魏子孝教授運用心腎不交理論治療內(nèi)科雜病經(jīng)驗

張顥齡 張廣德

魏子孝教授，全國第四批名老中醫(yī)藥專家，首都國醫(yī)名師，從事內(nèi)分泌、代謝疾病臨床、科研、教學(xué)工作50余載，擅長治療中醫(yī)雜病、婦科諸癥，在中醫(yī)藥領(lǐng)域造詣頗深?！靶哪I不交”理論是中醫(yī)藏象學(xué)說的重要組成部分之一，其說法最早載于南宋嚴用和《嚴氏濟生方·虛損論治》一書：“芡實圓，治思慮傷心，疲勞傷腎，心腎不交。”[1]經(jīng)后世醫(yī)家不斷發(fā)展補充，形成較為完善的理論體系，亦不局限于遺精等癥。心腎不交的含義較為復(fù)雜，如《王氏醫(yī)案繹注》所言“心腎不交，系囫圇吞棗之詞”[2]，魏師以為其含義有廣義和狹義之分：狹義的“心腎不交”是指心火不能下煦于腎，腎水不能上濟于心；而廣義的“心腎不交”是指心腎之間水火、陰陽、精神的動態(tài)平衡狀態(tài)被破壞，既包括腎水不足，不能上濟心火，心火獨亢于上的陰虛火旺；又包含心火不足，不能下煦腎水，腎水泛濫，上凌于心的心腎陽虛，以及腎不藏精、心不藏神的心腎氣虛、精虧神逸等病理變化。目前，臨床上對心腎不交的理解較為狹隘，實際心腎不交理論可廣泛應(yīng)用于多系統(tǒng)疾病，如失眠多夢、情志疾病、更年期綜合征、卵巢早衰、心律失常、早泄、遺精、耳聾耳鳴等，對臨床具有重要的指導(dǎo)意義，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將魏師對心腎不交理論的認識及臨床辨治經(jīng)驗加以論述及闡釋。

1 病機關(guān)鍵

1.1 水火不濟

心在上屬火，腎在下屬水，在上者宜降，在下者宜升，升已而降，降已而升，循環(huán)往復(fù)。水火升降的互滋互濟維持了心腎兩臟陰陽的動態(tài)平衡，如《中藏經(jīng)》所言：“水火通濟，上下相尋，人能循此，永不湮沉?！比缛羲鹣酀纳頎顟B(tài)失衡，或出現(xiàn)腎水不升，水不濟火的心火上炎，表現(xiàn)為口舌生瘡、心煩失眠，或出現(xiàn)心火不降，火不暖水的腎虛水泛，表現(xiàn)為腰膝酸冷、小便不利、水腫等癥。

1.2 精神失調(diào)

《理虛元鑒》云“心主血而藏神者也，腎主志而藏精者也”[3]，精能化神，是心神得以化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，心神清明，則能統(tǒng)御精氣，使其貯藏與施泄有度，二者相輔相成。若心腎失交，多表現(xiàn)為腎不藏精與心不藏神相互作用的精虧神逸之證，多由憂思煩擾太過，勞傷心神，或郁而化火，損傷心腎之陰所致，臨床可見失眠多夢、心神不寧、五心煩熱、夢遺等。

1.3 君火不明、相火失位

《素問·天元紀大論篇》云：“君火以明，相火以位?！毙木佑谛刂校逍袑倩?，君火為心之生理之火，相火是指相對于君火而言的肝腎生理之火，君火在上，溫煦鼓動一身之陽氣，如《血證論》云“心為火臟，燭照萬物”[4]，相火在下，為一身陽氣之根，即“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，君火與相火互滋互用，各安其位，則心腎上下通濟。若君火與相火的相互配合失常，則有君火不明或相火失位[5]，君火不明，諸陰上僭，表現(xiàn)為心陽虛與腎陽虛互為因果的心腎陽虛之證，臨床可見心悸怔忡、肢體浮腫、小便不利等癥；相火失位，肝腎虛火與心之實火上炎，表現(xiàn)為一派陰虛火旺之象，臨床多見眩暈、耳鳴、遺精、早泄等。

2 辨治原則

魏師指出臨床上遇到“腎病”或“心病”的心腎不交患者，抓住主癥，調(diào)整一臟為主，不必贅用藥味，以其“心腎相依”故也[6]。《傅青主男科·虛勞門》云“治腎正所以治心，治心即所以治腎也， 所謂心腎相依”[7]，“心腎相依”之理最早用治遺精[8]，然魏師認為不獨遺精，心腎不交所致諸證均可借鑒?！峨y經(jīng)·七十五難》提出了“瀉南方火，補北方水”[9]的治療方法，若從心論治，以“瀉”為主，或滋陰養(yǎng)血以息心火，心火得降而交通心腎，如天王補心丹；或清熱鎮(zhèn)心、心氣下行以交通心腎；或清心除煩、寧心安神以交通心腎，如梔子豉湯。若從腎論治，以“補”為主，或滋腎扶陰，上制心火而交通心腎，如黃連阿膠湯；或溫腎助陽、鼓動腎水上承而交通心腎，如朱雀丸；或溫腎利濕、分別清濁以交通心腎，如萆薢分清飲；故由此可見，無論“補”還是“瀉”，從腎論治或從心論治，均可達到交通心腎之目的。

3 臨證經(jīng)驗

3.1 調(diào)整陰陽，交通心腎

中醫(yī)學(xué)思維方法來源于中國古代哲學(xué)思想，魏師認為心腎不交理論深合陰陽學(xué)說中陰陽交感互藏之理?！吨芤住ぬ┴藻鑲鳌吩疲骸疤斓亟欢f物通也，上下交而其志同也。”[10]人是自然的產(chǎn)物，人體陰陽運動必然與天地陰陽二氣的變化相互呼應(yīng)，如《靈樞·邪客》曰：“人與天地相應(yīng)也?！毙臑榛鹋K而為陽，腎為水臟而為陰，心火下煦腎水而腎水不寒；腎水上濟心火而心火不亢，如此水火相濟，陰陽協(xié)調(diào)，故云“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”。同時，心火下行溫腎有賴于心陰的涼潤，腎水上行濟心有賴于腎陽的溫煦，上中有下，下中有上，陰中涵陽，陽中涵陰，如《吳醫(yī)匯講》所言：“水不升為病者，調(diào)腎之陽，陽氣足，水氣隨之而升；火不降為病者，滋心之陰，陰氣足，火氣隨之而降?！盵11]

魏師指出，治療上既要注重兩者之間整體陰陽的宏觀調(diào)整，又不可忽視心、腎兩臟各自內(nèi)部的陰陽盛衰。以局部調(diào)整為例，《景岳全書》記載的左歸丸、右歸丸開創(chuàng)了調(diào)整陰陽的又一法門，魏師以為“陽中求陰、陰中求陽”的治療思路巧妙的契合了心腎不交的病機特點，腎陰不足者于補陰藥中少佐肉桂、鹿角膠等以期陽中求陰，同理，心陽不足者于補陽藥中佐以少量酸棗仁、龍眼肉等補養(yǎng)心陰之品用以陰中求陽，如此，則使“陰陽相接，乃能成和”。另外，腎之陰陽兩虛所致心腎不交亦不少見，尤以女性更年期更為常見，魏師多以二仙湯加減變化。

3.2 調(diào)暢中焦，交通心腎

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中最早提出“上下交損，當(dāng)治其中”的治療方法[12]，用以治療脾胃虛弱所致心腎不交之“神傷精敗”，開創(chuàng)從中焦論治心腎不交的先河。君火居上，相火居下，脾胃居于中焦，為氣機升降的樞紐，是上下交損的動力所在，亦是后天之本、氣血生化之源，上可滋養(yǎng)心血，下可補益腎精。若脾胃虛弱，清陽不升，火不歸元，濁陰不降，擾亂心神，而成心腎不交，故此類病癥治療的關(guān)鍵在于補益脾胃，恰如《證治準繩》所云：“補腎不如補脾，以脾上交于心，下交于腎故也?！盵13]另外，《丹溪心法》也提到：“脾具坤靜之體，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，肝腎之陰升，而成天地交之泰。”[14]魏師認為中焦虛弱而致心腎不交者臨床中并不少見，原書方用參術(shù)膏米飲，魏師臨證時習(xí)用升降散加減，方中兩蟲類藥——僵蠶、蟬蛻，氣清味薄，清宣透達；姜黃氣辛味苦，行氣和血，暢達氣機，透邪于外；大黃行善下行，推陳致新，給邪氣以出路，四藥合用，升清降濁，破除中焦陰霾，以交通水火。

3.3 和肝養(yǎng)血，交通心腎

沈金鰲在《雜病源流犀燭·煩躁健忘源流》中提到：“肝虛腎虛脾虛，皆令人體重?zé)┰?，健忘，心腎不交病也?！盵15]肝五行屬木，為腎之子、心之母，心與腎的交感合和、水火通濟離不開肝發(fā)揮其正常的生理功能。魏師指出，現(xiàn)代醫(yī)家在心腎不交疾病的治療中常忽視肝的調(diào)理，而事實上，古代醫(yī)家在治療此類疾病時早已注意到調(diào)肝的重要性，如《醫(yī)碥·諸方門目·遺精》記載的用于治療心腎不交之遺精的交感湯一方：茯神四兩為君，香附一斤為臣，佐以少量甘草。茯神除健脾、寧心、安神外，葉天士在《本草經(jīng)解》中還提及茯神“味甘性緩可以益肝傷”[16]。更以大劑量香附為臣，香附有“氣病之總司”之稱，味辛微苦，入肝經(jīng)，調(diào)肝用，專入氣分，行氣解郁，全方未用水火之品，而能降水升火、交通心腎，皆因重在疏肝行氣、解郁寧心，而心腎自交。臨床上，更年期綜合征、焦慮抑郁狀態(tài)以及情志不舒后出現(xiàn)的遺精、性功能障礙等病癥，多因肝疏泄功能失常，一身氣機郁滯不通，而致上下交損受阻，魏師常以逍遙散為基礎(chǔ)方變化加減。同時，“肝體陰而用陽”，又需注意合用養(yǎng)肝柔肝之品。另外，少佐甘寒入腎之品，取滋水涵木之意，如此，肝體得養(yǎng)，肝用得復(fù)，肝氣條達，使心腎得以交通。

4 典型醫(yī)案

4.1 調(diào)暢中焦法治療不寐

患者，男，45歲，2016年8月18日初診。訴入睡困難，寐時多夢，醒后仍覺疲憊，性情急躁，形體肥胖，大便尚可，夜尿稍多，既往慢性前列腺炎。舌胖、邊有齒痕、淡紅苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：睡眠障礙；中醫(yī)診斷：不寐(心腎不交證)。中醫(yī)治療以滋腎清心、交通心腎、化濕降濁為法；方用二至丸合升降散加減，處方：女貞子15 g、旱蓮草12 g、生地黃15 g、知母12 g、黃連6 g、石菖蒲15 g、郁金12 g、遠志10 g、姜黃15 g、海藻30 g、僵蠶12 g、蟬蛻10 g、蒼術(shù)15 g，14劑，水煎服，日1劑，分兩次服用。服藥后自覺諸癥大好，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院自行抄方近1月。

9月29日二診，就診時睡眠好轉(zhuǎn)，仍有多夢，已不急躁，口中異味，偶有反酸。舌胖淡紅、苔薄膩淡黃，脈沉細。上方增女貞子至20 g、生地黃至20 g，加蘇葉10 g、合歡皮15 g，14劑，水煎服，日1劑，分兩次服用。

10月13日三診，口中異味及反酸消失，多夢癥狀緩解，尿頻尿急，舌脈同前。初診方基礎(chǔ)上加土茯苓30 g，14劑，水煎服，日1劑，分兩次服用。服后，諸癥緩解，精力尚可，睡眠改善。此后數(shù)診，停藥后若稍感睡眠質(zhì)量欠佳，求診至此，魏師均以上方略加調(diào)整，服藥數(shù)劑，均可緩解。

按 二至丸出自明代張時徹《攝生眾妙方》，藥簡力專，補而不滯，初診時患者一派腎陰虧損表現(xiàn)，且性情急躁，兼有虛火之象，結(jié)合患者素體痰濕壅盛，魏師采取滋補腎陰兼調(diào)理中焦之法以交通心腎。女貞子味甘苦，旱蓮草味甘酸，均性涼，入肝、腎經(jīng)，可滋益精血、擅除虛熱，為平補肝腎之良劑；生地、知母甘寒養(yǎng)陰，滋腎水以使上濟心火有源；黃連大苦大寒，直折心火上炎之勢，清心除煩、寧心安神；石菖蒲、遠志、蒼術(shù)燥濕化濁、開竅寧神；郁金為血中氣藥，行氣解郁，意在調(diào)肝。另外，患者雖舌苔不膩，但體形偏胖，濕濁壅滯，大黃瀉下攻積，蕩滌腸胃，其勢過猛，患者大便尚可，唯有濕濁之邪盤踞中焦，故合用升降散去大黃取其升清降濁之意。二診時，患者睡眠轉(zhuǎn)佳，但仍多夢，故增女貞子、生地為20 g，以增強益陰涼血之功，合歡皮入心、肝二經(jīng)，安神解郁，兼能活血。另外，患者口中異味，反酸，舌苔轉(zhuǎn)為黃膩，故增蘇葉10 g與黃連組成蘇連飲，專解中焦?jié)駸?。三診時，患者諸癥已消，又見尿頻尿急，考慮到患者慢性前列腺炎病史，結(jié)合舌脈，認為患者下焦?jié)駸崞?，故在初診方基礎(chǔ)上加用土茯苓30 g清熱利濕解毒。其后間斷服藥，不適癥狀均得到緩解。

4.2 和肝養(yǎng)血法治療經(jīng)斷前后諸證

患者，女，54歲，2016年8月4日初診。絕經(jīng)2年，訴轟熱，陣汗，納不多，入睡慢，眠不實，精力、體力不足，二便正常，右肩痛。舌稍紅、邊齒痕、苔白，脈細稍弦。西醫(yī)診斷：更年期綜合征；中醫(yī)診斷：經(jīng)斷前后諸證(肝郁血虛、心腎不交證)。中醫(yī)治療以解郁安神、益氣養(yǎng)血，佐以祛風(fēng)為法；方用當(dāng)歸補血湯合定志丸加減，處方：生黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、丹參20 g、白芍20 g、太子參20 g、柴胡12 g、郁金12 g、石菖蒲15 g、遠志10 g、合歡皮15 g、羌活12 g、葛根15 g、威靈仙15 g，14劑，水煎服，日1劑，分兩次服用。

8月18日二診，患者轟熱、汗出明顯改善，睡眠狀況有所好轉(zhuǎn)，又見多夢，寐欠安，右肩疼痛消失，仍有乏力，納可，二便調(diào)，舌淡紅、邊齒痕、苔薄白，脈細稍弦。上方去羌活、葛根、威靈仙，增當(dāng)歸至15 g，加酸棗仁20 g、黃連3 g、肉桂3 g,14劑，水煎服，日1劑，分兩次服用。服后諸癥緩解，門診服藥約兩月余，脈象平和，已無任何不適，遂停藥，未再復(fù)發(fā)。

按 患者中年女性，正值天癸將竭之年，病屬“經(jīng)斷前后諸證”。此階段血虛氣弱，陰不維陽，心火亢旺于上，腎陰陽兩虛于下，故發(fā)心腎不交之證。初診時，患者陰陽失和，氣虛血少，精力體力較差，故以當(dāng)歸補血湯益氣養(yǎng)血，太子參、石菖蒲、遠志三藥取自定志丸，用以補益心氣，安魂定魄，治心即是治腎，體現(xiàn)了心腎相依的治療原則。另外，“女子以肝為先天”，柴胡、郁金行氣解郁；白芍養(yǎng)陰柔肝，強調(diào)了更年期綜合癥心腎不交證調(diào)肝、疏肝、柔肝的治療思路；羌活、葛根、威靈仙三藥針對患者右肩疼痛，祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛。二診時，患者又見多夢，故增加當(dāng)歸用量滋養(yǎng)肝血，加用酸棗仁補養(yǎng)心血，以安神定志；黃連、肉桂二者名曰“交泰丸”，肉桂溫腎助陽，啟腎水上行，上騰于心，黃連直折心火上炎之勢，下交于腎，“陽入于陰則寐”，二藥一陰一陽，促進上下相合而成天地交泰之勢，則睡眠自安。

5 小結(jié)

魏師認為心腎不交的本質(zhì)為陰陽失調(diào)，心與腎作為五臟中最重要的陰陽平衡系統(tǒng)，對維持人體陰平陽秘具有重要作用。心腎兩臟為相輔相成的有機整體，生理功能上相互聯(lián)系，病理變化上相互影響，治療時還須根據(jù)其本身的陰陽盛衰加以調(diào)整，同時，二者也與他臟聯(lián)系密切，如中焦脾胃的運化功能與肝的疏泄功能直接影響到上下水火的交通，臨證時須整體把握，辨證施治，常獲良效。