血栓彈力圖的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展

林就孟 梁金鳳 閆玉靜 陳湘壬

廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院輸血科，廣西貴港 537100

在臨床上，出血和血栓性疾病是十分常見的癥狀，根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，出血和血栓性疾病的死亡率趨于升高[1]。因此，針對臨床出血、血栓等問題需要加強(qiáng)早期的療效監(jiān)測。在常規(guī)的監(jiān)測方法中，以凝血試驗(yàn)為主，但是該方法具有敏感度不高、檢測時(shí)間長等缺陷，特別是難以及時(shí)反映凝血狀態(tài)的細(xì)微變化，在血小板功能、數(shù)量等數(shù)據(jù)檢測上也具有局限性。而近年來，血栓彈力圖作為一種準(zhǔn)確性高、快速、便捷的檢測技術(shù)，豐富了臨床應(yīng)用的內(nèi)容[2]。因此，本文旨在對血栓彈力圖在臨床的主要應(yīng)用領(lǐng)域作一綜述。

1 血栓彈力圖簡介

血栓彈力圖發(fā)明于1948年，在1980年后作為一種凝血監(jiān)測方法被逐漸應(yīng)用于臨床醫(yī)療活動中[3]。從本質(zhì)上來看，血栓彈力圖是一種黏彈性試驗(yàn)，主要用于監(jiān)測血凝塊的黏彈性變化，也是監(jiān)測血凝過程動力學(xué)的重要方法。血栓彈力圖的具體機(jī)制在于激活凝血啟動因子，在血凝塊形成的過程中，不斷增加其阻力作用，此時(shí)阻力運(yùn)動會形成一段特殊的軌跡，在聯(lián)合計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用中，可以清楚了解血塊形成的時(shí)間、振幅等情況，同時(shí)還可以檢測血塊在纖溶作用影響下逐步溶解的過程[4]。隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)和計(jì)算機(jī)水平的快速發(fā)展，儀器自動化的水平也在不斷提升，結(jié)合血栓彈力圖快速評估血塊的這一物理性能，在其機(jī)制作用的影響下，血栓彈力圖能夠清楚地反映出凝血系統(tǒng)的全部過程，不僅可以用于血栓監(jiān)測，還能在手術(shù)過程中及時(shí)反映患者的出血狀態(tài)，被廣泛應(yīng)用于臨床救治中。

2 血栓彈力圖的臨床應(yīng)用

2.1 指導(dǎo)臨床輸血

在臨床上，傳統(tǒng)的凝血四項(xiàng)試驗(yàn)和血常規(guī)檢查是醫(yī)生判斷輸血指征的兩種方式，但是由于試驗(yàn)局限性的影響，這兩種檢測方法還存在許多有待完善的空間?，F(xiàn)代輸血主張成分輸血，血栓彈力圖在現(xiàn)代輸血的應(yīng)用中，其主要機(jī)制在于通過對患者凝血功能的狀態(tài)反映，指導(dǎo)成分輸血，從而找出患者凝血功能異常的原因，為解決患者臨床出血的問題提供方向[5-6]。與傳統(tǒng)的凝血四項(xiàng)試驗(yàn)相比，血栓彈力圖檢測結(jié)果可以指導(dǎo)臨床如何糾正或補(bǔ)充血液制品，用更為科學(xué)的方式完成血液輸注，降低血液制品的用量，更好地指導(dǎo)臨床成分輸血，減輕血液傳播疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在降低病死率、防治二次手術(shù)及出血方面也具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

2.2 肝移植手術(shù)

近年來，在肝移植手術(shù)中，術(shù)中出血仍是臨床亟需解決的重要問題?；颊咴诟斡不挠绊懴拢赡軙霈F(xiàn)凝血病的相關(guān)癥狀，同時(shí)在手術(shù)實(shí)施階段，面對大量的血液輸注，患者機(jī)體內(nèi)的凝血因子代謝會變得十分復(fù)雜，對于抗凝劑的使用要求也會相應(yīng)提高。傳統(tǒng)的凝血功能試驗(yàn)需要較長的檢驗(yàn)周期，雖然能夠在檢驗(yàn)中反映部分的凝血過程，但仍具有反映特征不明顯、不及時(shí)等缺陷[7]。而血栓彈力圖在肝移植手術(shù)中的應(yīng)用，能夠及時(shí)監(jiān)測患者圍術(shù)期的凝血狀態(tài)，在指導(dǎo)輸血、輔助肝臟移植手術(shù)進(jìn)行的過程中具有重要作用?；颊咴诟我浦彩中g(shù)實(shí)施階段，容易受到灌注損傷的影響，導(dǎo)致內(nèi)源性肝素樣作用出現(xiàn)，而在血栓彈力圖的檢測中，則表現(xiàn)為R+K值的水平明顯上升。而血栓彈力圖參數(shù)正常者，則提示出血為非凝血異常引起，如手術(shù)損傷等，可予以針對性的壓迫止血進(jìn)行處理。Gonzalez等[8]在研究中，將血栓彈力圖和傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)做對比，監(jiān)測32例肝移植患者術(shù)中凝血發(fā)展的過程，結(jié)果顯示，血栓彈力圖在圍術(shù)期中的輸血指導(dǎo)能夠降低新鮮冰凍血漿的用量，并且在生存率方面不會對患者造成異常影響。因此，將傳統(tǒng)的凝血試驗(yàn)與血栓彈力圖結(jié)合應(yīng)用，監(jiān)測凝血的全過程，以指導(dǎo)血液制品的使用，可以在肝臟移植患者的診治中起到重要的參考價(jià)值。

2.3 體外循環(huán)心臟手術(shù)

在體外循環(huán)心臟手術(shù)的過程中，由于藥物作用的影響會容易引起患者出現(xiàn)全身炎癥，導(dǎo)致凝血因子及血小板被激活、稀釋，從而消耗體內(nèi)的循環(huán)流量。同時(shí)，體外循環(huán)中血液能夠直接接觸空氣，在血流作用和心臟減壓的雙重效機(jī)制下，患者血管內(nèi)皮間單位面積的血細(xì)胞嚴(yán)重受損，增加了術(shù)中低溫、術(shù)中創(chuàng)傷、酸中毒等并發(fā)癥狀的發(fā)生幾率，此外還會讓患者體內(nèi)的血小板消耗量上升，纖維蛋白溶解難度增加，凝血功能異常癥狀愈發(fā)突出，當(dāng)患者的內(nèi)外源凝血系統(tǒng)被激活時(shí)，會造成手術(shù)大出血或血栓形成，嚴(yán)重威脅了患者的生命健康安全[9-10]。在此基礎(chǔ)上，國外心胸外科協(xié)會對體外循環(huán)心臟手術(shù)的抗凝治療和抗血小板治療進(jìn)行研究[11]，指出將血栓彈力圖列為B類推薦，并用于此類手術(shù)的術(shù)后輸血指導(dǎo)中。此外，有研究表明[12]，在心臟手術(shù)中應(yīng)用血栓彈力圖，可以在一定程度上減少患者術(shù)中的出血量，但是在成分血輸注量中不會有實(shí)際性的影響，也無法降低死亡率。由此可見，血栓彈力圖在臨床上的實(shí)際應(yīng)用仍具有局限性，需要未來進(jìn)一步加強(qiáng)研究。

2.4 創(chuàng)傷

隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變，創(chuàng)傷已經(jīng)成為死亡的主要原因，特別是發(fā)生在年輕人身上，嚴(yán)重影響了社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。而失血是創(chuàng)傷患者最常見的死亡原因，在創(chuàng)傷處理上，若是患者出現(xiàn)大出血癥狀，最重要的是要通過直接壓迫或手術(shù)止血。在臨床上，低溫是致死的一種并發(fā)癥，在治療中應(yīng)注意保持患者的體溫恒定，同時(shí)還要進(jìn)行復(fù)蘇，避免出現(xiàn)酸中毒[13]。血栓彈力圖可用于創(chuàng)傷患者的檢測，并且具有以下優(yōu)勢：（1）與傳統(tǒng)的凝血檢測相比，血栓彈力圖更為準(zhǔn)確且能快速確定凝血功能異常的原因。（2）在緊急治療中可以指導(dǎo)輸血，減少異體輸血量，提高患者的存活率。（3）在創(chuàng)傷出血前期，可以診斷出創(chuàng)傷后血小板和纖維蛋白的功能情況，并進(jìn)行針對性治療，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 心血管疾病中的應(yīng)用

心血管疾病臨床治療中，簡便、準(zhǔn)確地進(jìn)行血小板檢測對臨床診斷具有突出意義?？寡“逯委煼椒ㄊ穷A(yù)防心血管疾病患者的重要手段，而血栓彈力圖作為一個(gè)監(jiān)測工具，在對抗血小板治療中能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)有助于抗血小板治療[14]。臨床中，部分患者通過鑒定自身抗血小板藥物的耐藥性，根據(jù)鑒定結(jié)果，決定是否需要進(jìn)行額外的治療，以降低發(fā)生復(fù)發(fā)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)。心血管疾病治療中，需要在經(jīng)皮冠狀動脈安裝支架進(jìn)行介入治療，而此時(shí)并不能掉以輕心，支架內(nèi)血栓是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，支架血栓一旦發(fā)生，后果極其嚴(yán)重，甚至直接威脅生命安全，而將血栓彈力圖用于有發(fā)生血栓和出血可能的患者中，可以降低其發(fā)生的概率。心臟外科手術(shù)中，特別是在CPB下，由于凝血因子的稀釋、纖維蛋白肝素化和溶解等原因，對人體的凝血系統(tǒng)和血小板功能等造成損傷，容易造成手術(shù)過程或術(shù)后出血的現(xiàn)象，血液大量流失，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，對患者實(shí)施血液保護(hù)非常重要[15]。而當(dāng)患者出現(xiàn)大出血時(shí)，手術(shù)醫(yī)生必須以最快的速度確定出血原因，血栓彈力圖的作用不僅在于其能在手術(shù)中確定出血原因，還能指導(dǎo)術(shù)中輸血并減少異體輸血，降低了異體輸血可能帶來并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)臨床手術(shù)總結(jié)發(fā)現(xiàn)[16]，在心臟外科手術(shù)中，圍術(shù)期運(yùn)用血栓彈力圖指導(dǎo)輸血能有效減少異體輸血量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 凝血狀態(tài)的監(jiān)測

骨折、脊柱手術(shù)等患者，需要在手術(shù)之后長期臥床休養(yǎng)，因此也容易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，而患者家屬或醫(yī)生需要對患者的凝血狀態(tài)進(jìn)行有效監(jiān)測，避免形成靜脈血栓和腦血栓等并發(fā)癥。臨床中，可以利用血栓彈力圖對患者進(jìn)行凝血檢測，血栓彈力圖能有效的反應(yīng)患者的凝血狀態(tài)，對血栓的發(fā)生能起到預(yù)測作用，從而根據(jù)檢測結(jié)果給患者進(jìn)行針對性治療。在檢測結(jié)果中，如果MA值增加，患者發(fā)生血栓的概率增加，這時(shí)可以采用血小板治療預(yù)防栓塞，降低血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[17-19]。利用血栓彈力圖對患者的凝血狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，并能根據(jù)患者的身體情況，制定出適合患者的抗血小板治療方案，不僅能有效避免出血，還能達(dá)到預(yù)期的治療效果。血栓彈力圖還能檢測到凝血因子的微小變化，在遺傳性出血性疾病的檢測篩查中，可以利用血栓彈力圖進(jìn)行監(jiān)測和用藥指導(dǎo)，以提高干預(yù)治療的效果。

2.7 監(jiān)測肝素和魚精蛋白用量

在臨床中，每一位患者的身體素質(zhì)各有差異，在使用肝素抗凝的過程中，通過增強(qiáng)AT的活性來發(fā)揮抗凝效應(yīng)。在使用肝素時(shí)，要注意劑量的使用，肝素劑量過大，可能導(dǎo)致凝血功能障礙，在手術(shù)中可能出現(xiàn)出血量增加的風(fēng)險(xiǎn)。如果劑量不足，則無法疏通血管，仍然存在血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，甚至還可能引起高凝狀態(tài)的并發(fā)癥。臨床上很少有學(xué)者檢測低分子肝素是否過量，但據(jù)文獻(xiàn)查詢[20]，應(yīng)用常規(guī)劑量的低分子肝素，10%～13%的患者劑量不足，而5%～11%的患者用藥過量。而血栓彈力圖可以通過檢測患者的凝血狀態(tài)，反映出肝素劑量和出血風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系，體現(xiàn)肝素在手術(shù)中對凝血因子和血小板的抑制作用。肝素抗凝常運(yùn)用于心臟手術(shù)中，雖然ATC可以監(jiān)測肝素的用量，但在手術(shù)中，由于患者出血導(dǎo)致凝血因子減少，同時(shí)血液又被稀釋，ATC難以和肝素用量建立起有效聯(lián)系[21]。心臟外科手術(shù)中，血液在體外循環(huán)時(shí)，如果存在肝素使用劑量過大，需要一定量的魚精蛋白來中和患者血液中的肝素劑量，以降低因注射肝素過量引起出血的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率，而血栓彈力圖可以用來檢測魚精蛋白和肝素是否充分中和。

2.8 評價(jià)抗凝效果

達(dá)比加群是新一代非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥物，用于預(yù)防非瓣膜性心房顫動患者的卒中和全身性栓塞。在創(chuàng)傷和出血患者中需要監(jiān)測達(dá)比加群水平，但是以血漿的凝血實(shí)驗(yàn)來看，還沒能體現(xiàn)出其抗凝的效果。而血栓彈力圖的對比參數(shù)R值，能有效的反映達(dá)比加群的抗凝效果。臨床試驗(yàn)表明[22]，血栓彈力圖可以在20min內(nèi)檢測出結(jié)果，這對于緊急情況下的達(dá)比加群用藥治療患者能起到快速的血液檢測作用。血栓彈力圖還能用來調(diào)整抗血小板治療方案，檢測中出現(xiàn)耐藥或者缺血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，血栓彈力圖能有效、快速進(jìn)行反映，有助于對患者進(jìn)行針對性治療。Nischal 等[23]研究過40例支架內(nèi)血栓的患者，均利用血栓彈力圖的檢測結(jié)果來調(diào)整治療藥物的劑量，研究結(jié)果顯示所有患者未發(fā)生新的支架內(nèi)血栓，治療效果良好。由此可見，血栓彈力圖是研究新型口服抗凝藥是否具有價(jià)值的有效工具。

3 血栓彈力圖的局限性

目前，血栓彈力圖在凝血功能的監(jiān)測過程中仍存在許多局限性[24-25]，其中包括：（1）血栓彈力圖在血小板抑制作用的預(yù)測中，其機(jī)制在于調(diào)整不同血小板的激動劑來達(dá)到理想的效果。若患者在抗血小板治療中服用阿司匹林類的藥物，則在常規(guī)的血栓彈力圖中難以反映出患者體內(nèi)血小板的真實(shí)情況，在凝血狀態(tài)方面的監(jiān)測中，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性有待考究。（2）血栓彈力圖本身具有血流模擬的功效，若患者的血管壁因在其他因素的影響下出現(xiàn)損傷，血栓彈力圖就難以檢測血管中血小板的黏附程度，以及血管細(xì)胞之間的相互作用，降低了凝血功能判斷的有效性。（3）血栓彈力圖需要在特定的檢測環(huán)境中進(jìn)行，一般是以37℃左右為宜，若是在低溫環(huán)境中，則難以很好地進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測。（4）血栓彈力圖在應(yīng)用過程中，參考范圍的來源主要是國外學(xué)者的研究，我國臨床尚未統(tǒng)一血栓彈力圖的臨床使用標(biāo)準(zhǔn)，因此血栓彈力圖的參考值對我國臨床的指導(dǎo)或監(jiān)測具有一定局限性。

4 結(jié)語

血栓彈力圖在凝血過程的機(jī)制分析中，可以清楚了解細(xì)胞及血漿成分之間相互作用的影響效果，在檢測血塊形成、纖維蛋白溶解方面起到了積極作用，同時(shí)也能及時(shí)監(jiān)測機(jī)體的凝血動態(tài)過程。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，新一代的血栓彈力圖（TEG-6s）已經(jīng)面世，在臨床的應(yīng)用中具有檢測速度快、操作便捷、資源消耗小的優(yōu)點(diǎn)，改善了以往血栓彈力圖的局限性。但是，目前血栓彈力圖的大部分研究都缺乏了權(quán)威的研究數(shù)據(jù)做支持，導(dǎo)致這一檢測方法在實(shí)際應(yīng)用的過程中缺乏質(zhì)量保障。因此，在臨床試驗(yàn)上仍需臨床加強(qiáng)針對性的前瞻性研究，進(jìn)一步探討血栓彈力圖的成本效益，明確血栓彈力圖的臨床應(yīng)用價(jià)值。