術(shù)前口服碳水化合物的研究進(jìn)展

王 順 林菁艷,2▲

1.川北醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系，四川南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川南充 637000

術(shù)前禁食禁飲主要是為了降低麻醉過程中可能出現(xiàn)的反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，我們發(fā)現(xiàn)這種傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備措施會(huì)造成患者圍術(shù)期不適（饑餓、口渴、緊張和焦慮等），增強(qiáng)術(shù)后胰島素抵抗水平，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并降低麻醉與手術(shù)安全性，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1-3]。自KEHLET[4]于1997 年提出“加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）”的理論以來，諸多臨床證據(jù)表明術(shù)前口服碳水化合物（preoperative oral carbohydrate， POC）具有良好的安全性，并且可改善患者預(yù)后。但是，少有研究對(duì)不同的碳水化合物配方、不同飲用劑量和飲用方式進(jìn)行探究，這些方面顯然對(duì)其臨床作用有著重要的影響。本文旨在總結(jié)POC 的發(fā)展、臨床意義及臨床應(yīng)用方法，為POC 安全且有效的臨床應(yīng)用提供參考。

1 POC的發(fā)展

全身麻醉會(huì)抑制嘔吐、咳嗽和吞咽反射，當(dāng)這些保護(hù)性反射被抑制時(shí)，可能會(huì)引起胃內(nèi)容物反流及誤吸，從而造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。以前，外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師普遍認(rèn)為術(shù)前必須進(jìn)行6 ～8h 的禁食禁飲，但是卻沒有令人信服的證據(jù)來證明此禁食禁飲的時(shí)間是合理的[5]。20 世紀(jì)80 年代，Miller 等[6]發(fā)現(xiàn)手術(shù)前＜4h 的輕食早餐與隔夜禁食相比，胃容量和pH 值并無顯著差異。一篇較早的文獻(xiàn)分析了20 世紀(jì)80 年代至90 年代初在不同國家進(jìn)行的POC 研究，雖然當(dāng)時(shí)在此方面的研究仍然處于摸索階段，對(duì)POC 的飲用劑量與飲用方式均未統(tǒng)一，但其結(jié)果仍然顯示出術(shù)前2h 口服清液是安全的[7]。目前所提倡的禁飲時(shí)間延后至術(shù)前2h，可口服的清飲料包括了清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡（不含奶）[8]。

2 POC的臨床作用

2.1 提高圍術(shù)期舒適度

圍術(shù)期不適會(huì)導(dǎo)致較為嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者的手術(shù)及預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前焦慮的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差，慢性疼痛、惡心、嘔吐發(fā)生率高，住院時(shí)間長[9-10]。?akar 等[11]的研究結(jié)果顯示，POC 可以通過減少甲狀腺切除術(shù)患者術(shù)前不適（如饑餓、口渴、疲勞和頭痛等）來提高患者舒適度。Hausel 等[12]的研究也證實(shí)了POC 能減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)及擇期結(jié)腸手術(shù)患者的術(shù)前不適。POC避免了長時(shí)間禁食禁飲對(duì)患者造成的饑餓、口渴、焦慮等不適，也將術(shù)前靜脈補(bǔ)液方式轉(zhuǎn)變成為口服補(bǔ)液，優(yōu)化了患者的醫(yī)療體驗(yàn)，符合ERAS 和舒適化醫(yī)療理念。

2.2 改善胰島素抵抗及穩(wěn)定血糖

POC 通過結(jié)束長時(shí)間禁食禁飲的饑餓代謝狀態(tài)，促使內(nèi)源性胰島素的釋放。擇期手術(shù)前可通過POC（術(shù)前2 ～3h，200 ～400mL）或者靜脈輸注大劑量葡萄糖（≥5mg/（kg·min）來降低術(shù)后胰島素抵抗[13-17]。Gianotti 等[1]的研究表明，POC 能使患者術(shù)后血糖趨于平穩(wěn)，降低術(shù)后高血糖的發(fā)生率。文獻(xiàn)顯示，術(shù)后高血糖會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者的康復(fù)[3]。因此，POC 能通過改善術(shù)后胰島素抵抗來降低術(shù)后高血糖的發(fā)生率和術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 維持術(shù)中體溫

麻醉和手術(shù)會(huì)造成人體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的紊亂，從而導(dǎo)致患者術(shù)中和術(shù)后低體溫，故臨床上常采用加溫輸液、輸血、變溫毯以及空氣加熱器等方式來維持患者體溫。研究顯示，增強(qiáng)自身代謝形成的能量和熱量可以提高體溫[18]，術(shù)前或術(shù)中給予氨基酸溶液或果糖溶液能夠通過增強(qiáng)患者代謝來升高體溫從而防止低體溫的出現(xiàn)[19]。Yatabe 等[20]的研究顯示，POC 組大鼠在全麻期間肛溫較對(duì)照組降低更少，反映出POC 對(duì)預(yù)防人體術(shù)中低體溫可能也會(huì)有積極影響。王金鵬等[21]的研究也顯示出POC 能提高患者體表溫度，降低術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

2.4 減少術(shù)后惡心、嘔吐

惡心、嘔吐是麻醉手術(shù)后常見的并發(fā)癥，會(huì)造成嚴(yán)重的術(shù)后不適，影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。研究顯示POC 能降低患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，但其具體機(jī)制尚不清楚[22-23]，可能與其能緩解患者圍術(shù)期的饑餓、口渴，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，避免長時(shí)間禁食禁飲對(duì)胃腸功能產(chǎn)生的不利影響有關(guān)。

2.5 縮短住院時(shí)間

住院時(shí)間是評(píng)價(jià)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)，F(xiàn)eguri 等[24]的研究指出POC 可以縮短結(jié)直腸癌術(shù)后患者的住院時(shí)間，Noblett 等[25]關(guān)于冠脈搭橋手術(shù)的研究也得出了與Feguri 等相同的結(jié)論，但是支持上述結(jié)論的研究多是住院時(shí)間長、術(shù)后恢復(fù)較慢或者胃腸道功能影響大的手術(shù)。對(duì)于短小手術(shù)來說，縮短術(shù)后住院時(shí)間來說是相對(duì)困難的，患者住院時(shí)間本身就較短，POC 的作用可能就會(huì)受到一定限制[26]。

3 POC的臨床多樣性

術(shù)前口服的碳水化合物飲料種類眾多，目前并未有一個(gè)統(tǒng)一的配方。其中由紐迪希亞生產(chǎn)的商業(yè)產(chǎn)品（Nutricia preop），在歐美國家中應(yīng)用廣泛，其成分（每100 毫升）包括葡萄糖0.2g，果糖1.3g，麥芽糖0.7g，多聚糖10g，鈉50mg，鉀122mg，氯6mg，鈣6mg，磷1mg，鎂1mg，260 mOsm·kg-1·H2O-1，pH=4.9，215kJ（50kCal）。目前國內(nèi)產(chǎn)品“術(shù)能”也開始較多應(yīng)用于臨床，其成分除了碳水化合物外還加入了鈉、鋅、?；撬?、維生素B1、B6、B12。除此之外也有自制碳水化合物飲料用于臨床研究，如術(shù)前2h 口服5%葡萄糖溶液250mL[27]，5%葡萄糖及0.9%氯化鈉（簡(jiǎn)稱糖鹽水）300mL[28]，10%葡萄糖溶液500mL[29]。目前國內(nèi)外指南均推薦的是12.5%的碳水化合物飲品，飲用方式包括手術(shù)前夜飲用800mL，術(shù)前2 ～3h 再飲用≤400mL，或者僅術(shù)前2 ～3h 單次飲用≤400mL，兩種飲用方式均可以減輕患者術(shù)后胰島素抵抗水平，減少惡心、嘔吐發(fā)生率，縮短住院時(shí)間等，但少有研究對(duì)不同飲用方式進(jìn)行比較。Amer 等[26]進(jìn)行了一項(xiàng)包含43 項(xiàng)試驗(yàn)（約3110 人）的Meta 分析，其對(duì)兩個(gè)碳水化合物劑量組（低劑量為10 ～44g、高劑量為45g 或以上）與兩個(gè)對(duì)照組（禁食、水或安慰劑）進(jìn)行了處理分析，其主要觀察指標(biāo)包括住院時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，次要指標(biāo)包括胰島素抵抗、嘔吐、疲勞。其結(jié)果顯示，與禁食相比，術(shù)前口服低劑量和高劑量碳水化合物均可使術(shù)后住院時(shí)間減少；與水或安慰劑組相比，住院時(shí)間沒有明顯減少；未發(fā)現(xiàn)低劑量組與高劑量組之間存在明顯差異。

4 總結(jié)

綜上所述，POC 是一種低成本、簡(jiǎn)單易行、患者接受度高的術(shù)前準(zhǔn)備措施，能增加患者舒適度，縮短住院時(shí)間，減弱胰島素抵抗，減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，改善患者預(yù)后。隨著對(duì)ERAS 研究的深入，POC 逐漸被越來越多的臨床醫(yī)生了解并接受，但目前國內(nèi)并未對(duì)術(shù)前碳水化合物飲料制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也少有相關(guān)臨床試驗(yàn)來探究其不同配方、劑量、飲用方式等對(duì)術(shù)后臨床結(jié)局的影響。因此，需要進(jìn)一步探尋更加適合患者的術(shù)前碳水化合物飲料配方，更加合理的飲用劑量以及飲用方式，科學(xué)的指導(dǎo)臨床應(yīng)用。