新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用倫理審查初探

李衛(wèi) 王趙琛 陳輝 謝小萍 何曉波

2015年7月2日，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委按照國(guó)務(wù)院行政許可審批工作“簡(jiǎn)政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)”的原則，取消了第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批[1]，隨后，原各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生委也相繼取消第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的行政審批，而由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)起醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理的主體責(zé)任[2-3]。一方面，為新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境，有利于好的技術(shù)及時(shí)應(yīng)用于臨床，造福大眾；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)負(fù)責(zé)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用審查的倫理委員會(huì)面臨更多的壓力與挑戰(zhàn)，尤其基因技術(shù)、納米技術(shù)和人工智能技術(shù)的相繼問(wèn)世。小范圍的調(diào)研表明各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的定義、倫理審查范圍、審查內(nèi)容和審查標(biāo)準(zhǔn)的理解與應(yīng)用不盡相同。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為只有限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)和創(chuàng)新性醫(yī)療技術(shù)需要倫理審批，已進(jìn)入推廣應(yīng)用階段的成熟技術(shù)不存在倫理問(wèn)題，無(wú)需倫理審查。本文依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)令第1號(hào)，2018）、《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)），參照《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》（國(guó)家衛(wèi)計(jì)委令第11號(hào)，2016）和《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》（國(guó)食藥監(jiān)注〔2010〕436號(hào)），并結(jié)合倫理審查經(jīng)驗(yàn)對(duì)進(jìn)入臨床應(yīng)用的新技術(shù)、新項(xiàng)目的院內(nèi)審批程序、倫理審查范圍、審查方式及審查內(nèi)容作一探討，以期為同行提供參照。

1 新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的概念及其分類(lèi)

新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用指的是經(jīng)過(guò)臨床研究論證，安全性和有效性確切的臨床診斷和治療技術(shù)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床，用以診斷或者治療疾病的過(guò)程[4-5]。進(jìn)入臨床應(yīng)用的新技術(shù)、新項(xiàng)目包括創(chuàng)新性、改良性和引入性[6]。創(chuàng)新性新技術(shù)、新項(xiàng)目指的是自主創(chuàng)新、尚未在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的，具有創(chuàng)新性強(qiáng)和高風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)，其技術(shù)資料和操作經(jīng)驗(yàn)缺乏、遠(yuǎn)期療效不明確[6]。改良性新技術(shù)、新項(xiàng)目指的是整個(gè)技術(shù)體系無(wú)重大變化，只是部分環(huán)節(jié)中應(yīng)用了新的工藝、材料，改良了原有的手術(shù)入路、途徑或適應(yīng)證；兩種或以上技術(shù)整合在一起等[6]。引入性新技術(shù)、新項(xiàng)目指的是成熟的技術(shù)和項(xiàng)目，已在國(guó)際、國(guó)內(nèi)或自治區(qū)內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展[6]。因此，倫理委員會(huì)的審查范圍應(yīng)是首次在本機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)應(yīng)用的所有新技術(shù)、新項(xiàng)目，包括創(chuàng)新性、改良性和引入性。由此可見(jiàn)，“新”是相對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，并不是技術(shù)上的“新”。因?yàn)?，新技術(shù)的安全性和有效性不僅受技術(shù)本身的影響，更與項(xiàng)目參與者的資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備和相關(guān)管理制度密切相關(guān)。

另外，行政部門(mén)又將醫(yī)療技術(shù)分為限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)和禁止類(lèi)醫(yī)療技術(shù)。2015年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公布限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄，各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生委也增補(bǔ)了省級(jí)限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)。但是，禁止類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄至今尚未公布，這給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)準(zhǔn)入帶來(lái)一定的困擾。筆者對(duì)照禁止類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)[4]、第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)與清單[7]和限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)清單[1]，整理出目前禁止應(yīng)用于臨床的醫(yī)療技術(shù)（至少包含但不限于）為：（1）涉及重大倫理問(wèn)題，安全性和有效性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證的醫(yī)療技術(shù)：克隆治療技術(shù)、自體干細(xì)胞和免疫細(xì)胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細(xì)胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等；（2）涉及重大倫理問(wèn)題，安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：同種器官移植技術(shù)和代孕技術(shù)等；（3）風(fēng)險(xiǎn)性高，安全性和有效性尚需驗(yàn)證或確切的醫(yī)療技術(shù)：利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備設(shè)置毀損式治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細(xì)胞移植技術(shù)（造血干細(xì)胞移植技術(shù)除外）、人工心臟移植技術(shù)等；（4）衛(wèi)生行政部門(mén)明令禁止臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)：除醫(yī)療目的以外的肢體延長(zhǎng)術(shù)；（5）臨床淘汰的醫(yī)療技術(shù)：角膜放射狀切開(kāi)術(shù)等[1]。

2 院內(nèi)審批程序

首先，項(xiàng)目申請(qǐng)人應(yīng)按照本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)和倫理委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定，撰寫(xiě)相應(yīng)材料；其次，申請(qǐng)項(xiàng)目所在科室負(fù)責(zé)人應(yīng)組織3～5名與本項(xiàng)目相關(guān)的專(zhuān)家對(duì)項(xiàng)目的先進(jìn)性、科學(xué)性和可行性進(jìn)行論證，并對(duì)申請(qǐng)者的業(yè)務(wù)水平及承擔(dān)該項(xiàng)目的能力作出評(píng)價(jià)；再次，醫(yī)務(wù)部應(yīng)對(duì)該技術(shù)是否符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療規(guī)范及操作規(guī)范進(jìn)行評(píng)估，如應(yīng)確保該技術(shù)在本機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中登記的診療科目范圍內(nèi)，判斷是否屬于禁止類(lèi)醫(yī)療技術(shù)等；然后，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)主要從項(xiàng)目的安全性、有效性、技術(shù)難度、資質(zhì)條件、社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益及創(chuàng)新性等方面綜合評(píng)估；最后，項(xiàng)目申請(qǐng)材料、科室討論意見(jiàn)、醫(yī)務(wù)部意見(jiàn)、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)的審評(píng)結(jié)論一并交由倫理委員會(huì)審查。

3 倫理審查

3.1 倫理審查清單 （1）新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)，包括國(guó)內(nèi)外開(kāi)展現(xiàn)狀、目的、意義、適應(yīng)證和禁忌證、技術(shù)路線(xiàn)、技術(shù)難點(diǎn)與實(shí)施方案、工作基礎(chǔ)（包括人員資質(zhì)與經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備、藥品、醫(yī)療用房等）、預(yù)實(shí)驗(yàn)情況（含需要醫(yī)院支持情況）、預(yù)測(cè)開(kāi)展新項(xiàng)目時(shí)可能發(fā)生的不良事件及其應(yīng)急預(yù)防處理措施、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法、對(duì)可行性的具體分析、對(duì)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)、項(xiàng)目組主要成員、科室討論參加人員；（2）知情同意書(shū)；（3）技術(shù)管理規(guī)范；（4）操作流程；（5）安全措施及風(fēng)險(xiǎn)防止預(yù)案。

3.2 倫理審查方式

3.2.1 審查方式選擇的標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)新性技術(shù)一般具有高風(fēng)險(xiǎn)和遠(yuǎn)期效益不明確的特點(diǎn)，應(yīng)進(jìn)行會(huì)議審查；改良性技術(shù)，由于其技術(shù)集成的效果不是獨(dú)立效果的簡(jiǎn)單疊加，往往實(shí)施難度大，技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，也應(yīng)進(jìn)行會(huì)議審查；限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)一般為技術(shù)難度大、技術(shù)要求高、需要在限定范圍和具備一定條件時(shí)方可使用，應(yīng)進(jìn)行會(huì)議審查；引入性新技術(shù)，由于范圍比較廣，應(yīng)視技術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)并結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身情況而定。患者承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)不大于最小風(fēng)險(xiǎn)，可以快速審查，如新試劑的應(yīng)用，“膈肌電活動(dòng)監(jiān)測(cè)”等非侵入性醫(yī)療措施；新技術(shù)、新項(xiàng)目涉及的操作為該科室常規(guī)醫(yī)療操作，則可以快速審查，如該科室已經(jīng)常規(guī)開(kāi)展“胸腔鏡肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，那么該科室申請(qǐng)的“胸腔鏡肺段切除術(shù)”則可以快速審查。

3.2.2 審查方式選擇的程序 為保證標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的依從性和新技術(shù)、新項(xiàng)目的審查質(zhì)量，建議由倫理辦公室主任或倫理秘書(shū)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程決定審查方式，主審委員可視具體情況將快速審查的項(xiàng)目轉(zhuǎn)為會(huì)議審查。除2位主審委員均無(wú)條件批準(zhǔn)該項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目之外，其余情況下的快速審查項(xiàng)目應(yīng)轉(zhuǎn)為會(huì)議審查，如一位主審委員批準(zhǔn)，另外一位主審委員修改后批準(zhǔn)，那么該項(xiàng)目應(yīng)轉(zhuǎn)為會(huì)議審查。

3.3 倫理審查內(nèi)容

3.3.1 初始審查內(nèi)容 倫理委員會(huì)應(yīng)著重從社會(huì)適應(yīng)性、醫(yī)學(xué)適應(yīng)性、資質(zhì)條件、風(fēng)險(xiǎn)與收益和知情同意等方面對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全面評(píng)估，但是，無(wú)需審核引入性新技術(shù)、新項(xiàng)目的社會(huì)適應(yīng)性。

3.3.1.1 社會(huì)適應(yīng)性 新技術(shù)、新項(xiàng)目是把雙刃劍，在為人類(lèi)帶來(lái)福祉的同時(shí)也不斷突破著人類(lèi)的倫理底線(xiàn)和價(jià)值尺度，為社會(huì)的和諧與發(fā)展帶來(lái)隱患。技術(shù)上可以≠應(yīng)該做，倫理委員會(huì)還應(yīng)從法律法規(guī)、倫理原則、社會(huì)心理和宗教信仰等方面對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的社會(huì)適應(yīng)性進(jìn)行評(píng)估，使其趨利避害，發(fā)揮正能量。一是，新技術(shù)、新項(xiàng)目不得違反國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)。如，通過(guò)B超、母血或羊水的DNA檢測(cè)而進(jìn)行的非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定，均違反了《禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別人工終止妊娠的規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，因此，相關(guān)的新技術(shù)、新項(xiàng)目均不得進(jìn)入臨床應(yīng)用。二是，新技術(shù)、新項(xiàng)目不得違背倫理原則。如“基因編輯嬰兒事件”違反了國(guó)內(nèi)和國(guó)際“人胚胎體外研究不得超過(guò)14d”的規(guī)定以及“不得將獲得的已用于研究的人囊胚植入人或其他動(dòng)物的生殖系統(tǒng)”的國(guó)內(nèi)倫理準(zhǔn)則[8-9]。三是，新技術(shù)、新項(xiàng)目必須與當(dāng)代價(jià)值取向、社會(huì)心理相符，還應(yīng)考慮到宗教信仰。如，代孕因引起家庭成員身份和關(guān)系的多元化問(wèn)題、胎兒商品化及階級(jí)剝削和社會(huì)壓迫等社會(huì)問(wèn)題而禁止應(yīng)用于臨床；換頭術(shù)因換頭成功后新生命體的身份界定問(wèn)題及其引發(fā)的社會(huì)問(wèn)題而禁止應(yīng)用于臨床。

3.3.1.2 醫(yī)學(xué)適應(yīng)性 倫理委員會(huì)應(yīng)對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行評(píng)估，確保其醫(yī)學(xué)適應(yīng)性，防止新技術(shù)不合理使用、非正常性使用以及濫用。一是，符合患者所需。高新技術(shù)一般具有高風(fēng)險(xiǎn)、高費(fèi)用等特點(diǎn)，因此，新技術(shù)、新項(xiàng)目必須為潛在人群所需，否則會(huì)增加患者風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用以及造成資源的浪費(fèi)等。如，器官移植必須用于生命器官功能衰竭，器官移植為其恢復(fù)健康唯一有效措施者；輔助生殖技術(shù)必須用于不能自然生育的夫婦；剖宮產(chǎn)必須用于難產(chǎn)或母胎不能耐受經(jīng)陰道分娩等情況。二是，排除非適用人群和高風(fēng)險(xiǎn)人群。如患有肺梗死或者嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，肺血管阻力高于10 wood者；活動(dòng)性感染性疾病或感染灶者，以及惡性腫瘤患者等均不適宜心臟移植。

3.3.1.3 資質(zhì)條件 一是，從新技術(shù)、新項(xiàng)目的科目及其涉及的儀器、藥品等方面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)進(jìn)行充分評(píng)估；二是，從技術(shù)職稱(chēng)、專(zhuān)業(yè)能力、經(jīng)驗(yàn)、團(tuán)隊(duì)的分工和職責(zé)等方面對(duì)項(xiàng)目參與者的資質(zhì)進(jìn)行充分評(píng)估。如，四級(jí)呼吸內(nèi)鏡必須在《浙江省衛(wèi)生廳關(guān)于公布通過(guò)四級(jí)呼吸內(nèi)鏡手術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)價(jià)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員名單的通知》公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展，并由其公布的醫(yī)務(wù)人員操作。國(guó)家限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)和省級(jí)限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)，倫理委員會(huì)應(yīng)嚴(yán)格對(duì)照相應(yīng)技術(shù)管理規(guī)范進(jìn)行逐條評(píng)估。

3.3.1.4 風(fēng)險(xiǎn)與收益 風(fēng)險(xiǎn)與收益比是新技術(shù)、新項(xiàng)目是否進(jìn)入臨床應(yīng)用的重要考量指標(biāo)，只有風(fēng)險(xiǎn)收益比優(yōu)于現(xiàn)用于同一目的的其他它技術(shù)才能進(jìn)入臨床應(yīng)用。倫理委員會(huì)應(yīng)根據(jù)臨床前研究和臨床研究材料以及國(guó)內(nèi)外開(kāi)展現(xiàn)狀，采取循證醫(yī)學(xué)的理論與方法從發(fā)生率、治愈率、好轉(zhuǎn)率和死亡率等方面對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。首先，倫理委員會(huì)應(yīng)對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目涉及的每個(gè)操作或程序的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估；其次，對(duì)其整體風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，倫理委員會(huì)應(yīng)要求申請(qǐng)人采取一系列措施將風(fēng)險(xiǎn)最小化，如，（1）避免不必要的操作或程序；（2）嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證，排除風(fēng)險(xiǎn)較高的人群；（3）建立風(fēng)險(xiǎn)防止預(yù)案，確保發(fā)生損害的患者及時(shí)得到救治?！敖?jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥”具有溫度低、消融范圍大等特點(diǎn)，能避免“經(jīng)皮穿刺射頻熱凝椎間盤(pán)減壓術(shù)”因高溫造成神經(jīng)組織不可逆的損害，使患者承擔(dān)更小的風(fēng)險(xiǎn)。但是，此技術(shù)需要穿刺針置入椎間盤(pán)髓核中央，可能發(fā)生出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，因此，應(yīng)限定其適用范圍為保守治療至少6周無(wú)效者，并且因其技術(shù)局限性，為保證療效，應(yīng)限定其適用于包容性腰椎間盤(pán)突出和椎間盤(pán)突出≤0.5cm者。為降低患者風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)將因骨性增生、黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化等原因?qū)е碌淖倒塥M窄和（或）側(cè)隱窩狹窄、病變椎間盤(pán)既往接受過(guò)其它手術(shù)和合并其它全身性疾病導(dǎo)致不能耐受手術(shù)者排除。

收益主要從患者受益、家庭收益、行業(yè)受益和社會(huì)受益四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估[10]?；颊呤芤嬷傅氖窍颊卟⊥?、改善患者功能、延長(zhǎng)患者生命和恢復(fù)患者健康[10]。家庭收益包括家庭在防范疾病風(fēng)險(xiǎn)、保障成員健康、進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)和健康投資的經(jīng)濟(jì)合理配置獲益、情感獲益和精力的得益[10]。行業(yè)受益主要從優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療科目結(jié)構(gòu)、提升病種診療的專(zhuān)業(yè)化水平、縮短診療時(shí)間、降低醫(yī)務(wù)工作者的勞務(wù)強(qiáng)度和提高工作效率等方面進(jìn)行評(píng)估[10]。社會(huì)受益主要從醫(yī)療健康需求、家庭道德關(guān)系和社會(huì)道德關(guān)系等方面進(jìn)行評(píng)估[10]。患者受益是首要考慮指標(biāo)，其次是家庭收益、行業(yè)受益和社會(huì)受益。在患者受益同等的情況下，選擇經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的醫(yī)療技術(shù)，如，B超引導(dǎo)下的肝穿刺的費(fèi)用明顯低于CT引導(dǎo)下的肝穿刺。肺段切除術(shù)相對(duì)于肺楔形切除術(shù)，其在解剖關(guān)系上能切除與病變組織關(guān)系密切的淋巴管道及淋巴結(jié)、血管及支氣管，患者預(yù)后安全性更好；同等預(yù)后安全性的情況下，肺段切除術(shù)相比于肺葉切除術(shù)能夠保留更多的正常肺組織從而對(duì)患者的肺功能影響較少，患者更容易康復(fù)，同時(shí)，也能減少醫(yī)療費(fèi)用和降低家庭照護(hù)的精力損耗。因此，與其它兩項(xiàng)技術(shù)相比，肺段切除術(shù)具有較好的患者受益和家庭受益，應(yīng)批準(zhǔn)其進(jìn)入臨床應(yīng)用。

3.3.1.5 知情同意 知情同意包括知情同意書(shū)和知情同意過(guò)程兩個(gè)方面，新技術(shù)、新項(xiàng)目的知情同意過(guò)程與常規(guī)醫(yī)療技術(shù)的知情同意過(guò)程并無(wú)差別，這里不再贅述，本文著重介紹知情同意書(shū)的倫理審查。

新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用與臨床研究有本質(zhì)區(qū)別，其安全性和有效性已確切，因此，沒(méi)必要要求所有新技術(shù)、新項(xiàng)目提供知情同意書(shū)。是否需要知情同意，可依據(jù)是否增加風(fēng)險(xiǎn)、同類(lèi)技術(shù)或項(xiàng)目在應(yīng)用于臨床是否需要知情同意或該技術(shù)或項(xiàng)目轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)后是否需要知情同意而定。如果風(fēng)險(xiǎn)不大于最小風(fēng)險(xiǎn)，可不提供知情同意書(shū)，如非侵入性的檢查和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目。如果同類(lèi)技術(shù)應(yīng)用于臨床無(wú)需知情同意，那么，該新技術(shù)、新項(xiàng)目也不需要知情同意。

知情同意是主治醫(yī)生完全告知、在患者充分理解的前提下，患者自愿作出的有效選擇，因此，知情同意應(yīng)符合“完全告知、充分理解和自主選擇”的原則[11]。知情同意書(shū)的內(nèi)容應(yīng)至少包括以下內(nèi)容：（1）告訴患者該技術(shù)屬于本單位的新技術(shù)、新項(xiàng)目；（2）成熟度和推廣度；（3）本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施、設(shè)備條件和項(xiàng)目參與人員的資質(zhì)、職稱(chēng)和經(jīng)驗(yàn)等；（4）目的；（5）潛在的風(fēng)險(xiǎn)與收益；（6）不良反應(yīng)及其應(yīng)對(duì)措施；（7）可替代的治療方案及其優(yōu)缺點(diǎn)；（8）適應(yīng)證與禁忌證；（9）項(xiàng)目組的聯(lián)系方式和倫理委員會(huì)的聯(lián)系方式。此外，知情同意書(shū)不應(yīng)包含具有誘導(dǎo)與脅迫的內(nèi)容，如過(guò)度夸大療效，“開(kāi)創(chuàng)先河”和“百分之百治愈率”等。新技術(shù)、新項(xiàng)目的知情同意書(shū)往往僅告知患者此項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)，而遺漏技術(shù)或手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。如，“經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥”，不能僅僅告訴患者此項(xiàng)技術(shù)可能引發(fā)的出血、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)告訴患者手術(shù)過(guò)程中及手術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)中呼吸心跳驟停、大出血導(dǎo)致休克死亡、術(shù)中硬膜囊損傷導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏、術(shù)后腦脊液漏和術(shù)后皮膚壞死、窗口感染風(fēng)險(xiǎn)等。

“充分理解”是知情同意中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，關(guān)乎著知情同意簽署的有效性，因此，知情同意的語(yǔ)言應(yīng)適合群體理解的水平[12]。具體要求如下（包括但不限于）：（1）第1次出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)，一定要有中文全稱(chēng)，不能只有英文縮寫(xiě)；（2）醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)和科學(xué)概念應(yīng)盡可能避免專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，以形象的比喻或借助視聽(tīng)材料、宣傳小冊(cè)子幫助受試者理解。如“在股動(dòng)脈插入導(dǎo)管”可寫(xiě)成“由大腿根部的大血管插入很細(xì)的管子”。

3.3.2 跟蹤審查 新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全性和有效性與技術(shù)本身、機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備、操作者的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)等多種因素有關(guān)，這決定了新技術(shù)、新項(xiàng)目必須接受倫理委員會(huì)的跟蹤審查，尤其是創(chuàng)新性技術(shù)和改良性技術(shù)，其遠(yuǎn)期效果、潛在的安全性和倫理爭(zhēng)議更應(yīng)接受倫理委員會(huì)的跟蹤審查。此外，新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床應(yīng)用中是否超出適應(yīng)證、機(jī)構(gòu)的技術(shù)保障條件是否發(fā)生變化（如技術(shù)人員調(diào)離）和知情同意過(guò)程是否符合規(guī)范，都需要倫理委員會(huì)對(duì)其跟蹤審查。而且，部分省份將等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求倫理委員會(huì)對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程跟蹤。

至今，尚無(wú)指導(dǎo)原則或操作指南對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的倫理跟蹤審查的類(lèi)別和內(nèi)容作出明確規(guī)定，本文根據(jù)新技術(shù)、新項(xiàng)目的管理規(guī)定并參照涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究相關(guān)的倫理審查辦法和工作指導(dǎo)原則，提出如下跟蹤審查。（1）醫(yī)療安全不良事件：倫理委員會(huì)應(yīng)及時(shí)對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床應(yīng)用中發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行及時(shí)的審查，尤其是警告事件和不良事件[13]，分析原因，重新評(píng)估其社會(huì)適應(yīng)性、醫(yī)學(xué)適應(yīng)性、風(fēng)險(xiǎn)與收益等，做出無(wú)條件同意繼續(xù)開(kāi)展、有條件同意繼續(xù)開(kāi)展（針對(duì)原因要求申請(qǐng)人修改申請(qǐng)書(shū)、知情同意書(shū)、操作流程、安全措施及風(fēng)險(xiǎn)防止預(yù)案等材料，或限制部分人員參與），暫停或終止臨床應(yīng)用的決定。（2）年度/定期跟蹤審查：倫理委員會(huì)應(yīng)根據(jù)研究者資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)及新技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)等因素決定新技術(shù)、新項(xiàng)目的跟蹤審查頻率，最長(zhǎng)不超過(guò)12個(gè)月[11]。跟蹤審查頻率到期時(shí)，倫理委員會(huì)應(yīng)從醫(yī)療安全不良事件、好轉(zhuǎn)率、治愈率和病死率等方面對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全面評(píng)估，做出無(wú)條件/有條件同意繼續(xù)開(kāi)展、暫?；蚪K止臨床應(yīng)用的決定。（3）違背方案審查：對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人遞交的、醫(yī)務(wù)部和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)發(fā)現(xiàn)的、倫理委員會(huì)實(shí)地訪(fǎng)查發(fā)現(xiàn)的項(xiàng)目成員違背技術(shù)管理規(guī)范、操作流程和知情同意等相關(guān)規(guī)定的違背方案進(jìn)行審查，并針對(duì)違背原因要求相應(yīng)整改，做出無(wú)條件/有條件同意繼續(xù)開(kāi)展、暫?；蚪K止臨床應(yīng)用的決定。（4）暫停/終止審查：倫理委員會(huì)應(yīng)對(duì)申請(qǐng)人提交的暫?；蚪K止新技術(shù)、新項(xiàng)目的申請(qǐng)予以及時(shí)、公平和公正的審查，作出是否同意暫停或終止的決定，并衡量是否要求項(xiàng)目組對(duì)患者進(jìn)一步采取保護(hù)性醫(yī)療措施。（5）總結(jié)審查：醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)依據(jù)新技術(shù)、新項(xiàng)目的難易程度、成熟度、效果觀(guān)察周期等準(zhǔn)予其觀(guān)察例數(shù)和管理期限[14]，一旦達(dá)到觀(guān)察例數(shù)或管理期限，倫理委員會(huì)應(yīng)對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的社會(huì)適應(yīng)性、醫(yī)學(xué)適應(yīng)性、資質(zhì)條件、風(fēng)險(xiǎn)與受益等進(jìn)行全面評(píng)估，作出繼續(xù)作為新技術(shù)、新項(xiàng)目觀(guān)察，轉(zhuǎn)為常規(guī)醫(yī)療技術(shù)或終止臨床應(yīng)用的決定。

醫(yī)務(wù)部是醫(yī)療技術(shù)的主管部門(mén)，并掌握新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的情況，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)是新技術(shù)、新項(xiàng)目的主要監(jiān)管部門(mén)，主要負(fù)責(zé)新技術(shù)、新項(xiàng)目科學(xué)性、安全性和有效性的論證。因此，倫理委員會(huì)應(yīng)協(xié)同醫(yī)務(wù)部對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程監(jiān)管，并結(jié)合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)的審評(píng)意見(jiàn)對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行跟蹤審查。

4 結(jié)語(yǔ)

本文是在參照涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查指導(dǎo)原則的基礎(chǔ)上結(jié)合倫理審查經(jīng)驗(yàn)而提出的，難免缺乏系統(tǒng)性和全面性。隨著醫(yī)療技術(shù)更迭式的發(fā)展，建立一套系統(tǒng)而全面的有關(guān)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用倫理審查的指導(dǎo)原則顯得尤為重要與迫切，這需要衛(wèi)生行政部門(mén)、學(xué)會(huì)組織等的積極參與。