基于“建中法”探討消化性潰瘍并發(fā)竇性心動(dòng)過緩的治療

柳紅良 張令波 倪媛元 劉紹能

消化性潰瘍是消化內(nèi)科臨床常見疾病之一,指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍,主要表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性上腹疼痛,常伴有燒心、反酸、噯氣、腹脹等。竇性心動(dòng)過緩(以下簡稱竇緩)是一種臨床上常見的心律失常,以成人心室率低于60次/分為特征,臨床表現(xiàn)為不同程度的心悸、氣短、乏力、胸悶、頭暈,可伴有畏寒肢冷等。臨床中觀察發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分消化性潰瘍患者可合并竇緩,有學(xué)者回顧248例消化性潰瘍,其中81例合并竇緩,發(fā)生率可達(dá)32.7%[1],其發(fā)病機(jī)制報(bào)道較少,本文基于“建中法”從中醫(yī)整體觀探討其診治。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于消化性潰瘍合并竇緩發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,胃與心在解剖及生理上相互聯(lián)系[2]：支配心臟和胃的脊神經(jīng)在T3～T5處交叉,并在T5～T8處發(fā)生重疊；二者在迷走神經(jīng)的走向上“同出而異向”,左、右迷走神經(jīng)延續(xù)成迷走神經(jīng)前、后干進(jìn)入腹腔,并分成許多小支分布于自胃至橫結(jié)腸等消化腺,而迷走神經(jīng)的頸心支入胸腔后與交感神經(jīng)的節(jié)后纖維一起調(diào)控心臟活動(dòng)[3]。基于此,胃酸的分泌和心臟的自律性都受自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮釋放乙酰膽堿,作用于壁細(xì)胞M3受體,從而引起胃酸分泌,而消化性潰瘍?cè)谛纬蛇^程中,胃酸分泌過多是重要的條件；在這個(gè)過程中,植物神經(jīng)興奮釋放的乙酰膽堿不僅作用于壁細(xì)胞使胃酸分泌增加,還可以作用于膽堿能受體及傳導(dǎo)組織,使這些部位細(xì)胞膜對(duì)K+的通透性增高,以致引起舒張期除極化速率減慢。乙酸膽堿還可使心臟自律性降低和興奮性傳導(dǎo)減慢以及使起搏點(diǎn)細(xì)胞膜Ca2+內(nèi)流減少,這些因素最終都可引起竇緩[4]。從宏觀角度來看,這種現(xiàn)象是一種交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的平衡狀態(tài),消化性潰瘍形成的過程影響了這種平衡,從而對(duì)心率產(chǎn)生影響,造成了竇緩。

2 中醫(yī)學(xué)關(guān)于脾胃與心在生理病理方面相關(guān)性探討

2.1 脾胃與心通過經(jīng)脈相關(guān)聯(lián)

經(jīng)絡(luò)是機(jī)體臟腑氣血聯(lián)絡(luò)、相互溝通的重要通道?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》描述了多條“脾胃”連接“心”的經(jīng)絡(luò)走向,如《靈樞·經(jīng)脈篇》“脾足太陰之脈……其支者,復(fù)從胃,別上膈,注心中”“心手少陰之脈……出屬心系,下膈,絡(luò)小腸”；《靈樞·經(jīng)別篇》“足陽明之正……入于腹中,屬胃,散之脾,上通于心”；《素問·平人氣象論篇》“胃之大絡(luò),名曰虛里,貫膈絡(luò)肺,出于左乳下,其動(dòng)應(yīng)衣,脈宗氣也”。諸多經(jīng)脈將二者緊密聯(lián)系在一起,二者生理病理直接相關(guān),是消化性潰瘍合并竇緩發(fā)病的基礎(chǔ)。

2.2 五行屬性關(guān)系為“火生土”

在中醫(yī)五行屬性上,心屬火,脾胃屬土,二者為“母子相生”的關(guān)系?！端貑枴び駲C(jī)真臟論篇》指出脾胃為“五臟受氣于其所生”,其中“心受氣于脾”,所以在臨床中最常見的是“子病及母”或“子盜母氣”的病理現(xiàn)象,均可因脾胃失調(diào)而累及心系。如憂慮過度,或飲食失節(jié),損傷脾胃,陰火內(nèi)生,暗耗心血,從而出現(xiàn)心脾兩虛之象。

2.3 脾胃與心在情志、功能方面密切相關(guān)[5]

心主神明,為五臟六腑之大主；脾之志為思,但與心主神明密切相關(guān),故曰“思發(fā)于脾而成于心”。情緒不遂容易干擾心神,而思慮過度容易勞神。現(xiàn)代社會(huì)壓力大,容易傷及心脾。

心主血,脾統(tǒng)血。脾氣散精,為氣血生化之源。血的生成、運(yùn)行與心、脾二臟密切相關(guān)?！堆C論·陰陽水火氣血論》云“食氣入胃,脾經(jīng)化汁,上奉心火,心火得之,變化而為赤,是之謂血”。當(dāng)中焦脾胃受損,水谷精微不能歸于常道,運(yùn)化不及,就會(huì)出現(xiàn)氣血生化乏源,心神失養(yǎng),從而導(dǎo)致心血不足、心動(dòng)過緩的情況。另外,宗氣貫心脈以運(yùn)氣血,保證了血液能在脈道中循于常道,對(duì)心臟搏動(dòng)、血液循行都有重要作用。宗氣的生成與脾胃關(guān)系密切,脾氣虧虛、中氣不足,甚至大氣下陷,就會(huì)導(dǎo)致心氣運(yùn)血無力,從而出現(xiàn)心悸氣短、心動(dòng)過緩。

3 基于“建中法”探討消化性潰瘍合并竇緩的理法依據(jù)

3.1 病因病機(jī)探討

根據(jù)臨床表現(xiàn),中醫(yī)學(xué)常將消化性潰瘍歸屬為“胃痛”的范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,胃鏡檢查是消化性潰瘍?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)。胃鏡檢查是中醫(yī)望診的延伸,故根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)消化性潰瘍的認(rèn)識(shí),將其歸屬中醫(yī)學(xué)“胃癰”范疇更為精確,對(duì)辨證論治指導(dǎo)意義更大?！端貑枴げ∧苷撈罚骸包S帝問曰：人病胃脘癰者,診當(dāng)何如?……熱聚于胃口而不行,故胃脘為癰也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈费裕骸爸T痛癢瘡,皆屬于火。”《靈樞·玉版》“喜怒不測(cè),飲食不節(jié),陰氣不足,陽氣有余,營氣不行,乃發(fā)為癰疽”。所以,胃脘局部化熱,熱盛則肉腐,是導(dǎo)致潰瘍形成的直接原因,此為標(biāo)實(shí)。

《圣濟(jì)總錄》記載“胃脘癰”為情志不調(diào),火郁日久,復(fù)感寒邪,火毒之邪壅塞胃脘而生,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的負(fù)面情緒等因素是消化性潰瘍主要誘因之一相符合[6]。《太平圣惠方》記載“胃脘癰”為臟腑之氣不足,機(jī)體陽衰陰盛,邪氣內(nèi)搏于脾經(jīng),正邪交爭而生[7]。由于生活節(jié)奏的加快,現(xiàn)代人多處于情緒緊張或焦慮等狀態(tài)下,情志內(nèi)傷,久則郁而化火；同時(shí),飲食失調(diào)、嗜食生冷、肥甘厚味等導(dǎo)致脾胃受損,運(yùn)化不及,中焦氣機(jī)升降失調(diào),從而引起食積、痰飲水濕、瘀血等病理產(chǎn)物的聚積,久則郁而化熱,熱盛則肉腐,導(dǎo)致潰瘍的形成。所以,在疾病的發(fā)展過程中,潰瘍初期以實(shí)證居多,潰瘍?nèi)站貌挥?同樣會(huì)耗傷氣血,導(dǎo)致氣血陰陽虧虛,反過來又不利于潰瘍的愈合,如此形成惡性循環(huán)。所以,慢性消化性潰瘍?cè)谂R床上多屬于本虛標(biāo)實(shí),其根本是脾胃虛弱。

脾胃之氣為一身之氣的樞機(jī),中氣虛弱則樞轉(zhuǎn)氣機(jī)被郁,可致宗氣不足,甚至大氣下陷；脾胃為后天之本,氣血生化之源,中焦脾胃虛弱,則氣血生化乏源；脈以胃氣為本,故脾胃病變可直接影響心脈。綜上,脾胃虛弱,導(dǎo)致氣血虧虛而心失所養(yǎng),從而表現(xiàn)為心悸、失眠等心系癥狀。竇緩正是心氣、心血不足的表現(xiàn)之一。因此,消化性潰瘍(多為后期或慢性)與竇緩有共同的病機(jī),所以二者在臨床上常合并發(fā)生。

3.2 治則治法探討

二者“共病”病機(jī)為脾胃虛弱為本,氣血生化乏源,心神失養(yǎng)；胃脘局部熱邪為標(biāo),可夾濕、夾瘀、兼郁等。因此,對(duì)于消化性潰瘍合并竇緩的治療,建立“中焦”脾土為第一要義。歷代很多醫(yī)家對(duì)于“胃脘癰”后期或“慢性胃癰”,都主張補(bǔ)益之法。如張介賓在《景岳全書》首先提出“胃脘癰”應(yīng)助胃氣升提,不可專治其瘡；明代醫(yī)家李梴言“胃癰”不思飲食者,由胃氣不足所致；元代醫(yī)家朱震亨認(rèn)為“內(nèi)癰”當(dāng)升提脾胃之氣。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》言：“傷寒二三日,心悸中而煩者,小建中湯主之?！薄督饏T要略·血痹虛勞脈證并治》：“虛勞里急,悸……腹中痛……小建中湯主之?！睏l文提示小建中湯方證為：腹痛里急、心悸,與消化性潰瘍合并竇緩臨床癥狀相似。小建中湯全方既可溫中補(bǔ)虛,同時(shí)倍用芍藥可以抑木瀉火緩急,與該病發(fā)病機(jī)理相契。孫思邈在《備急千金要方·心病》中提到“心勞病者,補(bǔ)脾氣以益之,脾旺則感于心矣”?！秱菰醇吩唬骸敖ㄖ姓?建立中焦之脾土也……中氣虛餒,脾弱不運(yùn),胃氣不行,致心中悸動(dòng),故以建立中氣為急也。”脾胃居中州,為全身氣機(jī)之樞紐,氣血生化之源,故重在溫建中焦脾胃之氣。脾胃健運(yùn),氣血化源自足,營衛(wèi)化生亦有源,則心神自養(yǎng)。現(xiàn)代藥理也證實(shí)本方中諸藥有促進(jìn)胃黏膜合成、抑制鹽酸性黏膜損傷、促進(jìn)潰瘍縮小的作用[8]。桂枝、甘草配伍能夠興奮竇房結(jié)的沖動(dòng),治療竇性心動(dòng)過緩[9]。因此,現(xiàn)代許多學(xué)者運(yùn)用小建中湯治療虛寒型消化性潰瘍?nèi)〉昧艘欢ǖ呐R床療效,同時(shí)小建中湯也被一些醫(yī)家用于心悸的治療。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》云：“虛勞里急,諸不足,黃芪建中湯主之。”黃芪建中湯是在小建中湯的基礎(chǔ)上加用黃芪組成,方中加用黃芪益中氣,壯脾胃谷氣,脾胃之氣得充,則氣血生化充足,有利于潰瘍愈合,同時(shí)氣血上貫心脈,則脈氣得充,心神得以滋養(yǎng)。因此也被許多醫(yī)家用來治療消化性潰瘍、心律不齊[10-11]。

在建立“中州”的基礎(chǔ)上,要辨證施治,方可奏效。若局部熱重者,可加用黃芩、黃連、敗醬草等；夾濕,可加用蒼術(shù)、茯苓等；夾瘀,可加用三棱、延胡索等；兼郁者,可加用柴胡、黃芩等。

4 臨床驗(yàn)案舉隅

患者,女,中年女性。主因“胃脘部隱痛3年,加重伴心悸1周”就診。曾于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院行胃鏡檢查示：十二指腸球部潰瘍(A2期),予抑酸常規(guī)治療,胃脘部疼痛減輕,但仍間斷出現(xiàn)隱痛,心悸時(shí)有發(fā)作。1周前患者因工作勞累后胃脘部隱痛加重,伴心悸前來就診。刻癥：胃脘部隱痛,喜溫喜按,心悸,時(shí)有噯氣,納差,口苦,情緒焦慮,眠淺易醒,多夢(mèng),二便調(diào)；舌質(zhì)淡紅,苔薄白,舌尖紅,脈弦。心電圖示：竇性心律,偶發(fā)室早,心率53次/分,胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T廣泛壓低。冠脈CT未見明顯異常。胃鏡示：胃底多發(fā)小潰瘍(A1期)；十二指腸球部潰瘍(A2期)。西醫(yī)診斷：消化性潰瘍,心律不齊、竇性心動(dòng)過緩、偶發(fā)室早。中醫(yī)診斷：胃痛,辨證屬脾氣虧虛,肝郁化熱；治法：健脾益氣,疏肝清熱。黃芪建中湯加味,處方：生黃芪 20 g、桂枝 12 g、白芍 24 g、生甘草 5 g、生姜12 g、大棗12 g、生山藥20 g、柴胡12 g、黃芩9 g、敗醬草15 g、炒梔子6 g、雞血藤15 g,7劑,水煎服,日一劑,早晚分服。

7劑后,患者胃脘部隱痛,明顯減輕,心悸好轉(zhuǎn),以上方加減治療3周后,患者復(fù)查心電圖,心率68次/分,未訴心慌,口苦消失。上方加減治療6周后,患者訴胃脘未疼痛,情緒穩(wěn)定。3月后復(fù)查胃鏡潰瘍愈合。

按 據(jù)癥、舌脈,患者中焦脾氣虧虛是發(fā)病之源,故建立中氣為第一要義,以黃芪建中湯為基本方劑,方中以生山藥代飴糖,一者,現(xiàn)在藥房很少備用；二者,飴糖過于甘膩,生山藥甘而不膩。同時(shí)患者情緒焦慮、口苦、舌尖紅,即存在肝郁化熱的標(biāo)象,在建中湯的基礎(chǔ)上,加用柴胡、黃芩、梔子等,疏肝清熱去病之標(biāo)。標(biāo)本兼治,方證對(duì)應(yīng),故奏效迅速。