從血虛論治維持性血液透析患者皮膚瘙癢

劉先利 趙凱維 劉寶利

皮膚瘙癢是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥,有數(shù)據(jù)表明,尿毒癥維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者皮膚瘙癢的發(fā)病率約為30% ～50%[1]。皮膚瘙癢患者往往會(huì)因難以忍受的瘙癢而出現(xiàn)抑郁、失眠、皮膚抓傷感染等并發(fā)癥,癥狀嚴(yán)重的患者甚至?xí)霈F(xiàn)自殺傾向,嚴(yán)重影響了血液透析患者的生活質(zhì)量。目前,尿毒癥患者皮膚瘙癢的發(fā)病機(jī)制仍不十分明確。有研究認(rèn)為,其發(fā)生可能與尿毒癥毒素、微炎癥狀態(tài)、組胺等引起瘙癢介質(zhì)增高等多種因素相關(guān)[1],但進(jìn)行規(guī)律血液透析的患者,通過血液透析,清除毒素等物質(zhì),仍普遍存在皮膚瘙癢問題,因此,發(fā)病機(jī)制仍有待探討。目前西醫(yī)給予磷結(jié)合劑、抗組胺藥、中樞性鎮(zhèn)靜藥等藥物治療,雖能短期起效,但長(zhǎng)期療效仍欠滿意。中醫(yī)對(duì)維持性血液透析患者皮膚瘙癢,缺乏系統(tǒng)深入的研究,已有的研究著重于尿毒癥患者皮膚瘙癢的辨證分型及治療,核心病機(jī)的探討及規(guī)范施治有待進(jìn)一步完善。近年來,筆者臨床上對(duì)于進(jìn)行規(guī)律血液透析仍不能有效緩解的皮膚瘙癢患者,以血虛理法方藥體系為基礎(chǔ)進(jìn)行論治,療效穩(wěn)定且可復(fù)制,現(xiàn)將臨床體會(huì)報(bào)道如下。

1 血虛致癢中醫(yī)病機(jī)及證治探討

1.1 血虛致癢的病因病機(jī)

引起血虛的原因,包括生成不足、損耗過度、瘀血內(nèi)阻新血不生三個(gè)方面,《素問·腹中論篇》在分析“血枯”時(shí),明確指出：“此得之年少時(shí),有所大脫血,若醉入房中,氣竭肝傷,故月事衰少不來也?！盵2]由此可見,失血或者酒后房勞氣竭肝傷是導(dǎo)致血虛的兩個(gè)因素。《血證論》也指出“男子精薄,則為血虛”[3],從精血同源的角度提出精虧可導(dǎo)致血虛。此外,明代戴原禮《秘傳證治要訣及類方》強(qiáng)調(diào)“病后血虛”,指出慢性疾病可導(dǎo)致血虛。明確引起血虛的病因,對(duì)于進(jìn)一步分析血虛致癢的病機(jī),具有較好的指導(dǎo)作用,臨床上,血虛致癢與血虛風(fēng)動(dòng)、血虛發(fā)燥明確相關(guān),血虛風(fēng)動(dòng)方面,《難經(jīng)正義》曰“風(fēng)在六氣,屬厥陰肝木,厥陰主營(yíng)血,血虛則招外風(fēng)”[4],指出血虛招風(fēng),可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。血虛發(fā)燥方面,清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》中明確提出“皮膚多燥澀,血虛也”[5],此外,《丹溪治法心要·痛風(fēng)·癢附》明確提出“諸癢為虛,蓋血不榮肌腠,所以癢也”。綜上,血虛致癢的病因病機(jī),是因血液生成不足、損耗過度、瘀血內(nèi)阻新血不生,導(dǎo)致人體血液絕對(duì)或相對(duì)減少,不能濡養(yǎng)滋潤(rùn)肌膚,肌膚燥澀,血弱則風(fēng)動(dòng),且在外風(fēng)的誘因作用下,出現(xiàn)瘙癢癥狀。

1.2 血虛致癢的癥狀特點(diǎn)

探討血虛致癢的癥狀特點(diǎn),必須把握三個(gè)方面,首先是發(fā)作的時(shí)間性,血虛致癢有發(fā)作的時(shí)間周期性,清代李用粹《證治匯補(bǔ)》載：“血虛者,其癥朝涼暮熱,手足心熱?！盵6]指出夜間的癥狀比白天要重,具有時(shí)間周期性。此外,血虛致癢,并不是持續(xù)的瘙癢,而是時(shí)輕時(shí)重,時(shí)癢時(shí)不癢,具有斷斷續(xù)續(xù)的特點(diǎn),清代醫(yī)家程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》談及血虛發(fā)熱時(shí)明確指出“日晡發(fā)熱,清晨即退”[7]。其次,把握兼夾證。由于肌膚失去血液滋潤(rùn)濡養(yǎng),會(huì)出現(xiàn)肌膚燥澀、肌膚甲錯(cuò)、干燥脫屑等癥狀,需要指出的是,血虛致癢不會(huì)出現(xiàn)皮疹疼痛紅腫癥狀,這是與實(shí)熱致癢的鑒別點(diǎn)。最后,血虛致癢一般具有外風(fēng)引動(dòng)的誘發(fā)因素,臨床常見的洗澡后見風(fēng)瘙癢、汗后遇風(fēng)瘙癢等,都屬于這一類,臨床應(yīng)當(dāng)重視。

1.3 血虛致癢舌脈象特點(diǎn)

血虛致癢的患者,有特征性的舌象及脈象。舌象變化方面,清代俞根初在《重訂通俗傷寒論·六經(jīng)舌苔》中曰“血虛,舌色多紅”[8],戴天章在《重訂廣溫?zé)嵴摗分忻鞔_指出血虛舌象為“舌苔嫩紅而干,或絳底浮白,或舌絳而燥”[9]。清代唐宗海在《醫(yī)學(xué)見能·頭證》指出血虛的舌象為“舌淡”。臨床上,血虛致癢的患者常見舌紅而燥的舌象,很容易誤認(rèn)為實(shí)熱證而使用苦寒藥物治療,造成誤診誤治。至于淡舌,一般是血虛累及于氣,導(dǎo)致氣血兩虛,才會(huì)出現(xiàn)。脈象變化方面,《傷寒論》明確指出“陽(yáng)脈浮陰脈弱者,則血虛”。南宋張銳《雞峰普濟(jì)方》提出血虛證候的脈象特點(diǎn)為“脈浮大”,張景岳在注解《素問·調(diào)經(jīng)論篇》提出“脈虛血虛”[10]?！秹凼辣Ｔ诽岢觯骸皻馓?脈細(xì)或緩而無力,右手弱。血虛,脈大或數(shù)而無力,左手弱。”[11]《雜病廣要》總結(jié)血虛致癢脈象特點(diǎn)為“浮小而濡,按之不足”。清代俞根初在《重訂通俗傷寒論·按胸腹》中指出：“輕按洪大,重按虛細(xì)者,血虛之候?！盵8]此外,清代李用粹在《證治匯補(bǔ)》提出血虛的脈象為“脈細(xì)無力”[6]。綜合以上及個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn),血虛致癢的脈象,應(yīng)當(dāng)以脈浮大虛為特點(diǎn),至于脈小無力,則是氣血兩虛的脈象特點(diǎn)。

1.4 血虛致癢的治則治法

在血虛的治療原則上,當(dāng)分清病致血虛及血虛致病,二者治療有區(qū)別。病致血虛治療方面,《重訂通俗傷寒論·氣血虛實(shí)》明確指出“若因病致虛,去病為要,病去則虛者亦生,斷不可驟進(jìn)蠻補(bǔ),補(bǔ)住其邪,使邪氣反留連而不去”。而對(duì)于血虛致病的治療,張景岳在《質(zhì)疑錄》提出“果屬血虛,亦當(dāng)補(bǔ)氣,以氣有生血之功”。在血虛致癢的治療方面,《景岳全書·癢抓破》明確指出“宜養(yǎng)血潤(rùn)燥,以五物煎加防風(fēng)、荊芥、外用茵陳熏法”,《丹溪治法心要·痛風(fēng)·癢附》亦提出“當(dāng)以滋補(bǔ)藥,以養(yǎng)陰血,血和肌潤(rùn),癢自不作矣”,《秘傳證治要訣及類方·癢》治療血虛皮膚燥癢者,提出“宜四物湯,加防風(fēng)七錢半。如以四物湯半帖,水二盞,調(diào)消風(fēng)散一錢重亦可”。此外,《雜病廣要·身癢》以生地、玄參、白蒺藜、當(dāng)歸、川芎、黃芪 、白芍、黃芩、甘草、陳皮煎服,《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》首推當(dāng)歸飲子,方由四物湯合荊芥、防風(fēng)、黃芪、白蒺藜、何首烏組成。

2 維持性血液透析患者皮膚瘙癢特點(diǎn)及從血虛診治關(guān)鍵點(diǎn)

2.1 維持性血液透析患者皮膚瘙癢特點(diǎn)

維持性血液透析患者皮膚瘙癢的同時(shí),會(huì)不同程度的出現(xiàn)皮膚干燥、皮膚脫屑,可遍及軀干及四肢,以額部、項(xiàng)背部和前臂手掌部為典型的發(fā)生部位,瘙癢呈陣發(fā)性,持續(xù)時(shí)間不等,?？勺孕芯徑?白天和夜間瘙癢程度有一定差異,但瘙癢程度與患者年齡、性別、所患腎病變類型無明顯相關(guān)[12]。在夏季,由于皮膚對(duì)于瘙癢感的閾值降低,因此癥狀可能更為嚴(yán)重。瘙癢皮膚可以正常,也可以出現(xiàn)抓痕、血痂、色素沉著、濕疹和皮膚肥厚等繼發(fā)性損害[13]。由于瘙癢是患者主觀感覺,有明顯的個(gè)體差異。從以上文獻(xiàn),結(jié)合臨床觀察,可以總結(jié)維持性血液透析患者皮膚瘙癢有三大特點(diǎn)：一是瘙癢的程度與季節(jié)及晝夜變化存在相關(guān)性；二是瘙癢的皮膚存在干燥脫屑等肌膚失養(yǎng)的表現(xiàn)；三是呈陣發(fā)性,可自行緩解。自發(fā)緩解的典型特點(diǎn),提示這個(gè)瘙癢不是實(shí)證,而是虛證,如果是實(shí)證,應(yīng)該是持續(xù)瘙癢,即便偶有緩解,也不會(huì)有瘙癢完全消失的可能。皮膚干燥、脫屑的典型特點(diǎn)進(jìn)一步說明這是血虛,季節(jié)、晝夜變化的特點(diǎn)也進(jìn)一步印證病在血分。

2.2 從血虛論治維持性血液透析患者皮膚瘙癢關(guān)鍵點(diǎn)

維持性血液透析患者,由于久病致虛,且腎氣衰竭,加上反復(fù)血液透析,透析管路及透析器內(nèi)血液丟失,容易形成血虛。但并不是所有的血液透析皮膚瘙癢患者,都是血虛,臨床上,對(duì)于瘙癢劇烈、便秘、舌苔厚膩且脈實(shí)不虛的患者,應(yīng)該從實(shí)論治。綜合以上,從血虛論治維持性血液透析皮膚瘙癢患者,必須嚴(yán)格把握血虛致癢的病因病機(jī)、證候特點(diǎn),尤其是舌脈特點(diǎn),將治療建立在明確的診斷之上,只有這樣,才能保證療效。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,65歲,主因“規(guī)律血液透析4月余,周身皮膚瘙癢半月”于2019年5月6日就診。患者4月前因尿毒癥開始進(jìn)行規(guī)律血液透析治療,透析期間病情平穩(wěn)。1月前,患者因胃出血行手術(shù)止血治療,病情好轉(zhuǎn)后繼續(xù)透析治療。半月前,患者洗澡后因扇風(fēng)扇出現(xiàn)周身皮膚瘙癢,夜甚晝輕,不能入睡,煩躁不安,自服氯雷他定等藥物治療,病情好轉(zhuǎn)不明顯,遂至腎病科門診就診,查血常規(guī)示：血紅蛋白86 g/L?？滔掳Y見：周身瘙癢,頭頸及項(xiàng)背部可見明顯抓痕,皮膚干燥脫屑,煩躁不安,納可,寐差,入睡困難,大便偏干、日一次,每日尿量400～600 mL。既往胃出血病史。舌紅少苔,左脈浮大弦。中醫(yī)診斷：瘙癢,屬于血虛風(fēng)動(dòng)、外風(fēng)未解證。處方：當(dāng)歸10 g、白芍10 g、川芎10 g、生地黃 15 g、生黃芪 15 g、何首烏 15 g、荊芥 6 g、防風(fēng) 6 g、白蒺藜10 g、煅龍骨20 g、煅牡蠣 20 g、地膚子 10 g、炙甘草5 g,7劑,水煎服,日3次。服上方7劑后,皮膚瘙癢明顯減輕,睡眠正常,續(xù)服上方7劑,皮膚瘙癢消失。隨訪2月,皮膚瘙癢未作,睡眠正常。

按 這是一個(gè)中老年男性患者,高血壓導(dǎo)致腎功能衰竭,進(jìn)展至尿毒癥期開始進(jìn)行規(guī)律血液透析治療,透析過程中,因?yàn)槭褂酶嗡乜鼓纫蛩?出現(xiàn)胃出血,經(jīng)輸血及手術(shù)止血治療后,出血停止,但貧血并未糾正,澡后遇風(fēng)出現(xiàn)皮膚瘙癢,抗過敏治療效果欠佳。病人皮膚瘙癢有明顯的晝輕夜重表現(xiàn),結(jié)合舌紅、脈浮大弦,均符合血虛證的典型癥狀及舌脈象,因此診斷為血虛,予當(dāng)歸飲子加減。方中四物湯加何首烏滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥,黃芪補(bǔ)氣生血,龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)安神兼以平肝,荊芥、防風(fēng)祛外風(fēng),白蒺藜息內(nèi)風(fēng),地膚子祛風(fēng)止癢兼以清熱,炙甘草調(diào)和諸藥。用藥精專,切中病機(jī),故能應(yīng)手起效。

4 結(jié)語

隨著維持性血液透析患者的逐年增長(zhǎng),其并發(fā)癥的治療越來越受到重視,由于持續(xù)的皮膚瘙癢嚴(yán)重影響維持性血液透析患者的生存質(zhì)量,這也成為臨床急需解決的問題。目前中醫(yī)藥在治療維持性血液透析患者皮膚瘙癢方面,雖有少量辨證分型的臨床研究,因缺乏完整中醫(yī)理論基礎(chǔ)的支撐,其臨床療效值得商榷。本文從血虛致癢的理法方藥體系入手,緊密結(jié)合古代醫(yī)家認(rèn)識(shí)及個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn),規(guī)范了從血虛論治維持性血液透析患者皮膚瘙癢的各個(gè)關(guān)鍵點(diǎn),對(duì)于下一步開展針對(duì)性臨床研究,以及對(duì)研究成果的轉(zhuǎn)化及推廣,均具有一定意義。