋放、改善血液循環(huán)，具有活血化瘀、行氣止痛的功效，在治療骨傷科術(shù)后疼痛運(yùn)用廣泛。然而中醫(yī)藥在臨床上的運(yùn)用仍存在不足：（1）臨床上對于術(shù)后活血止痛的湯劑眾多，各個醫(yī)家以自己常用的經(jīng)驗(yàn)方為主，并未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各個活血化瘀的湯劑之間的止痛效果比較未進(jìn)行報道。（2）中藥的成分復(fù)雜，是通過多途徑，多靶點(diǎn)進(jìn)行治療，湯劑中各個藥物起的主要作用尚不清楚。

目前對中藥的藥理及作用機(jī)制研究，充分發(fā)揮中藥的優(yōu)勢，早日實(shí)現(xiàn)中藥、湯劑的標(biāo)準(zhǔn)化，給臨床提供科學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)臨床用藥。在中西醫(yī)結(jié)合用藥理念指導(dǎo)下，在服用西藥的基礎(chǔ)上加以中藥干預(yù)，中藥可以發(fā)揮優(yōu)勢彌補(bǔ)西藥的不足，減少服用次數(shù)，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)西藥作用的最優(yōu)化，提供更安全的臨床用藥保障。