肺血栓栓塞癥患者的門診隨訪管理

劉蕾 馬壯

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,沈陽110016

肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)是繼冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及腦卒中之后第3位的心血管疾病[1]。在美國,每年急性PTE的發(fā)生率為112例/10萬人[2]。來自我國60余家大型醫(yī)院的統(tǒng)計資料顯示,住院患者中PTE的比例從1997年的0.26‰上升至2008年的1.45‰[3],說明在我國PTE發(fā)病呈明顯上升趨勢。隨著臨床醫(yī)師對疾病認識水平的提高及規(guī)范化診治的普及,我國PTE住院患者的病死率呈明顯下降趨勢,由1997年的25.1%下降到2008年的8.7%[3],2018年我國最新的PTE注冊登記研究結(jié)果顯示,急性PTE住院期間全因病死率為3.37%,說明PTE患者經(jīng)院內(nèi)規(guī)范化治療使預(yù)后得到明顯改善。

急性PTE經(jīng)過規(guī)范的抗凝治療后,大多數(shù)患者的血栓可以溶解,但仍有部分患者血栓不能溶解,肺動脈內(nèi)殘余血栓機化,發(fā)展成慢性血栓栓塞性疾病(chronic thromboembolic disease,CTED)。殘留機化血栓與肺動脈內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞等相互作用,引起肺血管阻力增加,導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertention,CTEPH)發(fā)生。Korkmaz等[4]研究表明,急性PTE后3、6、12個月,螺旋CT肺動脈造影顯示殘留血栓比率分別為48%、27.4%、18.1%;1年后心臟超聲提示肺動脈高壓者占11.5%;提示急性PTE之后血栓殘留也是相對常見的現(xiàn)象。此外,PTE還是有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險的疾病,國人近期研究發(fā)現(xiàn)急性PTE隨訪過程中1年累積復(fù)發(fā)率為4.5%,2年累積復(fù)發(fā)率為7.3%,5年累積復(fù)發(fā)率為13.9%[5]。就急性PTE患者的整個抗凝療程和長期病情監(jiān)測來說,在院內(nèi)治療的時間是短暫的,更多的治療和監(jiān)測需要在院外完成,因此加強和規(guī)范PTE患者的門診隨訪管理是至關(guān)重要的,它將直接關(guān)系到患者最終的治療結(jié)局。

近年來,PTE患者的隨訪管理越來越受到重視,國外相繼發(fā)表了有關(guān)PTE患者隨訪的意見書及指南。2017年意大利醫(yī)院心臟病專家協(xié)會發(fā)布了關(guān)于PTE患者的長期隨訪的意見書;2019年1月,肺栓塞救治團隊(pulmonary embolism response team,PERT)針對急性PTE的診斷、治療和隨訪制定了國際共識,8月份歐洲心臟病學(xué)會/ERS發(fā)布的急性PTE的診斷和管理指南,也強調(diào)管理的重要性。總之,現(xiàn)有資料顯示對急性PTE患者進行有效的隨訪是非常必要的,隨訪的主要目標(biāo)是評估復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞的風(fēng)險和識別CTEPH患者。根據(jù)PTE患者的患病時間、治療階段的不同,隨訪重點會有不同,隨訪流程見圖1[6-8]。

圖1 肺動脈血栓栓塞癥隨訪流程

PERT建議首次隨訪的時間根據(jù)患者的個人情況(包括就診時的病情嚴(yán)重程度以及出院時的臨床情況)、就醫(yī)的便利性來決定,可以在抗凝后2周到3個月不等。與國外不同,目前,我國大部分PTE患者診斷之后即收入院治療,抗凝治療方案的制定(包括抗凝藥物的類型、劑量、藥物的依從性和耐受性),出血風(fēng)險的評估,易栓癥的檢查,腫瘤的篩查,濾器的安裝和回收等都是住院期間完成的,所以,如果出院后患者臨床情況穩(wěn)定,無特殊情況(如無口服華法林需要監(jiān)測、出血、肝腎功能不全等),可以在抗凝治療滿3個月時進行第1次門診隨訪。我國的 《肺血栓栓塞癥診治和預(yù)防指南》[9]指出,抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)療程為至少3個月,部分患者在3個月的抗凝治療后,血栓危險因素持續(xù)存在,為降低其復(fù)發(fā)率,需要繼續(xù)進行抗凝治療,通常將3個月以后的抗凝治療稱為延展期抗凝治療。急性PTE是否要進行延展期抗凝治療,需充分考慮延長抗凝療程的獲益/風(fēng)險比,如特發(fā)性靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)、復(fù)發(fā)性VTE、相關(guān)危險因素持續(xù)存在、活動期腫瘤、存在殘余血栓及D二聚體水平持續(xù)升高等,VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險進一步增加,延展期抗凝對于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)具有重要意義。因此3個月的隨訪的主要內(nèi)容應(yīng)該包括患者的臨床狀況,是否存在持續(xù)的呼吸困難和/或活動受限、是否存在殘余血栓,血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險評估、是否需要延展期抗凝以及延長抗凝出血風(fēng)險的評估。

3個月后的隨訪主要是識別PTE后遺癥,如PTE后綜合征、CTED或CTEPH。對于急性PTE抗凝治療3～6個月后,持續(xù)存在呼吸困難和/或活動受限的患者,需要進一步完善6分鐘步行試驗及心肺運動試驗來評價生理功能,進行超聲心動圖及肺通氣灌注掃描檢查,以評價右心功能及肺動脈內(nèi)血栓負荷情況。超聲心動圖或肺通氣灌注掃描檢查結(jié)果異常有重要的臨床意義,急性PTE后伴隨的任何功能受限都被定義為PTE后綜合征[10-11],提示要密切關(guān)注CTED或CTEPH的發(fā)展。CTED的特點是存在肺血管阻塞而無肺動脈高壓[11-12]。CTEPH是由慢性機化的血栓阻塞肺動脈而引起的肺動脈高壓。CTEPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)過3個月以上規(guī)范抗凝治療后,影像學(xué)證實存在慢性血栓,右心導(dǎo)管檢查平均肺動脈壓≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),且除外其他病變,如血管炎、肺動脈肉瘤等。對于疑似或確診的CTEPH應(yīng)由多學(xué)科組成的專家團隊對其進行評估并制定治療方案。

在國外,隨訪模式包括成立專門的隨訪門診、組建多學(xué)科專家團隊綜合評估、以及以護士為主導(dǎo)的護理隨訪模式[13]等?；谀壳皣鴥?nèi)醫(yī)療資源的現(xiàn)狀,首先應(yīng)該成立專病門診,由有經(jīng)驗的或者是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師來完成;其次在技術(shù)條件完備的醫(yī)院應(yīng)該成立包括呼吸內(nèi)科、心臟內(nèi)外科、介入科、檢驗科等在內(nèi)的專家小組,以便于對于疑難、復(fù)雜患者進行多學(xué)科團隊協(xié)作診療。對于技術(shù)條件不完善的醫(yī)院應(yīng)該與上級醫(yī)院建立會診平臺,以便于患者的會診及轉(zhuǎn)診。

PTE作為一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病,越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視。由于它具有高發(fā)病率、高致死和致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點,所以僅靠住院期間的治療和監(jiān)測是遠遠不夠的,完善的隨訪管理對改善疾病的預(yù)后產(chǎn)生重要的積極作用。因此,在臨床工作中應(yīng)該加強急性PTE后的隨訪管理,做到專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

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