CAR-T 免疫療法在血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人中的應(yīng)用進(jìn)展

孟 瑞，徐 麗，萬 瀅

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北430000）

嵌合抗原受體修飾的T 細(xì)胞(chimeric antigen receptor T cell，CAR-T)是近年來癌癥免疫治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。隨著研究者的不懈努力，CAR-T 技術(shù)研究不斷深入，并已在多種血液腫瘤的臨床試驗(yàn)中取得了重大突破。目前臨床上使用的CAR-T 技術(shù)一般為第3 代或第4 代技術(shù)，從來源看，其可分為鼠源和人源；從適用性看，其主要用于治療復(fù)發(fā)、難治的血液腫瘤，如B 淋巴細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、霍奇金淋巴瘤等，也有部分研究者將其應(yīng)用于髓系白血病和實(shí)體瘤[1-4]。根據(jù)不同的疾病特點(diǎn)，CAR-T 技術(shù)針對(duì)的靶點(diǎn)有所不同，臨床研究中的主流靶點(diǎn)包括CD19、CD20、CD22、CDBCMA 等[5]，實(shí)施方案主要是單靶點(diǎn)、序貫療法與移植相結(jié)合等，其原理主要是通過基因轉(zhuǎn)導(dǎo)的方法轉(zhuǎn)染病人的T 細(xì)胞，使其表達(dá)嵌合抗原受體(CAR)，病人T 細(xì)胞被“重編碼”后，生成大量具有腫瘤特異性的CAR-T 細(xì)胞，回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)后可精準(zhǔn)地殺滅腫瘤細(xì)胞，且殺瘤范圍廣，效果持久。同時(shí)，這一新興技術(shù)的推廣也帶來了諸如細(xì)胞因子釋放綜合征(CRS）、細(xì)胞因子相關(guān)性腦?。–RES）以及腫瘤細(xì)胞溶解綜合征（TLS）等不良反應(yīng)[6-8]，嚴(yán)重危害病人生命安全。本研究從CAR-T 細(xì)胞的采集、預(yù)處理、細(xì)胞回輸注意事項(xiàng)、治療并發(fā)癥等方面對(duì)CAR-T 細(xì)胞免疫療法在血液系統(tǒng)惡性腫瘤中的護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為護(hù)理人員圍繞這一新興技術(shù)制定科學(xué)的臨床護(hù)理方案提供參考。

1 CAR-T 細(xì)胞采集

1.1 采集方法 病人經(jīng)一系列評(píng)估確定符合臨床試驗(yàn)入組條件后，可按治療計(jì)劃進(jìn)行T 細(xì)胞采集。采集方法：①血細(xì)胞分離機(jī)采集。通過調(diào)節(jié)白細(xì)胞總數(shù)、每循環(huán)血量、白膜泵出量、白膜收集量、循環(huán)次數(shù)、全血流速等參數(shù)收集T 細(xì)胞。此方法可保證單個(gè)核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量，適用于白細(xì)胞水平較低的病人（血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1×109/L）或外周血中存在幼稚細(xì)胞的病人。②外周血細(xì)胞采集。此方法適用于白細(xì)胞水平較高（血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1×109/L）且外周血涂片中沒有幼稚細(xì)胞的病人[9-10]。

1.2 護(hù)理配合

1.2.1 血細(xì)胞的分離護(hù)理 ①建立有效的靜脈通路[9]，血管通路選擇原則為粗、長、直?？蛇x擇一側(cè)肘正中靜脈或橈動(dòng)脈作為出路，另一側(cè)留置18 G 靜脈針作為回路，以保證采集過程中的血液流速。②觀察和預(yù)防低血容量性休克發(fā)生。采集過程中給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，避免病人空腹采集。病人如出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、血流緩慢、心率加快、血壓下降等低血容量癥狀應(yīng)停止采集，并通過靜脈注射高濃度葡萄糖或飲用糖溫水等補(bǔ)充血容量。③觀察和預(yù)防低鈣血癥[10]，注意病人有無口麻、手足抽搐的情況，可適量補(bǔ)充鈣劑以防止抗凝劑中的枸櫞酸鈉鹽與血液中的鈣離子螯合導(dǎo)致的低鈣血癥。④觀察與抗凝劑、血制品、代血漿有關(guān)的過敏癥狀。⑤及時(shí)處理機(jī)器報(bào)警并做好病人的心理護(hù)理，消除病人緊張情緒。

1.2.2 外周血細(xì)胞的采集護(hù)理 選擇血管較粗、彈性較好、充盈度較好的外周靜脈進(jìn)行穿刺采集或留置18 G靜脈針采集外周血細(xì)胞，不同CAR-T 制備公司要求的采集量不同，一般為80～200 mL[10-11]。采集完畢，指導(dǎo)病人多飲水或含糖飲料，及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防直立性低血壓，合理按壓穿刺部位以預(yù)防局部血腫等。采集好的血細(xì)胞應(yīng)及時(shí)交予CAR-T 制備公司冷鏈轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行體外分離、純化及修飾處理。

2 CAR-T 細(xì)胞預(yù)處理

為更好地清除病人體內(nèi)殘存的腫瘤細(xì)胞，降低CAR-T 治療前病人體內(nèi)的腫瘤負(fù)荷，病人常需接受大劑量化療，即預(yù)處理。預(yù)處理期間需要關(guān)注的問題主要包括環(huán)境要求、通道的選擇、藥物護(hù)理3 方面。

2.1 環(huán)境要求 ①盡量選擇百級(jí)層流病房[11]或?qū)恿鞔?，從而為病人提供保護(hù)性隔離環(huán)境，預(yù)防感染。黃曉鳳等[12]認(rèn)為，在CAR-T 細(xì)胞的預(yù)處理環(huán)境中，灰塵粒子最大值不應(yīng)超過每升3.5 個(gè)，浮游菌最大值不應(yīng)超過每立方米5 個(gè)；環(huán)境應(yīng)定期監(jiān)測，保證空氣菌落總數(shù)、物體表面菌落總數(shù)及醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)均≤10 cfu/m3。②環(huán)境溫度可設(shè)置為24～26 ℃,濕度40%～60%,以病人感覺舒適為宜。③為病人提供清潔、無菌飲食,口服腸道不吸收抗生素等。④每日消毒1 次或2 次床單元和周圍環(huán)境及物品，可選擇醫(yī)療消毒濕巾或0.05%含氯消毒液擦拭。⑤醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)無菌操作和隔離技術(shù)等，避免交叉感染。⑥限制陪護(hù)和探視，減少環(huán)境污染，保障病人環(huán)境安全。

2.2 通道的選擇 建議預(yù)處理前為病人行中心靜脈置管，如經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、輸液港等。研究顯示：CAR-T 細(xì)胞回輸后病人常會(huì)伴發(fā)各類嚴(yán)重并發(fā)癥，需要強(qiáng)有力的靜脈支持治療，快速、有效的靜脈通路對(duì)病人的生命安全至關(guān)重要[13]。另外，選擇留置針作為預(yù)處理通路時(shí)，容易發(fā)生化療藥物外滲，造成局部靜脈炎、組織缺血、水腫、壞死等，不僅增加病人痛苦，而且增加感染風(fēng)險(xiǎn)。而選擇中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)處理可以有效避免和減少此類情況的發(fā)生，保證化療藥物的足量輸注。

2.3 藥物護(hù)理 有研究者采用FC 方案（氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺）對(duì)CAR-T 細(xì)胞進(jìn)行預(yù)處理[10,13-14],方案實(shí)施過程中需注意做好胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、脫發(fā)、骨髓抑制等常見化療不良反應(yīng)的護(hù)理，同時(shí)，還應(yīng)特別注意：①使用環(huán)磷酰胺時(shí)應(yīng)將其與美司鈉以1∶1 比例聯(lián)合使用，靜脈輸注時(shí)美司鈉可另建靜脈通道與環(huán)磷酰胺同步輸注，也可于環(huán)磷酰胺輸注完畢后0 h、4 h、8 h、12 h 分次輸注。治療期間囑病人多飲水（每日2 000 mL 以上)、遵醫(yī)囑水化堿化尿液，保證足夠的腎小球?yàn)V過，防止環(huán)磷酰胺代謝產(chǎn)生的丙烯醛在體內(nèi)聚集刺激膀胱上皮發(fā)生出血性膀胱炎[15]。②使用氟達(dá)拉濱后輸注紅細(xì)胞和血小板時(shí)應(yīng)使用輻照血[14]，緊急輸血時(shí)可選擇與輸血成分相對(duì)應(yīng)的過濾器輸注以達(dá)到類似輻照的效果。其原理主要是氟達(dá)拉濱常導(dǎo)致病人免疫缺陷，使用輻照血或?yàn)V過的血液可防止含有免疫能力的異體淋巴細(xì)胞（主要是T 細(xì)胞）進(jìn)入病人體內(nèi)，避免其不斷遷移和增殖后攻擊、破壞宿主體內(nèi)的細(xì)胞或組織，引起一系列免疫反應(yīng)，即發(fā)生與輸血相關(guān)的移植物抗宿主病(transfusion associated graft versus host disease，TA-GVHD）[16]，該并發(fā)癥發(fā)生率低，但死亡率較高，為90%以上。

3 CAR-T 細(xì)胞回輸

CAR-T 細(xì)胞制備成功，病人行預(yù)處理后即可進(jìn)行細(xì)胞回輸。①復(fù)溫：合格的CAR-T 細(xì)胞呈無色透明狀，無或有少量白色絮狀物。目前投入臨床的CAR-T細(xì)胞分為固態(tài)型和液態(tài)型2 種，固態(tài)型制備完成須在-80 ℃的環(huán)境中保存，呈現(xiàn)固態(tài)，由液氮罐轉(zhuǎn)運(yùn)，回輸前需在36～40 ℃水浴箱中復(fù)溫至液態(tài)[13]；液態(tài)型一般由冷鏈轉(zhuǎn)運(yùn)箱轉(zhuǎn)運(yùn)，取出后常溫放置10～15 min 即可回輸[14]。無論是固態(tài)型還是液態(tài)型，其復(fù)溫過程中護(hù)士均應(yīng)做好時(shí)間安排，復(fù)溫完成即刻回輸，以保證細(xì)胞活性。同時(shí)，復(fù)溫過程中應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，避免劇烈搖晃導(dǎo)致細(xì)胞破壞。②選擇回輸裝置：目前CAR-T 細(xì)胞回輸裝置主要為輸血器和無過濾裝置的輸液器[11,17],二者主要區(qū)別是過濾孔徑不同，但其材料是否對(duì)CAR-T 治療效果存在影響尚不明確。③使用抗過敏藥物：時(shí)間為CAR-T 細(xì)胞回輸前15～30 min，藥物使用方案為萘普生膠囊0.125 g 口服、異丙嗪25 mg 肌內(nèi)注射或葡萄糖酸鈣10 mL 靜脈輸注等單獨(dú)或2 種藥物聯(lián)合使用，忌用糖皮質(zhì)激素，以免造成CAR-T 細(xì)胞擴(kuò)增[18]。④回輸：回輸過程中應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病人生命體征及有無變態(tài)反應(yīng)等，應(yīng)重視病人主訴，有癥狀及時(shí)處理?；剌斍昂髴?yīng)給予生理鹽水沖管，細(xì)胞原液回輸結(jié)束后應(yīng)至少?zèng)_洗儲(chǔ)存袋2 次以上以保證足夠數(shù)量的CAR-T 細(xì)胞回輸進(jìn)病人體內(nèi)；也可將細(xì)胞液加入生理鹽水中靜脈滴注,滴注完畢后予以生理鹽水沖管[19]。⑤采集血標(biāo)本：護(hù)士根據(jù)治療需要，遵醫(yī)囑抽取慢病毒拷貝標(biāo)本，采血時(shí)機(jī)為CAR-T 細(xì)胞回輸前及回輸后15 min，以便于追蹤C(jī)AR-T 細(xì)胞在血液中的彌散情況。

4 CAR-T 細(xì)胞回輸后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

4.1 CRS 的護(hù)理 CRS 是CART 細(xì)胞免疫治療最突出的毒性反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可致命。它是超生理狀態(tài)的高水平免疫激活導(dǎo)致的非抗原特異性毒性，常伴有各種炎性細(xì)胞因子上升，如白介素-2、白介素-6、白介素-8、白介素-10、干擾素α、干擾素γ 等，臨床上常表現(xiàn)為發(fā)熱、不穩(wěn)定的低血壓、低氧血癥、肌痛、惡心等癥狀，整體表現(xiàn)可從類流感樣癥狀的輕度反應(yīng)到呼吸窘迫、多器官功能失調(diào)甚至衰竭，嚴(yán)重者可危及生命[20]。

4.1.1 發(fā)熱的護(hù)理 發(fā)熱是CRS 最常見癥狀[17]，病人主要表現(xiàn)為稽留熱型，持續(xù)數(shù)天。臨床上對(duì)一般性發(fā)熱主要采取物理降溫和藥物降溫。①物理降溫：可利用在大動(dòng)脈處冰敷、貼冰貼、溫水擦浴等方式降溫。血液腫瘤病人存在血小板低、凝血障礙等問題，故禁止乙醇擦浴。超高熱或高熱持續(xù)不退時(shí)可使用冰毯降溫，但應(yīng)注意觀察病人耐受程度，防止體溫過低、腹瀉等。②藥物降溫：主要使用非甾體類藥物，如洛索洛芬鈉片30 mg、布洛芬混懸液5～10 mL、芬必得0.3 g 等口服或雙氯芬酸鈉6.25～12.50 mg 納肛，如無禁忌證，2 種方式可交替使用。慎用糖皮質(zhì)激素。藥物降溫前后應(yīng)注意觀察病人血壓變化，尤其是病人大量出汗時(shí)需提高警惕，防止低血壓休克發(fā)生[21]，同時(shí)應(yīng)注意保持病人身體清潔、干燥，及時(shí)更換床單和衣物。當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的CRS 癥狀時(shí)，可酌情選擇白介素-6 受體阻滯劑妥珠單抗(tocilizumab)靜脈注射[22]，具體方法為在無菌技術(shù)原則下用生理鹽水100 mL 稀釋后靜脈輸注，其間注意避免產(chǎn)生泡沫，靜脈輸注時(shí)間1 h 以上。妥珠單抗可有效逆轉(zhuǎn)CRS 發(fā)生，部分情況下，病人存在妥珠單抗無法控制的持續(xù)2 級(jí)CRS，此時(shí)可考慮給予皮質(zhì)醇類藥物[23]。

4.1.2 低血壓的護(hù)理 CRS 病人可出現(xiàn)不同程度的低血壓[12-13,21],其護(hù)理包括：①給予持續(xù)心電監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)病人心率增快、血壓下降，立即通知醫(yī)生進(jìn)行處置。②病人絕對(duì)臥床，取休克體位，注意意識(shí)變化及尿量，同時(shí)做好肢體保暖工作。③遵醫(yī)囑在綜合考慮病人心功能情況下，使用葡萄糖鹽水、平衡鹽、羥乙基淀粉等快速靜脈輸注以擴(kuò)充血容量，使用羥乙基淀粉時(shí)注意初始10～20 mL 應(yīng)緩慢滴注，觀察無變態(tài)反應(yīng)后方可快速輸注。④以上措施仍不能有效糾正低血壓或血壓仍持續(xù)下降時(shí)，可遵醫(yī)囑使用血管活性類藥物[13]，如多巴胺靜脈注射或靜脈持續(xù)泵入，其間密切觀察血壓變化，待血壓穩(wěn)定后，根據(jù)病人情況逐漸減量、停藥。⑤使用血管活性藥物時(shí)應(yīng)囑病人盡量臥床休息，如確需下床，應(yīng)強(qiáng)調(diào)3 個(gè)“30 s”，即臥位向坐位過渡時(shí)停30 s，在床邊雙腿下垂坐30 s，站立時(shí)扶固定物站30 s[14]，下床后應(yīng)有專人扶持，并做好預(yù)防跌倒工作。

4.1.3 低氧血癥的護(hù)理 低氧血癥是CRS 常見癥狀之一[19,24]。病人主訴胸悶或血氧飽和度(SpO2)＜95%時(shí)，需根據(jù)缺氧程度，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，其間注意持續(xù)監(jiān)測血氧變化，保持呼吸道通暢，遵循氧療原則由低濃度到高濃度逐漸過渡，必要時(shí)給予面罩吸氧或雙通道給氧；吸氧后低氧血癥仍得不到糾正的病人或動(dòng)脈血?dú)夥治龃_定有呼吸衰竭的病人，應(yīng)給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，調(diào)節(jié)合適的呼吸參數(shù)指導(dǎo)病人配合；當(dāng)缺氧癥狀威脅到氣道安全時(shí)應(yīng)給予病人氣管插管、氣管切開[24]或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等。使用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)注意：①抬高病人床頭30～45°，口腔護(hù)理每日1 次或2次，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生，同時(shí)保障口腔黏膜完整性，防止繼發(fā)感染；②觀察受壓部位皮膚，選擇水膠體敷料“人”字形粘貼，預(yù)防面部壓力性潰瘍；③觀察氧療效果，指導(dǎo)病人配合呼吸機(jī)工作，提高依從性；④及時(shí)處理機(jī)器報(bào)警，加強(qiáng)病人心理護(hù)理；⑤實(shí)時(shí)評(píng)估病人肺部功能改善情況，協(xié)助病人脫機(jī)并逐步停止氧療。

4.1.4 疼痛的護(hù)理 部分CRS 病人回輸CAR-T 細(xì)胞后會(huì)出現(xiàn)不同部位、不同程度的疼痛?？筛鶕?jù)Wong-Baker 面部表情疼痛量表進(jìn)行評(píng)估[25]：輕度疼痛（≤3分）時(shí)，每日評(píng)估1 次；中度疼痛（4～6 分）時(shí)，每班評(píng)估1 次，疼痛時(shí)隨時(shí)評(píng)估，可給予非甾體類藥物止痛，并觀察療效及時(shí)復(fù)評(píng)，一般0.5～1.0 h 癥狀即可緩解；重度疼痛（≥6 分）時(shí)可遵醫(yī)囑給予布桂嗪、哌替啶、加羅寧、芬太尼、嗎啡等藥物止痛，使用毒麻藥品時(shí)注意觀察藥物依賴性和成癮性，停藥時(shí)注意逐漸減量，防止突然停藥導(dǎo)致戒斷癥狀。

4.1.5 其他癥狀的護(hù)理 如出現(xiàn)惡心、竇性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等，應(yīng)給予對(duì)癥護(hù)理支持。

4.2 CRES 的護(hù)理 CRES 是與CRS 相關(guān)的一系列可逆性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，目前認(rèn)為與腦脊液中的CAR-T細(xì)胞有關(guān)，臨床表現(xiàn)為意識(shí)減弱、頭痛、躁狂、幻覺、嗜睡、癲癇發(fā)作等[26]，且根據(jù)癥狀程度，可分為4 個(gè)等級(jí)[27]，護(hù)理措施主要包括：①抬高床頭30°,避免病人誤吸并增加腦靜脈回流[18]；②床邊備好開口器及牙墊，必要時(shí)開放氣道、防止舌咬傷；③遵醫(yī)囑給予冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥，其間注意觀察病人體溫、意識(shí)、瞳孔，做好頭部降溫以保護(hù)腦細(xì)胞；④做好各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如預(yù)防跌倒、預(yù)防管道滑脫等，必要時(shí)對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性約束；⑤根據(jù)癥狀分級(jí)酌情遵醫(yī)囑使用白介素-6 拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、利尿劑等[18]，嚴(yán)重時(shí)可行床邊血漿置換術(shù)[12]。

4.3 TLS 的護(hù)理 TLS 是由各種原因造成病人腫瘤細(xì)胞大量破壞，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)快速釋放入血，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，引發(fā)高鉀血癥、高磷血癥、高尿酸血癥和低鈣血癥等突出癥狀，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性腎衰竭的綜合征[28-29]。對(duì)TLS 病人實(shí)施護(hù)理時(shí)要密切觀察心率、心律變化，追蹤各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)以及肺部、神經(jīng)系統(tǒng)征象、病人體質(zhì)指數(shù)、腹圍、出入量等，必要時(shí)給予連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）治療。

CAR-T 治療的并發(fā)癥可根據(jù)細(xì)胞因子水平不同、病人生命體征存在差異以及臨床表現(xiàn)不同分為不同等級(jí)。各病癥常相伴發(fā)生且易合并其他癥狀，如嚴(yán)重的凝血功能障礙、心動(dòng)過速或過緩、毛細(xì)血管滲漏綜合征等。臨床上應(yīng)注意結(jié)合病人情況仔細(xì)觀察、綜合護(hù)理。研究表明：持續(xù)血液濾過及血漿置換等支持治療可有效緩解此類并發(fā)癥[29]，護(hù)理過程中除做好常規(guī)的護(hù)理和觀察以外，還應(yīng)配合輸血科、血液透析中心、檢驗(yàn)科等部門做好多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作。

5 心理護(hù)理

CAR-T 治療病人通常是復(fù)發(fā)、難治的血液腫瘤病人，其對(duì)CAR-T 治療抱有希望又對(duì)效果不確定，加之各種并發(fā)癥影響，病人及家屬普遍存在較為嚴(yán)重的焦慮、抑郁癥狀。護(hù)理人員應(yīng)重視病人及家屬的心理建設(shè)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。可由團(tuán)體心理輔導(dǎo)小組、心理咨詢師加以干預(yù)，采用焦慮量表進(jìn)行心理評(píng)估[30]，以心課堂、工作坊、音樂治療等形式開展針對(duì)性活動(dòng),并針對(duì)病人需求隨時(shí)進(jìn)行個(gè)性化訪談[10]，亦可加強(qiáng)同伴教育給予正性激勵(lì)。

6 小結(jié)

CAR-T 治療作為目前發(fā)展迅速的生物療法，為血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人帶來了生命曙光。但隨之而來的復(fù)雜的護(hù)理問題也給護(hù)理工作提出了更多挑戰(zhàn)。護(hù)理人員應(yīng)在工作中不斷總結(jié)，尋找更新、更科學(xué)、更有效的工作方法，如制定整體護(hù)理計(jì)劃[31]、創(chuàng)新臨床護(hù)理路徑、做好個(gè)案護(hù)理等，由點(diǎn)及面、不斷思考，探索新的護(hù)理管理模式，從而為CAR-T 病人提供更周密、更安全、更人性化的護(hù)理。