Sauve-Kapandji手術(shù)于青壯年橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位中的應(yīng)用

鄭曉勇趙東升余清文馬遠(yuǎn)征馬忠立*

橈骨遠(yuǎn)端骨折如果復(fù)位不良或治療不及時，將造成橈骨的短縮、畸形，腕關(guān)節(jié)橈偏，下尺橈關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，形成陳舊性下尺橈脫位、半脫位或尺腕關(guān)節(jié)撞擊，從而導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙，腕關(guān)節(jié)活動障礙和疼痛[1]。在治療方面，以往有研究者報道采用尺骨小頭切除術(shù)（Darrach手術(shù)）或半切除術(shù)（HIT手術(shù)），但這兩種術(shù)式均可能導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及生物力學(xué)改變，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能并不滿意，因此保留尺骨小頭和下尺橈關(guān)節(jié)的完整性非常重要[2-3]。尺骨短縮、下尺橈關(guān)節(jié)融合術(shù)（Sauve-Kapandji手術(shù)）是處理下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的常見手術(shù)方法，由于其保留了腕關(guān)節(jié)的尺側(cè)骨性支撐，維持了腕部的生理性軸向負(fù)荷傳遞，術(shù)后功能較為滿意。2008年1月至2014年1月筆者連續(xù)應(yīng)用Sauve-Kapandji手術(shù)治療青壯年橈骨遠(yuǎn)端陳舊骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位 7例，旨在探討其術(shù)后腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月至2014年1月收治的7例青壯年橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折并下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者，并對其進(jìn)行隨訪。其中，男6例，女1例；年齡22～37歲，平均年齡（30.2±8.5）歲。高處墜落傷3例，車禍傷4例，合并其他部位骨折5例，合并其他臟器損傷 2例，初次受傷至本次手術(shù)時間最短為 4周，最長為3個月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：青壯年患者（15～60歲），病例資料完整，智力正常，橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折（＞3周）合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，骨折前腕關(guān)節(jié)功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜15歲或＞60歲的患者，病例資料不完整，新鮮骨折（≤3周），開放骨折，智力異?；蛑委熞缽男圆?。

手術(shù)指征：腕關(guān)節(jié)疼痛伴前臂旋轉(zhuǎn)受限，保守治療無效。

1.2 手術(shù)方法

臂叢麻醉成功后，取前臂遠(yuǎn)端尺背側(cè)縱形切口，長5～6cm。注意保護(hù)尺神經(jīng)背側(cè)感覺支。于尺側(cè)腕伸肌和小指固有伸肌之間暴露尺骨小頭、下尺橈關(guān)節(jié)及尺骨遠(yuǎn)端。在尺骨莖突近端1.5～2 cm處，根據(jù)術(shù)前腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線平片測量尺骨正變異的大小，骨膜下切除1～1.5 cm長度的尺骨塊，使尺骨遠(yuǎn)端假關(guān)節(jié)的間隙為1 cm左右。去除下尺橈關(guān)節(jié)間的關(guān)節(jié)軟骨面，在 C型臂透視下將尺骨遠(yuǎn)端恢復(fù)至與橈骨平齊位置，以2～3枚螺釘將下尺橈關(guān)節(jié)固定，將切除的尺骨塊剪碎后作局部植骨。將剝離的尺骨骨膜、旋前方肌尺骨緣與尺側(cè)腕伸肌肌腱滑膜一起縫合，以穩(wěn)定尺骨近端殘端，修復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，縫合切口。術(shù)后用石膏托固定前臂于中立位。術(shù)后3周去除石膏托，進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

患者于術(shù)后1周、6周、3個月、6個月、12個月及末次隨訪各隨訪一次，末次隨訪評估其腕關(guān)節(jié)疼痛程度、腕關(guān)節(jié)活動度及腕關(guān)節(jié)功能。每次隨訪時攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線平片，測量其尺骨變異情況，術(shù)后12個月及末次隨訪行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線平片評價下尺橈關(guān)節(jié)融合情況。

腕關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)[4]：按 Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，包括畸形（0～3分）、患者主觀評價（0～6分）、臨床醫(yī)師客觀評價（0～5分）及并發(fā)癥（0～5分）。結(jié)果分為優(yōu)（0～2分）、良（3～8分）、中（9～20分）、差（≥21分）。

疼痛程度用視覺模擬評分法（VAS）測量，疼痛值為0表示無疼痛，疼痛值為10表示不能忍受的劇痛。

腕關(guān)節(jié)活動度用量角器測量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用配對 檢驗，檢驗水準(zhǔn) =0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

7例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間（27.5±3.7）個月（18～70個月）。術(shù)后切口均愈合良好，無感染等并發(fā)癥。術(shù)前腕關(guān)節(jié)VAS疼痛評分為（4.8±1.7）分，術(shù)后末次隨訪VAS疼痛評分為（2.3±1.1）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腕關(guān)節(jié)活動度見表1。腕關(guān)節(jié)功能結(jié)果：優(yōu)3例，良3例，中1例，優(yōu)良率達(dá)到85.71%。影像學(xué)評價結(jié)果：7例X線片示尺骨遠(yuǎn)端的正性變異均矯正為無變異，腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線平片示下尺橈關(guān)節(jié)融合牢固，尺骨遠(yuǎn)端假關(guān)節(jié)內(nèi)無新骨形成。

表1 腕關(guān)節(jié)活動度及前臂旋轉(zhuǎn)功能改善情況（，°）

表1 腕關(guān)節(jié)活動度及前臂旋轉(zhuǎn)功能改善情況（，°）

活動度 術(shù)前 術(shù)后 P值腕關(guān)節(jié)背伸 15.3±2.1 26.9±1.7 0.0000腕關(guān)節(jié)掌屈 18.5±2.7 45.1±3.2 0.0000前臂旋前 35.7±2.8 71.3±2.1 0.0000前臂旋后 16.5±2.5 41.3±3.5 0.0000

典型病例：患者，男，42歲。高處墜落傷3個月入院，術(shù)前 X線平片顯示左橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折，橈骨短縮，下尺橈關(guān)節(jié)脫位（見圖1A、圖1B）。手術(shù)方法采用Sauve-Kapandji手術(shù)，術(shù)后1年隨訪示橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)融合牢固，尺骨遠(yuǎn)端假關(guān)節(jié)內(nèi)無新骨形成（見圖 1C-F），腕關(guān)節(jié)功能良好（圖 1G-J）。

圖1 A.術(shù)前正位示橈骨短縮，下尺橈關(guān)節(jié)脫位；B.術(shù)前側(cè)位示下尺橈關(guān)節(jié)序列紊亂；C.術(shù)后3個月正位示下尺橈關(guān)節(jié)固定可靠；D.術(shù)后3個月側(cè)位示下尺橈關(guān)節(jié)序列良好；E.術(shù)后1年正位示下尺橈關(guān)節(jié)融合牢固；F.術(shù)后1年側(cè)位示下尺橈關(guān)節(jié)序列良好；G.術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)背伸功能良好；H.術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)屈曲功能良好；I.術(shù)后1年前臂旋前功能良好；J.術(shù)后1年前臂旋后功能良好

3 討論

尺骨短縮、下尺橈關(guān)節(jié)融合術(shù)又稱為Sauve-Kapandji手術(shù)，該方法可以穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)并保留前臂的旋前、旋后功能，與其他治療方法相比，該術(shù)式可以維持腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及保留接近正常解剖結(jié)構(gòu)的力學(xué)傳導(dǎo)，同時還可緩解下尺橈關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂所引起的疼痛[5]。尺骨短縮、下尺橈關(guān)節(jié)融合術(shù)已經(jīng)被成功地應(yīng)用于治療創(chuàng)傷性下尺橈關(guān)節(jié)紊亂、下尺橈關(guān)節(jié)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨性關(guān)節(jié)炎，以及尺骨小頭的軟骨軟化[6-7]，有研究報道[8]，Sauve-Kapandji手術(shù)在治療急性腕關(guān)節(jié)損傷中也取得了良好的療效，還有學(xué)者報道了該術(shù)式結(jié)合游離腓骨皮瓣在創(chuàng)傷后橈側(cè)棒球手的治療中也取得了滿意的療效[9]。本組7例患者均采用了該術(shù)式，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率達(dá)到85.71%，與術(shù)前相比較有顯著性改善。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)有內(nèi)固定物松動或斷裂、手術(shù)局部感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。筆者采用了2～3枚全螺紋皮質(zhì)骨螺釘對下尺橈關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，隨訪未發(fā)現(xiàn)有螺釘松動或斷裂的病例，全部患者均獲得了牢固的下尺橈關(guān)節(jié)融合。

尺骨近端殘端疼痛性不穩(wěn)、下尺橈關(guān)節(jié)不融合、尺骨遠(yuǎn)端假關(guān)節(jié)纖維性或骨性連接等是尺骨短縮、下尺橈關(guān)節(jié)融合術(shù)后的常見并發(fā)癥，但這些并發(fā)癥可以通過提高手術(shù)技巧以及術(shù)中精細(xì)的處理來避免[10]。本研究中，為增加下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，筆者術(shù)中盡量在骨膜下切除尺骨塊，避免了尺骨骨膜連續(xù)性的中斷，前臂骨間膜的完整性不受到破壞，有助于尺骨殘端的穩(wěn)定。下尺橈關(guān)節(jié)均使用2～3枚螺釘固定，術(shù)中切除尺骨長度在1.5 cm左右，保留尺骨長度2cm左右，使用骨膜和尺側(cè)腕伸肌腱腱膜固定尺骨殘端，術(shù)后患者均未發(fā)生殘端不穩(wěn)定癥狀。為促進(jìn)下尺橈關(guān)節(jié)融合，術(shù)中筆者將切除的尺骨塊剪碎后作了局部植骨，本組7例患者術(shù)后平均隨訪（27.5±3.7）個月（18～70個月），隨訪示下尺橈關(guān)節(jié)融合牢固，尺骨遠(yuǎn)端假關(guān)節(jié)內(nèi)無新骨形成，腕關(guān)節(jié)疼痛癥狀得到不同程度的緩解，腕關(guān)節(jié)活動范圍及腕關(guān)節(jié)功能明顯改善，無骨不連及下尺橈關(guān)節(jié)不融合等并發(fā)癥發(fā)生?；颊邔Ο熜Ъ巴庥^均滿意。

青壯年患者因為社會活動較多，對腕關(guān)節(jié)功能的需求相應(yīng)較高。Sauve-Kapandji手術(shù)保留了尺骨頭及三角纖維軟骨復(fù)合體，維持了腕關(guān)節(jié)正常的負(fù)荷傳遞，因此在改善畸形、緩解疼痛的基礎(chǔ)上，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能也較為滿意。

Sauve-Kapandji手術(shù)治療青壯年橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折并下尺橈關(guān)節(jié)脫位的注意事項包括：術(shù)中切除尺骨的長度及遠(yuǎn)端尺骨保留的長度要合適。筆者的經(jīng)驗是切除尺骨長度在1.5 cm左右，保留尺骨遠(yuǎn)端長度2 cm左右；下尺橈關(guān)節(jié)融合確實。除了術(shù)中將關(guān)節(jié)軟骨徹底清除以外，術(shù)中做局部的植骨也很有必要，另外，盡可能使用螺釘而不是單純使用克氏針固定。

通過本組病例，筆者認(rèn)為，尺骨短縮、下尺橈關(guān)節(jié)融合術(shù)治療青壯年橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折并下尺橈關(guān)節(jié)脫位能有效地緩解腕關(guān)節(jié)疼痛，改善腕關(guān)節(jié)的活動度和前臂旋轉(zhuǎn)功能。此方法是治療青壯年橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折并下尺橈關(guān)節(jié)脫位的較可靠手術(shù)方式，但應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證并增加多中心隨機(jī)對照試驗結(jié)果。