房定亞教授運(yùn)用三仁湯經(jīng)驗(yàn)

孫海花 劉青云 李斌 董菲 劉彪 周彩云 寇秋愛 肖京

房定亞教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī),第二批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士生導(dǎo)師,博士后合作老師,從醫(yī)50余年,臨床擅長(zhǎng)治療風(fēng)濕性疾病、腎臟疾病、心血管疾病,同時(shí)對(duì)多種疑難雜癥有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。房定亞教授在臨床中經(jīng)常運(yùn)用三仁湯治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致各種疾病,取得顯著療效。

三仁湯記載于清代名醫(yī)吳鞠通的《溫病條辨》上焦篇[1],書中記載：“頭痛惡寒,身重疼痛,舌白不渴,脈弦細(xì)而濡,面色淡黃,胸悶不饑,午后身熱,狀若陰虛,病難速已,名日濕溫。汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言,下之則洞泄,潤(rùn)之則病深不解,長(zhǎng)夏深秋冬日同法,三仁湯主之?！比蕼M成是“杏仁五錢,飛滑石六錢,白通草二錢,白蔻仁二錢,竹葉二錢,厚樸二錢,生薏仁六錢,半夏五錢組成,以甘瀾水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服”。本方用杏仁宣通肺氣,開水之上源；白蔻仁氣味芳香,醒脾化濕、理氣和中；薏苡仁甘淡微寒,淡滲利濕；此三者即為三仁湯之三仁?；⒅袢~、通草淡滲利濕、清熱通淋,使?jié)駸釓男”愣?；厚樸及半夏苦溫行氣燥?同時(shí)防止寒性藥物郁遏陽(yáng)氣。全方宣上、暢中、滲下[2],三焦氣機(jī)得暢,濕熱乃去?，F(xiàn)代研究認(rèn)為三仁湯具有調(diào)節(jié)免疫功能[3]、抗內(nèi)毒素[4]、改善血流變學(xué)功能[5]、降低炎性因子[5]、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌[6]等多方面作用。本方廣泛應(yīng)用于屬于濕熱內(nèi)蘊(yùn)的多種疾病。下面結(jié)合案例介紹如下。

1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

患者,男,29歲,初診日期：2015年7月12日。主訴：面部蝴蝶斑伴反復(fù)發(fā)燒3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者3個(gè)月前開始出現(xiàn)面部顴部蝴蝶斑伴反復(fù)發(fā)燒,開始未予重視,1個(gè)月前在外院查抗 ds-DNA(++),補(bǔ)體 C3：0.39 g/L,白細(xì)胞2.8×109/L,尿蛋白(++),診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。予強(qiáng)的松60 mg/次,每日 1次,硫酸羥氯喹0.2 g/次,每日2次,環(huán)磷酰胺片0.1 g/次,隔日1次。經(jīng)治療一度好轉(zhuǎn),體溫正常,近2周病情反復(fù),再次出現(xiàn)下午發(fā)熱伴明顯乏力,而來(lái)本院尋求中醫(yī)治療。刻下癥：每日下午發(fā)燒,體溫38℃左右,乏力,納呆,腹脹,大便黏滯不暢。舌胖苔白厚膩,脈濡。中醫(yī)診斷為紅蝴蝶瘡(濕熱內(nèi)蘊(yùn)證)。治以清熱化濕,予三仁湯,處方：杏仁10 g、滑石10 g、白通草 6 g、白豆蔻 6 g、竹葉 6 g、厚樸 10 g、薏苡仁 20 g、清半夏9 g,5劑,水煎服。二診時(shí)癥狀明顯改善,體溫正常,乏力明顯改善,食欲好轉(zhuǎn),大便較前通暢,舌苔白膩改善,脈略濡?；颊甙Y狀明顯緩解,但仍有濕熱之象,故前方繼服7劑。病情逐漸穩(wěn)定,后續(xù)以三仁湯、犀角地黃湯為基本方加減治療。復(fù)查 ds-DNA(+),補(bǔ)體 C3：0.8 g/L,白細(xì)胞7.5×109/L,尿蛋白(-),逐漸撤減激素,病情得到控制。

按 房師認(rèn)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基本病理改變?yōu)檠苎?中醫(yī)認(rèn)為屬于熱毒入于血分所致[7],熱毒傷絡(luò)所以出現(xiàn)紅色斑疹、血液系統(tǒng)損害、腎臟損害等。此例患者比較特殊,常規(guī)西醫(yī)治療后病情一度緩解,血管炎癥改善,但后期病情反復(fù),出現(xiàn)了反復(fù)低熱、乏力納呆、大便黏等癥狀,舌苔膩,脈濡。中醫(yī)辨為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證,考慮是濕熱郁閉氣機(jī)、血熱不得透達(dá),故予三仁湯化濕清熱、宣暢三焦氣機(jī),而病情迅速緩解。后續(xù)以三仁湯結(jié)合犀角地黃湯加減,病情逐漸穩(wěn)定。多數(shù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者早期表現(xiàn)為血熱內(nèi)擾,迫血妄行；中期常因疾病進(jìn)展和激素治療而出現(xiàn)陰虛火旺；后期出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛之證。但是本例患者在系統(tǒng)使用激素一段時(shí)間后,患者在癥狀和舌脈上出現(xiàn)了明顯的濕熱蘊(yùn)結(jié)的表現(xiàn),故在此時(shí),予以三仁湯清熱化濕,使疾病得以逆轉(zhuǎn),后期再以三仁湯結(jié)合犀角地黃湯收功。

2 頑固自汗案

患者,男,38歲,2016年6月19日就診。主訴：頑固自汗3年?，F(xiàn)病史：患者3年來(lái)自汗,四處求診,曾經(jīng)服用知柏地黃丸、玉屏風(fēng)顆粒、當(dāng)歸六黃湯等均無(wú)效?？滔掳Y：白天自汗多,喝熱水加重,汗有黏膩感,乏力,飲食尚可,晨起有痰,大便發(fā)黏,小便黃。舌苔白膩微黃,脈濡滑略數(shù)?？紤]為濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致自汗,應(yīng)治以清熱利濕化痰,予三仁湯合二陳湯,處方：杏仁 10 g、滑石 10 g、白通草6 g、白豆蔻 6 g、竹葉6 g、厚樸10 g、薏苡仁20 g、清半夏 9 g、陳皮 10 g、茯苓 12 g,7劑,水煎服。二診自汗明顯減輕,予14劑繼服,再診時(shí),自汗已經(jīng)消失。無(wú)明顯不適,囑飲食清淡,適當(dāng)鍛煉。半年后隨訪未復(fù)發(fā)。

按 《名醫(yī)指掌·自汗盜汗心汗證云》曰“夫自汗者,朝夕汗自出也……有痰證自汗者”,房師認(rèn)為現(xiàn)代社會(huì)人們飲食肥甘厚膩,缺乏運(yùn)動(dòng),常濕熱內(nèi)生,人體出于自我保護(hù)出汗增多,可表現(xiàn)為自汗,這和一般較為常見的陽(yáng)虛、氣虛、血虛等導(dǎo)致有所不同。通過(guò)三仁湯宣上、暢中、滲下,三焦氣機(jī)和水道通暢,濕熱自去。因晨起有痰,故合二陳湯健脾燥濕化痰。并囑患者清淡飲食、適當(dāng)鍛煉,改變生活方式,去除疾病誘因,故病情完全緩解。

3 不明原因發(fā)熱

患者,女,56歲,2013年8月7日初診。主訴：不明原因發(fā)熱5年?，F(xiàn)病史：患者5年來(lái)每日發(fā)熱,在外院系統(tǒng)檢查不能明確原因,查血常規(guī)、尿常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功、結(jié)核桿菌抗體試驗(yàn)、感染疾病篩查、自身抗體ANA譜、免疫球蛋白、血清蛋白電泳、甲功七項(xiàng)等均為陰性,查胸腹CT未見異常,排除感染性疾病、血液病、風(fēng)濕性疾病、內(nèi)分泌性疾病等?？滔掳Y：每日下午低熱,不超過(guò)38℃,發(fā)熱前稍有惡寒,乏力,食欲差,口苦口黏,大便不成型,小便偏黃。舌略紅有齒痕,苔白厚膩略黃,左關(guān)脈弦,余脈濡。辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、少陽(yáng)郁熱,治以清利濕熱、和解少陽(yáng),予三仁湯合小柴胡湯；處方：杏仁 10 g、滑石 10 g、白通草6 g、白豆蔻 6 g、竹葉6 g、厚樸10 g、薏苡仁 25 g、清半夏9 g、柴胡18 g、黃芩10 g、生姜10 g,7劑。二診患者訴明顯好轉(zhuǎn),服第5劑后未再發(fā)燒。食欲明顯改善,口苦口黏明顯減輕,舌齒痕苔白膩明顯減輕,脈濡,左關(guān)脈略弦。處方：杏仁10 g、滑石10 g、白通草6 g、白豆蔻 6 g、竹葉 6 g、厚樸 10 g、薏苡仁 25 g、清半夏 9 g、柴胡15 g、黃芩10 g,7劑。三診,患者未再發(fā)燒,諸癥均明顯緩解,后予10劑鞏固,囑飲食清淡、條暢情緒、適當(dāng)鍛煉,半年后隨訪,未再?gòu)?fù)發(fā)。

按房師認(rèn)為不明原因發(fā)熱有部分患者為濕熱蘊(yùn)蒸所致,因氣機(jī)不暢,濕邪停滯,郁而化熱。多以中低熱為主。濕熱為患,常“濕熱裹挾,如油入面,難舍難分”,故病程常遷延日久。因濕為有形之邪,熱為無(wú)形之邪,熱常以濕為載體流連于臟腑經(jīng)絡(luò),故治療時(shí)當(dāng)以化濕為主,濕化而熱自散。本患者發(fā)燒5年不愈,存在明顯濕熱內(nèi)蘊(yùn)證候,同時(shí)伴有口苦、左關(guān)脈弦等表現(xiàn),此為濕熱蘊(yùn)結(jié)挾有少陽(yáng)郁熱所致,故以三仁湯合小柴胡湯,取得很好的效果。

4 頑固性便秘

患者,女43歲,2016年8月5日初診。主訴：便秘3年,加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者便秘3年,3～5天1行,常需服用通便藥,如大黃粉、番瀉葉、乳果糖、果導(dǎo)片、當(dāng)歸龍薈片等,近1月加重,服瀉藥效果不佳。刻下癥：大便頭硬,黏膩難行,腹脹,食欲不佳,睡眠可,小便偏黃?；颊唧w型肥胖,舌胖苔白膩,脈沉滑。予三仁湯合枳術(shù)丸,處方：杏仁10 g、滑石 10 g、白通草6 g、白豆蔻6 g、竹葉6 g、厚樸10 g、生薏苡仁20 g、清半夏9 g、生白術(shù)40 g、枳實(shí)15 g,7劑。二診患者訴便秘明顯緩解,服藥后排出較多黑色黏膩大便,頓覺(jué)腹脹改善,排便較為順暢,身體輕松,食欲改善,效不更方,予原方14劑,并囑患者每天早晨形成規(guī)律的排便習(xí)慣,每日順時(shí)針揉腹20分鐘及有氧鍛煉30分鐘,攝入足夠纖維素。前后以三仁湯為主服藥2月,結(jié)合生活方式改變,便秘基本緩解。

按 便秘是一種常見疾病,多見于老年人。由于現(xiàn)代人飲食和生活習(xí)慣的改變,很多人嗜食肥甘厚味,導(dǎo)致脾胃損傷、濕邪內(nèi)生,同時(shí)壓力較大,情緒不良,以致氣機(jī)不暢。濕邪內(nèi)阻,郁而生熱,從而濕熱蘊(yùn)結(jié)于中焦,出現(xiàn)大便黏膩,排便不暢。本患者因頑固性便秘來(lái)診,患者體型肥胖、大便黏滯、舌苔白厚膩、脈沉滑,此為濕濁內(nèi)阻之象,故予三仁湯合枳術(shù)丸,取得良好效果,三仁湯通暢三焦氣機(jī)、清利濕熱,枳術(shù)丸健脾導(dǎo)滯通便,兩方合用,則氣機(jī)得暢,水道得通,故宿便乃下,結(jié)合生活習(xí)慣調(diào)整,頑固便秘得到基本治愈。長(zhǎng)期使用瀉劑,尤其是刺激性瀉劑,會(huì)造成腸道黏膜神經(jīng)損害,降低腸道肌肉張力,造成惡性循環(huán)。房師認(rèn)為慢性便秘不宜使用苦寒瀉下的大黃、芒硝等,需要審查病機(jī),藥達(dá)病所,才能取得佳效。

5 思考與體會(huì)

房師認(rèn)為治病必求于本是中醫(yī)治病的重要原則。治病首先應(yīng)明確診斷,對(duì)病因病機(jī)和疾病發(fā)展趨勢(shì)有清晰的認(rèn)識(shí),然后根據(jù)目前四診判斷證候和病機(jī),選擇合適的方劑。濕熱證是很多疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)的證候,如果符合濕熱內(nèi)蘊(yùn)、三焦氣機(jī)不暢,即可以考慮選用三仁湯?！端貑?wèn)·靈蘭秘典篇》“三焦者決瀆之官,水道出焉”,《難經(jīng)·六十六難》“三焦者,原氣之別使也”,說(shuō)明三焦是元?dú)夂退旱耐ǖ?。濕熱之邪可致三焦元?dú)夂退哼\(yùn)行受阻,從而導(dǎo)致諸多疾病。清代名醫(yī)吳鞠通在《溫病條辨》中指出“濕為陰邪,自長(zhǎng)夏而來(lái),其來(lái)有漸,其性氤氳粘膩,非若寒邪之一汗即解,溫?zé)嶂粵鰟t退,故難速已。此病汗之則神昏耳聾,甚則目暝不欲言,下之則洞泄,潤(rùn)之則病深不可解”。故對(duì)于濕熱類疾病,只要患者病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)(濕重于熱),即是應(yīng)用三仁湯的指征。三仁湯組方宗旨在于“宣暢氣機(jī),清熱利濕”,宣發(fā)上焦,“肺主一身之氣,氣化則濕亦化”,通暢中焦,使氣機(jī)升降正常,滲利下焦,使三焦彌漫之濕從膀胱而去,使熱邪透達(dá),陽(yáng)氣宣通,濕邪分消走泄。本方藥簡(jiǎn)效佳,臨床應(yīng)用廣泛,值得進(jìn)行深入的臨床及基礎(chǔ)研究。