脾腎同治蛋白尿反復(fù)發(fā)作伴水腫案

張昕賢 陳剛 何立群

1 病例介紹

患者,男,33歲,因“顏面及雙下肢浮腫反復(fù)發(fā)作2年余,加重3天”在曙光醫(yī)院門診就診。2年前患者起病有咽痛、扁桃腺腫大,無發(fā)熱,無肉眼血尿,血壓正常,繼而眼瞼、下肢浮腫,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性腎炎”,予青霉素抗感染治療,未見明顯效果。后轉(zhuǎn)至瑞金醫(yī)院就診,查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(+++),顆粒管型(++),白細(xì)胞5～6/HP,紅細(xì)胞1～2/HP。24小時(shí)尿蛋白定量 3.2 g,尿素氮 7.5 mmol/L,肌酐126 μmol/L,尿酸 435 μmol/L,血清白蛋白 32 g/L。 腎活檢示IgA腎病(Lee氏Ⅲ級(jí)),予強(qiáng)的松40 mg每日一次口服,速尿20 mg每日二次口服,浮腫消退?；颊咭虿荒苣褪芗に夭涣挤磻?yīng),用藥4個(gè)月后停用強(qiáng)的松,病情反復(fù),到本院就診。初診時(shí)面色白,慢性病容,咽部微充血,兩側(cè)扁桃腺腫大,眼瞼浮腫,雙下肢按之如泥,尿量減少,大便偏稀,微畏寒。查血常規(guī)：血紅蛋白90 g/L,紅細(xì)胞3.12×1012/L。白細(xì)胞5.5×109/L,中性粒細(xì)胞60%。紅細(xì)胞沉降率110 mm/h。尿素氮 7.9 mmol/L,肌酐 132 μmol/L,尿酸 478 μmol/L,血清白蛋白36 g/L,腎小球?yàn)V過率48.0 mL/(min·1.73m2)。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(+++),顆粒管型(+),白細(xì)胞6～8個(gè)/HP,紅細(xì)胞1～2個(gè)/HP。24小時(shí)尿蛋白定量2.5 g。中醫(yī)診斷：水腫病(脾腎陽虛、水濕逗留)。西醫(yī)診斷：IgA腎病(Lee氏Ⅲ級(jí))慢性腎臟病3期。

2 作者析評(píng)

蛋白尿是慢性腎臟病最常見的臨床表現(xiàn)之一,也是慢性腎臟病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。在中國,慢性腎小球腎炎(簡稱慢性腎炎)仍然是慢性腎臟病進(jìn)入到終末期腎病的主要原發(fā)病[2]。慢性腎炎的患者進(jìn)展到腎功能受損階段合并大量蛋白尿是目前治療的難點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)針對(duì)這類病患在“水腫”“腰痛”“尿濁”等篇章有相關(guān)記錄,《素問·氣穴論篇》中提出治療水腫“開鬼門,潔凈府,去宛陳莝”的大法,《素問·至真要大論篇》病機(jī)十九條中指出“諸濕腫滿,皆屬于脾”“諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒”,《傷寒論》提出治水飲之病“當(dāng)以溫藥和之”,后世醫(yī)家多宗其法發(fā)展出宣肺、健脾、益腎等治療方法。海派名醫(yī)童少伯先生在傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)下,結(jié)合臨床實(shí)踐及研究,針對(duì)慢性腎炎蛋白尿,強(qiáng)調(diào)脾腎同治,并注意顧護(hù)陰液。

2.1 溫腎健脾,治水正法

許叔微認(rèn)為補(bǔ)脾不若補(bǔ)腎[3],李東垣認(rèn)為補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾[4],張景岳《景岳全書》中述：“水腫證,以精血皆化為水,多屬虛證,治以溫脾補(bǔ)腎,此正法也。”[5]腎病水腫,主要是脾腎的陽氣衰弱,不能蒸化水液為精微,以致精血反化為水,故應(yīng)先后天同治,溫腎健脾以治其本。比如慢性腎炎病人,脾運(yùn)功能一般較差,多食油膩生冷瓜果,往往造成食滯及寒濕中阻,出現(xiàn)肢腫腹大、胸悶、納呆、口膩、泛惡、尿少、苔白膩、脈濡細(xì)或濡滑,治當(dāng)燥濕散寒、暢中行水,方宗胃苓湯加減,主要藥物有蒼術(shù)、厚樸、陳皮、半夏、帶皮茯苓、豬苓、澤瀉、肉桂等。另一種情況,出現(xiàn)氣滯水停,氣不化水,以致大腹堅(jiān)硬、肢腫尿少、食后腹脹、腸中響鳴、矢氣頻作、舌質(zhì)色淡紫、脈沉細(xì)滑或澀,治當(dāng)益氣行水,方宗四磨合五苓散加減,主要藥物有黨參、烏藥、檳榔、沉香、陳皮、豬苓、帶皮茯苓、澤瀉、肉桂末等。

2.2 發(fā)生“標(biāo)病”,則先治標(biāo)

若患者體弱易受外感,外感之邪往往促使本病復(fù)發(fā)或加重,特別是肺氣閉塞或壅滯,可造成水腫的加劇,故治療原則以去外邪為先為急。癥狀可見形寒發(fā)熱,頭痛骨楚,無汗,咳嗽,甚則氣急,喉中如水雞聲,尿少,水腫突然加劇,苔薄,脈浮滑。治宜發(fā)散風(fēng)寒,開肺行水；方宗射干麻黃湯合五苓散加減,用藥如射干、麻黃、杏仁、蘇子、桂枝、帶皮茯苓、澤瀉、豬苓、生姜皮等。還有一種標(biāo)病的情況,水氣壅滯,遍及三焦,形成嚴(yán)重水腫,出現(xiàn)咳嗽氣促、不能平臥、胸腹脹滿、面形寒、苔薄、脈沉細(xì)或滑；治宜通陽行水,方宗己椒藶黃丸合五苓散加減,用藥如漢防己、川椒目、葶藶子、大黃、陳葫蘆瓢、桂枝、帶皮茯苓、澤瀉、豬苓等。

2.3 顧護(hù)陰液,仍重脾胃。

在治療水腫的過程中,所用藥物不論溫陽或利水,都對(duì)陰分有所損害的；腫退后,陰分必然受損。在正虛期,陰陽兩虛的現(xiàn)象表現(xiàn)更為明顯,而且以偏于陰虛者較為多見。在腫退后的調(diào)理階段,溫腎陽的藥應(yīng)少用,而應(yīng)多考慮益陰的方法。即使是合并有陽虛見證者,也只能益氣而不宜溫陽,因而用培補(bǔ)脾腎法的大補(bǔ)元煎加減方。但是水腫病人,由于脾腎陽虛,脾為水濕所困,或水腫消退脾陽尚未恢復(fù)或素體脾胃虛弱,應(yīng)當(dāng)先調(diào)補(bǔ)脾胃,用滋陰藥更傷脾陽,不能化為精血,反成水濕,中焦脾胃癥狀更可加重,甚則水腫加重或復(fù)發(fā),這是在育陰時(shí)需要注意的問題。

3 專家點(diǎn)評(píng)

何裕民教授：

從這個(gè)案例可以看出丁氏流派用藥的一個(gè)特點(diǎn)——?jiǎng)┝勘容^小。北齊徐有才提出“輕可去實(shí)”,對(duì)小劑量比較推崇的醫(yī)家有李東垣、葉天士、費(fèi)伯雄、丁甘仁等,童少伯與丁甘仁、費(fèi)伯雄是一脈相承的。費(fèi)伯雄提出“天下無神奇之法,只有平淡之法,平淡之極乃為神奇”。慢性腎臟病多正虛邪實(shí),以和法緩治,一方面因勢導(dǎo)邪不伐無辜,另一方面少量頻服,對(duì)脾胃沒有負(fù)擔(dān),循序漸進(jìn),正氣得以逐步恢復(fù)。

朱生樑教授：

水腫病陰液顧護(hù)確實(shí)相當(dāng)重要。腎主水是由腎的氣化功能來實(shí)現(xiàn)的,腎的氣化能力強(qiáng)弱取決于腎陰與腎陽兩個(gè)方面,腎陰是物質(zhì)基礎(chǔ),腎陽是推動(dòng)力,陰陽二氣保持平衡,相互維系,共同保證腎主水功能的完成。腎陽虛,不能溫化水液,導(dǎo)致陽虛水濕逗留的金匱腎氣丸證；腎陰虛,無以主水,亦可致陰虛水停的豬苓湯證。腎陰不足所產(chǎn)生的水腫病在病理上有其特征：一方面陰虛導(dǎo)致水停,另一方面又產(chǎn)生內(nèi)熱,停水與內(nèi)熱相互搏結(jié),形成水熱互結(jié)這一特殊的病理結(jié)果。因此在《傷寒論》里滋陰清熱利水是治療水氣病的又一重要方法。

4 啟示

慢性腎炎大量蛋白尿、腎功能受損、合并水腫的患者,治療先考慮退腫,在整個(gè)治療過程中緊緊抓住脾腎這個(gè)本病的關(guān)鍵點(diǎn),在水腫階段溫腎健脾,水腫消退后注意顧護(hù)陰液和脾胃功能,益氣健脾補(bǔ)腎。脾腎同治,針對(duì)疾病不同階段特點(diǎn)遣方用藥。