利膽排石湯配合微創(chuàng)保膽取石術治療膽囊結石的效果分析

張生 苗志釗 周兵 王建國

（新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科 河南新鄉(xiāng)453100）

相關研究表明，因人們飲食結構、生活習慣等發(fā)生改變，我國膽囊結石發(fā)生率呈現(xiàn)不斷升高趨勢，這引起了醫(yī)學界的重視[1]。膽囊結石一旦確診應立即安排治療，臨床治療方法較多，常見如口服藥物溶石治療、體外震波碎石治療、灌注溶石治療、經(jīng)皮膽囊碎石治療等，這些治療方法的設計初衷均為清除結石并保留膽囊，但上述治療方法屬于保守療法，適應證較窄，對膽囊結石數(shù)量、大小、性質(zhì)均有一定要求，且療程較長?？诜幬锶苁委煴旧硪灿幸欢ǜ弊饔?，體外碎石亦可對毗鄰臟器形成機械性損傷。因此，膽囊結石患者多選擇手術治療，其中微創(chuàng)保膽取石術為廣泛認可的手術方式[2]。然而單純微創(chuàng)保膽取石術治療術后存在結石復發(fā)的可能，有必要輔以藥物治療，增強患者膽囊收縮功能，預防結石復發(fā)。近年來，中西醫(yī)結合治療已經(jīng)成為當前疾病治療的一大趨勢之一。國內(nèi)學者針對微創(chuàng)保膽取石術后患者普遍存在膽囊收縮力不足、并發(fā)癥較多以及胃腸道功能恢復遲緩等問題，提出了微創(chuàng)保膽取石術后配以中藥輔助治療的思路。本研究采用利膽排石湯配合微創(chuàng)保膽取石術治療膽囊結石患者取得了理想的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月～2018年6月收治的膽囊結石患者108例作為研究對象。納入標準：（1）經(jīng)腹部超聲或CT等影像學檢查明確診斷為膽囊結石，患者可耐受手術治療；（2）患者術后查體符合《中醫(yī)內(nèi)科學》中肝膽病證診斷標準，術后存在腹部脹滿、惡心嘔吐、不思飲食等癥狀，進食油膩食物時癥狀加重，兩脅肋脹痛，情緒波動時可牽連背部，辨證為肝郁膽熱證；（3）膽囊收縮功能良好，在30%以上；（4）術前膽囊壁厚度在4 mm以內(nèi)；（5）年齡18～65周歲。排除標準：（1）合并膽囊穿孔等嚴重合并癥；（2）合并心肺等臟器功能障礙；（3）合并免疫功能缺陷；（4）配合性較差；（5）既往有腹部手術史。按治療方案不同將108例患者分為對照組與研究組，各54例。對照組男30例，女24例；年齡25～64歲，平均（40.97±3.79）歲；病程 4～34個月，平均（11.67±1.45）個月；體質(zhì)量指數(shù) 16～24 kg/m2，平均（20.15±1.11）kg/m2。研究組男29例，女 25例；年齡 26～64歲，平均（41.04±3.48）歲；病程 5～34個月，平均（11.78±1.28）個月；體質(zhì)量指數(shù)17～24 kg/m2，平均（20.72±1.51）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用微創(chuàng)保膽取石術治療。完善術前檢查，做好術前準備工作，術前24 h禁水、禁食。氣管插管全麻，麻醉成功后，患者保持仰臥位，隨后按常規(guī)進行消毒和鋪巾。在臍孔下緣置入氣腹針后建立氣腹，經(jīng)膽道鏡觀察患者膽囊以及其他臟器情況，獲得膽囊的體表投影圖；作15 mm長切口，利用膽囊鏡輔助，置入腹腔鏡抓鉗，夾住患者膽囊底部，解除氣腹，提出膽囊；抽取膽汁2 ml用于生化檢驗；切開膽囊底部5 mm，置入保膽硬鏡，沖洗膽囊內(nèi)部，觀察膽囊內(nèi)部結石數(shù)量、大小，按結石大小取出結石，觀察膽囊頸部，若有新鮮膽汁流出，無殘留結石，則對膽囊底部進行切口縫合處理。術后采用33%硫酸鎂治療1～3 d，首次負荷劑量為2.5～4.0 g，用25%葡萄注射液20 ml稀釋后，5 min內(nèi)緩慢靜脈注射，以后每小時1～2 g靜脈滴注維持，每日1次。研究組在對照組治療基礎上術后采用利膽排石湯治療。方劑組成：柴胡15 g，枳實15 g，雞內(nèi)金5 g，生大黃 6 g，木香 10 g，金錢草 30 g，法半夏 10 g，黃連 6 g，甘草6 g。以300 ml清水煎煮，每日2劑，早晚餐后溫服，連續(xù)用藥3個月。

1.3 觀察指標 （1）術后3個月，觀察患者膽囊結石相關體征與臨床癥狀，結合B超等影像學檢查結果，評估整體療效：膽囊結石相關體征與臨床癥狀徹底消失，B超等影像學檢查提示結石無殘留，視為基本治愈；膽囊結石相關體征與臨床癥狀基本消失或者明顯改善，B超等影像學檢查提示膽囊內(nèi)有絮狀沉淀物，視為好轉(zhuǎn)；膽囊結石相關體征與臨床癥狀無明顯改善跡象，且B超等影像學檢查提示結石復發(fā)或者伴發(fā)慢性膽囊炎，視為無效?？傆行?（好轉(zhuǎn)例數(shù)+基本治愈例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）對比兩組術前、術后3個月膽囊收縮率，主要利用影像學檢查方式測定。（3）隨訪半年，統(tǒng)計兩組結石復發(fā)率。（4）統(tǒng)計兩組治療后胃腸道功能恢復時間。（5）統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽瘺、腹瀉、發(fā)熱等。（6）統(tǒng)計兩組術前、術后3個月的炎癥因子指標與免疫球蛋白水平。在相應時間點采集患者空腹靜脈血，置入抗凝管內(nèi)，4℃條件下靜置1 h，以每分鐘3 000轉(zhuǎn)的速度離心處理，時間10 min，獲得上清液后分裝，置入-80℃冰箱中冷凍待測。應用免疫散射比濁法檢驗血清炎癥因子、免疫球蛋白水平，包括血清C反應蛋白（CRP）和免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）及免疫球蛋白 M（IgM）。（6）自擬治療主觀體驗調(diào)查表，評價患者對治療方案的主觀體驗，調(diào)查內(nèi)容包括用藥療效、軀體癥狀、術后生活質(zhì)量等。判斷標準：全部項目均勾選“優(yōu)”者為優(yōu)；有一項及以上勾選“良”，其他項目均勾選“優(yōu)”者為良；有一項及以上勾選“差”者為差。治療主觀體驗優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 以SPSS20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 研究組治療總有效率94.44%高于對照組的81.48%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組手術前后膽囊收縮率比較 術后3個月，兩組膽囊收縮率均高于手術前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后膽囊收縮率比較（%，±s）

表2 兩組手術前后膽囊收縮率比較（%，±s）

組別 n研究組對照組54 54 20.973 39.192 0.000 0.000 tP術前 術后3個月 t P 34.92±2.45 34.95±2.84 0.059 0.477 62.97±4.42 47.49±3.66 19.823 0.000

2.3 兩組術后半年結石復發(fā)率比較 研究組術后半年結石復發(fā)1例，結石復發(fā)率1.85%（1/54）；對照組術后半年結石復發(fā)8例，結石復發(fā)率14.81%（8/54）。研究組結石復發(fā)率低于對照組（χ2=4.364，P=0.037）。

2.4 兩組胃腸道功能恢復時間比較 研究組胃腸道功能恢復時間（23.18±1.78）h短于對照組的（28.97±2.15）h，差異有統(tǒng)計學意義（t=15.243，P=0.000）。

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組出現(xiàn)腹瀉1例，發(fā)熱1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.70%（2/54）；對照組出現(xiàn)腹瀉5例，膽瘺2例，發(fā)熱2例，并發(fā)癥發(fā)生率16.67%（9/54）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=4.960，P=0.026）。

2.6 兩組手術前后炎癥因子與免疫球蛋白水平比較 手術前，兩組炎癥因子與免疫球蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術后3個月，研究組血清CRP水平低于對照組，IgA、IgG、IgM水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后炎癥因子與免疫球蛋白水平比較（±s）

表3 兩組手術前后炎癥因子與免疫球蛋白水平比較（±s）

組別 n CRP（mg/L）術前 術后3個月IgM（g/L）術前 術后3個月研究組對照組IgA（g/L）術前 術后3個月IgG（g/L）術前 術后3個月54 54 tP 3.46±0.16 3.48±0.14 0.691 0.245 3.44±0.18 5.11±0.34 31.899 0.000 1.97±0.11 1.98±0.15 0.395 0.347 2.01±0.23 1.45±0.13 15.576 0.000 1.19±0.22 1.14±0.23 1.154 0.125 1.13±0.25 0.91±0.26 4.482 0.000 1.22±0.33 1.28±0.39 0.863 0.195 1.19±0.31 0.82±0.26 6.720 0.000

2.7 兩組治療主觀體驗優(yōu)良率比較 研究組治療主觀體驗優(yōu)良率100.00%高于對照組的88.89%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療主觀體驗優(yōu)良率比較

3 討論

膽囊結石是肝膽外科常見病，主要成分為膽固醇或者膽色素，還有少量、比例不等的黏液蛋白和鈣鹽等。根據(jù)結石成分可分為膽固醇結石、膽色素結石，偶爾可見以脂肪酸鹽為主要成分的脂肪酸鹽結石或者以蛋白質(zhì)為主要成分的蛋白結石。膽囊結石主要因膽汁分泌、膽道功能失調(diào)所致，需及時進行有效治療[3～4]。目前，臨床對于膽囊結石主要有兩種治療方法，即手術療法和保守療法，因單純藥物保守治療效果欠佳，手術療法為本病首選治療手段。其中微創(chuàng)保膽取石術不但有微創(chuàng)、康復快等優(yōu)勢，還可保留患者膽囊器官及其功能，應用前景良好[5～7]。但經(jīng)大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)保膽取石術存在一定缺陷，即結石復發(fā)率問題，因而有學者提出在術后輔以藥物治療以提升膽囊結石的治療效果[8～10]。

膽囊結石歸屬于中醫(yī)學“膽脹、腹痛”等范疇，發(fā)病機制為肝膽受損，氣滯膽郁，膽汁瘀積，濕熱內(nèi)蘊，煎熬成石。膽郁為膽囊結石形成的基礎條件，膽囊結石患者術后主要病理表現(xiàn)為“肝膽郁結、內(nèi)停濕熱”，應以疏肝利膽、排石清熱為主要治療原則[11～12]。本研究中所用利膽排石湯由柴胡、枳實、雞內(nèi)金、生大黃、木香、金錢草、法半夏、黃連及甘草組成。其中，柴胡有疏肝解熱之功效，可保護患者肝膽細胞，促使肝組織康復，并加強膽汁分泌，調(diào)節(jié)膽固醇以及膽紅素水平，實現(xiàn)“利膽”目標；枳實可舒肝止痛，增強膽囊內(nèi)壓，加速膽汁分泌，并刺激肝胰括約肌，加速膽汁排出；雞內(nèi)金有健脾化石作用，內(nèi)含胃蛋白酶等，加速胃腸蠕動、消化功能[13]；大黃可清熱祛濕，有利膽排石作用；木香內(nèi)含木香烯內(nèi)酯，可促使膽囊收縮素分泌，改善膽囊收縮率，從而預防結石復發(fā)；金錢草可促使膽汁分泌，減輕患者因結石阻塞所致疼痛感，增加膽汁酸分泌量，實現(xiàn)消食、利膽目的；法半夏內(nèi)含生物堿，有鎮(zhèn)吐、止嘔作用，可促使膽汁分泌，加速胃腸道蠕動，早期恢復術后胃腸道功能，這有助于增強患者免疫力；黃連內(nèi)含黃連素，有鎮(zhèn)痛清熱、鎮(zhèn)靜利膽功效；甘草可降低肝臟內(nèi)膠原沉積，發(fā)揮抗纖維化作用，并調(diào)和諸藥，共奏利膽排石之功效[14～15]。因此，對膽囊結石患者實行微創(chuàng)保膽取石術后輔以利膽排石湯治療，以鞏固手術療效，并輔助排石，達到徹底清除結石的目標，最終改善膽囊結石臨床療效。

本研究結果顯示，研究組總有效率高于對照組，術后膽囊收縮率較高、結石復發(fā)率較低，分析這與利膽排石湯中木香、金錢草等中藥功效存在直接關聯(lián)性[16～17]。研究組治療后胃腸道功能恢復時間短于對照組，這與利膽排石湯方劑中雞內(nèi)金健脾化石、加速胃腸蠕動、加強消化功能等作用相關[18～20]。并發(fā)癥是膽囊結石手術患者關心的重大問題，并發(fā)癥不但影響患者治療安全，還可延長恢復時間[21～23]。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術后3個月IgA、IgG、IgM水平高于對照組，這與法半夏、黃連等藥材增強人體免疫力、鎮(zhèn)痛清熱等作用相關[24]。研究組術后CRP水平較低，可見利膽排石湯還有抗炎作用。當前，人們健康意識增強，對醫(yī)療服務水平的要求也隨之升高，因而治療更強調(diào)主觀體驗[25]。本研究對兩組患者的治療主觀體驗優(yōu)良率進行比較，結果提示研究組患者治療主觀體驗優(yōu)良率高達100.00%，遠高于對照組的88.89%?？梢娧芯拷M患者的治療主觀體驗更佳，證明膽囊結石患者微創(chuàng)保膽取石術術后服用中藥湯劑利膽排石湯方治療不但可優(yōu)化治療效果，還可改善軀體癥狀，提高生活質(zhì)量，獲得更理想的治療體驗。

綜上所述，采用利膽排石湯配合微創(chuàng)保膽取石術治療膽囊結石患者可優(yōu)化治療效果，強化患者膽囊收縮能力，復發(fā)率低，并發(fā)癥少，抗炎效果好，還可調(diào)節(jié)患者免疫功能，使患者有更好的治療體驗。