從三焦氣化失司論治慢性心力衰竭

陳浩 吳偉 王慶凱

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一種不同病因引起的嚴(yán)重危害人類健康的器質(zhì)性心血管病的臨床綜合征,是臨床常見的危重癥,以呼吸困難、體力活動(dòng)受限和液體潴留為主要特征。屬中醫(yī)“心水”“喘證”“心悸”“痰飲”等病的范疇,病位多累及心、肺、脾、肝、腎、三焦等?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》曰：“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也?！薄端貑枴け哉撈费浴靶谋哉?脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘”,指出了心衰病水飲凌心的征象。張仲景著《金匱要略·水氣病脈證并治》言“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而燥,其人陰腫”及“水停膈下,咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,為支飲”,這些癥狀被認(rèn)為是中醫(yī)典籍中描述最類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之慢性心力衰竭的論述,并形成了理、法、方、藥較完整的辨證論治體系,所創(chuàng)立的真武湯、葶藶大棗瀉肺湯、苓桂術(shù)甘湯等沿用至今,仍是目前中醫(yī)治療心力衰竭的常用方劑[1]。

慢性心力衰竭其臨床上分急性加重期和穩(wěn)定期,故治當(dāng)分期辨治、辨病與辨證相結(jié)合,辨病為先,辨證為主,治病求本,防止病情反復(fù)及惡化,“未病先防”“已病防變”的診治思路,這也體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想。調(diào)理三焦氣機(jī),明病位、病機(jī)、病勢(shì),知其生發(fā)傳變,臨床治療將有的放矢,效如桴鼓?，F(xiàn)將三焦氣化失司與慢性心力衰竭的理論聯(lián)系及臨床經(jīng)驗(yàn)論述如下。

1 三焦氣化失司乃慢性心力衰竭的重要病機(jī)

從慢性心力衰竭其本虛的實(shí)質(zhì)來看,很難單一的將其定位在某一臟腑,或某一方面的虧損。筆者根據(jù)反復(fù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為三焦氣化失司乃慢性心力衰竭的重要病機(jī),而正氣虧虛是其本質(zhì)反映?！吨胁亟?jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死順逆脈證之法》云：“三焦者,人之三元之氣也,號(hào)曰中清之腑,總領(lǐng)五臟、六腑、營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也。三焦通,則內(nèi)外、左右、上下皆通也。其于周身灌體,和調(diào)內(nèi)外,營(yíng)左養(yǎng)右,導(dǎo)上宣下,莫大于此也?！闭窃从谌箽鈾C(jī)不調(diào),故可見氣喘、水腫等癥狀。

1.1 陽氣虧虛乃三焦氣化無權(quán)之本

陽氣乃生命活動(dòng)的原動(dòng)力,以腎陽為本,氣陽虛實(shí)際是涵蓋了元?dú)?、宗氣、衛(wèi)氣之虛,比肺虛、脾虛、腎虛或肺脾兩虛具有更寬和更廣的包容性[2]。三焦不僅是氣血精微等物質(zhì)運(yùn)行的通路,也是人體生理代謝、排泄糟粕的通道,其功能的正常發(fā)揮賴于陽氣的生發(fā)推動(dòng)功能；若陽氣虛衰,則五臟六腑功能失調(diào),或臟腑功能虛損,或內(nèi)生五邪等,均可致三焦氣化不利,氣血津液運(yùn)行失調(diào),變生百癥。臨床醫(yī)家對(duì)慢性心衰的辨證分型尚不統(tǒng)一,但對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)基本一致,即本病為本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛為氣虛、陽虛,標(biāo)實(shí)為血瘀、水飲為標(biāo),痰飲水停乃最終的病理產(chǎn)物[3]。

1.2 三焦氣化失司乃氣機(jī)逆亂、痰飲水濕瘀血化生之源

《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！比挂酝橛?人體之水液代謝是在多臟器的協(xié)調(diào)參與下完成的,其升降出入、周流全身又以三焦為通道,其功能賴于三焦氣化來實(shí)現(xiàn)?！妒?jì)總錄·痰飲統(tǒng)論》云：“蓋三焦者,水谷之道路,氣之所終始也。若三焦調(diào)適,氣脈平均,則能宣通水液,行入于經(jīng),化而為血,灌溉周身。設(shè)三焦氣塞,脈道閉塞,則水飲停滯,不得宣行,因之聚成痰飲?！薄渡蚴献鹕鷷と共≡戳鳌吩疲骸吧辖谷珈F,霧不散,則為喘滿,此出而不納也；中焦如漚,漚不利,則留飲不散,久為中滿,此上不能納,下不能出也；下焦如瀆,瀆不利,則為腫滿,此上納而下不出也?！睔w納起來不難得出三焦氣化功能失調(diào),將引起氣血水液等代謝失常,壅塞于三焦通路,形成痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物,而這些病理產(chǎn)物又是導(dǎo)致病情反復(fù)遷延不愈的原因之一。

2 益氣溫陽、通調(diào)三焦貫穿慢性心力衰竭治療始終

慢性心力衰竭在其病情演變過程中,氣陽虧虛之本和痰濕瘀血之標(biāo)多互生并存,治療當(dāng)標(biāo)本兼治、攻補(bǔ)兼施,以益氣溫陽、通調(diào)三焦氣機(jī)為重要目的,發(fā)揮中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的特長(zhǎng)和優(yōu)勢(shì)將有重要意義。

2.1 辨病辨證相結(jié)合,辨病為先

辨證論治乃中醫(yī)鮮明特點(diǎn),現(xiàn)代中醫(yī)在臨床上仍需遵循辨病辨證相結(jié)合的方法?！督饏T要略》作為最早以“辨某某病脈證論治”為篇名的論著,強(qiáng)調(diào)在辨病的基礎(chǔ)上,再根據(jù)患者具體脈證變現(xiàn)指導(dǎo)選方用藥,實(shí)際上是一種先辨病、后辨證,辨病與辨證相結(jié)合的一種診療模式。辨病有利于臨床診療過程中準(zhǔn)確把握疾病的起因、發(fā)展演變規(guī)律及轉(zhuǎn)歸等整體特點(diǎn),辨證有利于認(rèn)識(shí)病證的主要矛盾,能夠統(tǒng)籌全局執(zhí)簡(jiǎn)馭繁?！囤w錫武醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》云“有病始有證,而證必附于病,若舍病談證,則皮之不存毛將焉附”,及《本草經(jīng)》中“凡欲治病,先查其源,候其病機(jī)”的論述,分別強(qiáng)調(diào)了辨病和辨證的重要性。慢性心力衰竭作為臨床常見的危重病癥,采用辨病與辨證相結(jié)合的診療方法,能夠更準(zhǔn)確的對(duì)病情做出判斷,選擇最為恰當(dāng)?shù)闹形麽t(yī)結(jié)合治療的措施[4],靈活辨證施治,詳審證情,謹(jǐn)察病機(jī),兼顧它證。

2.2 明辨標(biāo)本緩急,把握動(dòng)態(tài)變化

《景岳全書》云：“標(biāo),末也；本,源也?！薄端貑枴?biāo)本病傳論篇》曰：“謹(jǐn)察間甚,以意調(diào)之。間者并行,甚者獨(dú)行?！币簿褪且笾尾‘?dāng)遵循“急則治其標(biāo),緩則治其本”和“標(biāo)本同治”的原則。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí),心力衰竭是一種進(jìn)展性疾病,各階段其病理機(jī)制有所差別,故治療上當(dāng)有側(cè)重。慢性心衰急性加重期多表現(xiàn)為本虛不支,標(biāo)實(shí)邪盛,甚至陰竭陽脫,既要益氣固本,更應(yīng)治標(biāo)以緩急,必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合急救回陽固脫；穩(wěn)定期本虛明顯,標(biāo)實(shí)不甚,應(yīng)以益氣溫陽以固本培元,酌以活血利水以治標(biāo)[5],以期“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期”。此外,臨證時(shí)尤需注意辨水飲之顯性與隱性：兼見水腫者,為顯性水飲,當(dāng)以應(yīng)用利水滲濕之類為宜；未見浮腫者,當(dāng)辨明是否存在隱性水飲,詳審病候,權(quán)衡應(yīng)用利水之品[6]。通過分期辨治心力衰竭,準(zhǔn)確把握病情緩急,動(dòng)態(tài)施治,從不同角度把握病情特點(diǎn),是正確診治的基礎(chǔ)。

2.3 因勢(shì)利導(dǎo),衷中參西

對(duì)于液體潴留的治療,《素問·湯液醪醴論篇》提出“平治于權(quán)衡,去菀陳莝……開鬼門,潔凈府”的治則并沿用至今。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“其高者,因而越之；其下者,引而竭之；中滿者,瀉之于內(nèi)；其有邪者,漬形以為汗；其在皮者,汗而發(fā)之；其懔悍者,按而收之；其實(shí)者,散而瀉之?！薄督饏T要略》言“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便,腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”,提出了發(fā)汗及利尿的兩大原則,至今仍指導(dǎo)著中醫(yī)臨床。

作為一名現(xiàn)代中醫(yī),不能固守成規(guī),當(dāng)積極學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué),西為中用,衷中參西,將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合,既知中醫(yī)病之病因病機(jī),也知西醫(yī)病之危險(xiǎn)因素及轉(zhuǎn)歸,將從更高層次對(duì)疾病的發(fā)展全貌和本質(zhì)做出更準(zhǔn)確地判斷,也將豐富中醫(yī)辨證的內(nèi)涵,而這也將有助于更好的運(yùn)用中醫(yī)藥的整體觀進(jìn)行調(diào)治,從多靶點(diǎn)、多層次逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展,以期達(dá)到未病先防、已病防變的中醫(yī)治未病的上工境界。中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南將NYHA心功能分級(jí)、心臟彩超、利鈉肽測(cè)定、6分鐘步行試驗(yàn)、生活質(zhì)量評(píng)估作為心力衰竭治療效果的評(píng)估指標(biāo)。目前中醫(yī)藥治療心力衰竭的臨床研究采用上述指標(biāo)作為評(píng)估中醫(yī)藥治療心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn),證實(shí)了中醫(yī)藥的有效性,為中醫(yī)藥治療心力衰竭提供了有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。中醫(yī)藥改善心力衰竭的相關(guān)試驗(yàn)也已得到臨床證實(shí),如心脈隆注射液、芪藶強(qiáng)心膠囊、生脈注射液不僅可以改善患者的NYHA心功能分級(jí),也可以不同程度改善患者的心臟彩超相關(guān)指標(biāo)[7-9]。一項(xiàng)發(fā)表在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志上的隨機(jī)、雙盲、多中心的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)了芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療較西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合安慰劑治療可明顯降低患者的NT-proBNP(N-端腦鈉肽前體)[10]。其他臨床研究也表明,生脈注射液、芪參益氣滴丸、參麥注射液、益安寧湯、麝香保心丸可以降低6分鐘步行試驗(yàn)患者的腦鈉肽水平[11-14]。對(duì)病邪因勢(shì)利導(dǎo),治療理念衷中參西,將會(huì)更好的發(fā)揮以人為本,因人施治的個(gè)性化治療方案。

2.4 重視治未病,遣方用藥宜平和

《難經(jīng)·七十七難》云：“所謂治未病者,見肝之病,則知肝當(dāng)傳之于脾,故先實(shí)其脾氣,無令得受肝之邪,故曰治未病焉?！薄稖?zé)嵴摗吩唬骸皠?wù)必先安未受邪之地?！苯Y(jié)合個(gè)人臨床體會(huì),遵循心力衰竭病情發(fā)展由表入里、由淺入深、由低危轉(zhuǎn)高危的趨勢(shì),治療遵循“未病先防、已病防傳、既病防變、久病防復(fù)”的原則,選藥遵循“溫陽宜適度、養(yǎng)陰防滋膩、活血不涼血、利水少攻逐”的原則,做到防微杜漸,做好“養(yǎng)生—預(yù)防—治療—康復(fù)”每個(gè)環(huán)節(jié),這也體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀。重視發(fā)揮中醫(yī)藥康復(fù)理論及方法,使中醫(yī)藥成為心臟康復(fù)的新動(dòng)力[15]。上工不治已病治未病,樹立健康意識(shí),重視養(yǎng)生思想,培養(yǎng)康復(fù)意識(shí),構(gòu)筑綜合管理理念,將有助于更好的發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì),傳承傳統(tǒng)中庸文化思想新理念,構(gòu)筑防治心力衰竭新長(zhǎng)城。

3 病案舉隅

患者,男,53歲,2019年2月1日初診,因“反復(fù)氣短喘憋半年,伴下肢水腫5天”入院?？淘\：神清精神倦怠,呼吸頻快,喘憋不能平臥,動(dòng)則加重,額頭部少許汗出,周身乏力,咳少許白黏痰,脘腹脹滿不思飲食,小便少,雙下肢明顯凹陷性水腫。查體：體溫 36.4℃、脈搏：102次/分、呼吸頻率：26次/分、血壓：134/76 mmHg?？诖阶辖C,頸靜脈充盈,雙肺呼吸音低,雙下肺可聞及少許細(xì)濕羅音。心界不大,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無壓痛及反跳痛。雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫。舌黯紅,苔白膩,脈細(xì)數(shù)沉取無力。檢驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)：白細(xì)胞：8.76×109/L、中性比：65.6%、超敏C反應(yīng)蛋白：16.1 mg/L,N-端腦鈉肽前體：5400 pg/mL,鉀：4.2 mmol/L、肌鈣蛋白-I、D-二聚體、肌酸激酶同工酶、血?dú)夥治鲫幮?。心電圖：竇性心動(dòng)過速,V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.05 mv。心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)=45%,二尖瓣輕度反流,未見室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。胸部CT：雙肺炎性改變,雙側(cè)胸腔積液。西醫(yī)診斷：(1)慢性心力衰竭急性加重(心功能III級(jí))；(2)雙側(cè)胸腔積液。中醫(yī)診斷：心衰病(氣虛血瘀飲停證)。治法：益氣溫陽,降逆平喘,利水滲濕。處方：生黃芪 30 g、黨參 15 g、炒白術(shù) 15 g、茯苓 15 g、豬苓 12 g、澤瀉9 g、桂枝6 g、淫羊藿15 g、法半夏9 g、炒枳殼12 g、陳皮10 g、干姜3 g,3劑,水煎溫服,日1劑,分2次口服。并配合心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈利尿,中醫(yī)特色治療予以穴位貼敷膻中、關(guān)元、定喘、內(nèi)關(guān)等穴位。

二診(2019年2月4日)：藥后下肢水腫明顯減輕,每日尿量約3000 mL,負(fù)平衡約1600 mL,氣力增強(qiáng),氣喘好轉(zhuǎn),偶有干咳,大便通暢,腹脹減輕,舌淡紅偏干,苔白滑,脈沉。擬原法治療,于原方中加黨參量至20 g、去豬苓、澤瀉,加麥冬9 g、五味子6 g,5劑,服法同前。復(fù)查心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)升至51%。8天后患者好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)鞏固治療,隨訪半年,患者訴病情穩(wěn)定無急性復(fù)發(fā)。

按 患者病心衰半年,急性發(fā)作表現(xiàn)為氣短喘憋、尿少水腫、腹脹、咳嗽,兼脈細(xì)沉取無力,乃心陽不振,肺失宣降、腎失攝納,氣機(jī)逆亂,陽虛無以運(yùn)化,水濕積聚所致,故益氣溫陽、通調(diào)三焦貫穿全程,標(biāo)本兼治、攻補(bǔ)兼施。一則益氣溫陽以利水,通調(diào)三焦水道,二則益氣溫陽以復(fù)三焦氣機(jī),健脾化濕固腎培本,喘憋自除,終獲佳效。