滬上川籍醫(yī)家劉民叔虛實觀及其臨床運用*

上海中醫(yī)藥大學(xué)（上海，201203）

劉民叔，名復(fù)，字民叔，四川成都華陽縣人。1926年開始續(xù)至上海定居，凡業(yè)醫(yī)四十余年。自清朝以來，江南醫(yī)家根據(jù)江南的地域特點、人文特點，治病多以溫病學(xué)為主，用藥輕靈，如銀翹荊豉之屬。劉氏自四川而來，四川醫(yī)家多重視《傷寒》方，且多用重劑。劉氏也喜用經(jīng)方，常用麻桂姜附等辛溫劑，當(dāng)時在滬上被稱為“川派”，與祝味菊并稱“火神”。劉氏早年學(xué)術(shù)以《內(nèi)經(jīng)》為主，五十歲之后開始重視漢魏湯液經(jīng)方。

一般的虛實是虛假和真實的意思，而在醫(yī)學(xué)上有不同含義?！端貑枴毭握摗份d：“天有寒暑，人有虛實?！眳抢プⅲ骸疤搶崳酥庩栂L也。”[1]65《素問·通評虛實論》載：“邪氣盛則實，精氣奪則虛?！盵1]73實是以邪氣的盛衰來定，即邪氣盛則實，不盛則不實，但不能認為虛，這不是非此即彼的定義。虛是以精氣奪否，精氣多少來定，即精氣奪而余不足則虛，精氣足則不虛。由此可以認為虛實是并列的、對獨立的概念。

劉氏的虛實觀

劉氏認為，邪氣盛者為實，正氣即體力衰弱者為虛。劉氏的虛實觀體現(xiàn)在他的辨證論治理論體系中。劉氏精研《傷寒論》，總結(jié)辨證論治法，以虛實為綱，分為六法。六法即汗、吐、下、利、溫中、養(yǎng)陰。汗、吐、下、利治療實的方面，溫中、養(yǎng)陰治療虛的方面。劉氏在《腫脹九例十三方》中說：“原夫任圣伊尹撰用神農(nóng)所創(chuàng)之《本草經(jīng)》以為湯液，立六經(jīng)曰太陽、曰陽明、曰少陽，曰太陰，曰少陰，曰厥陰；立三綱，曰風(fēng)，曰寒，曰溫；立八目曰表曰里，曰虛曰實，曰寒曰熱，曰氣曰血。其用六經(jīng)以統(tǒng)百病也，即三綱以論百病之性，其用六法以治百病也，即八目以論六法之宜?！盵2]22且劉氏認為治實重在攻邪，補虛重在養(yǎng)陽，陽化氣，陽氣足則有正氣為驅(qū)邪之根本。劉氏辨別虛實之后，定出虛實的大致比例，用藥補虛瀉實都有先后側(cè)重，而補虛又重在扶陽，常用辛溫的附片等。反映了劉氏重視陽氣的川派“火神”特點。

劉氏治法與用藥特點

1.實證類治法與用藥

根據(jù)邪氣的排除途徑分為在表的汗法，在里下法，在半表半里的利法、吐法。劉氏特別強調(diào)，因古字“和”“利”相似，認為是后人誤把“利法”當(dāng)成“和法”，從而產(chǎn)生少陽主和法之論。他說：“對實癥之在表者（初期惡寒發(fā)熱）可用汗法，在半表半里者吐法（在上）與利法，在里者可用下法，主要作用就是發(fā)散和排泄、驅(qū)除病邪?！盵2]16劉氏以《本經(jīng)》為基礎(chǔ)，以《傷寒》為法度，順勢而為，務(wù)使藥物與邪氣性質(zhì)及正邪交爭的趨勢環(huán)環(huán)相扣，隨證用藥。同一治法下又區(qū)分不同情況之所宜藥物，按緩、重、峻三種層次分類，既是將藥分類，也是將病證分類，可謂細致入微。具體來說，汗法的三層代表藥分別是緩藥蔥白、重藥生姜、峻藥麻黃。代表方分別是緩方香豉湯發(fā)溫病汗，重方桂枝湯發(fā)中風(fēng)汗，峻方麻黃湯發(fā)傷寒汗。下法的三層代表藥是緩藥大黃、重藥甘遂、峻藥巴豆。代表方是承氣湯、十棗湯、自擬原巴豆湯（腫脹九例十三方）。當(dāng)然這三種藥主治的邪氣有所不同，大黃主治熱結(jié)，巴豆主寒積，甘遂主水結(jié)，具體來看有寒熱水的差異，但就其勢能來分，可以比較出緩重峻的區(qū)別。涌吐法常用緩藥瓜蒂、重藥常山、峻藥藜蘆。三種藥所主邪氣不同，具體來看瓜蒂主心下停水，常山主痰結(jié)，藜蘆主風(fēng)涎。利法即利尿法也分三層，茯苓淡滲緩利，芍藥破血痹以利尿，滑石療積聚以利尿。這里下法與利法中有寒熱氣血之別，即前論劉氏體系中八目的“曰氣”“曰血”“曰寒”“曰熱”。

2.虛證類治法與用藥

虛證類治法分為溫陽與養(yǎng)陰，即滋補精血津液、興奮陽氣為主。溫陽也分出三種層次，代表藥是附子、干姜、吳茱萸，附子如風(fēng)最急，干姜為熱偏守，吳茱萸苦溫更守，具體到脈象上分屬脈沉微之附子證，脈不沉之干姜證，脈反浮之吳茱萸證。脈浮主邪氣在表，用藥偏于攻邪，故以吳茱萸來溫破。養(yǎng)陰分為養(yǎng)津、養(yǎng)液、養(yǎng)血，這是根據(jù)津液的稠薄程度來分的。代表藥如生津之麥門冬、滋液之干地黃、養(yǎng)血之阿膠。

像這樣的用藥方法劉氏還有不少論述。又如“治眩暈一癥，有合于高血壓者，中國古醫(yī)名之為氣血厥逆，后世稱為肝陽化風(fēng)。其輕而緩者可用菊花來清它，其重而急者可用羚羊角來平它，其更重更急的可用大黃來下它?！盵2]16他的依據(jù)是《神農(nóng)本草經(jīng)》所載“上品菊花味苦平，主久服利血氣，中品羚羊角味咸寒，主惡血，下品大黃味苦寒，主下瘀血”[2]16。他將本經(jīng)的上中下三品以緩急別之，即緩藥居上、重藥居中、峻藥居下而有三級不同效能。

劉氏對于虛實兩證，常分清標本緩急，對于實證力主攻邪。如《腫脹九例十三方》中，從汗法蔥白九莖湯始到下法一物葶藶子湯（方十）止，都是攻邪之劑，其中原巴豆加大黃湯，巴豆、甘遂、大黃并用，可謂攻下之猛。對于虛證首先重視補元氣。例如治療僧惠宗[2]721胃癌吐血一案，因其元氣大虛，危在旦夕，他力辟西醫(yī)輸血，認為血為陰物，需要元氣才能推動，處以黃土湯重用姜附扶陽，并與云南白藥止血救標，最后轉(zhuǎn)危為安。

除上述特點外，劉氏常喜用《本經(jīng)》所載藥物，善用冷僻藥，如云母、癟竹、珊瑚、瑪瑙、石鐘乳、金蟬花、孔公孽、鬼臼、狼毒、象皮、葫蘆瓢、人參葉、蟹爪、山楂核、柳枝、杏枝、桃枝、李枝，鼠婦，蜣螂等。善用峻猛藥，如甘遂、巴豆、商陸、千金子、牽牛子、大戟、水蛭、虻蟲、大黃等?？梢哉f冷僻藥和峻猛藥是劉氏用藥一大特色，但劉氏用藥也有常規(guī)平淡的時候。如楊梅芳[2]737子宮癌一案，雖病如此之重，劉氏卻舉重若輕，僅以歸脾湯加減治之。

劉氏用藥或平常，或出奇，或平和，或峻猛，方無定方，藥無定藥，似乎不可琢磨，但其基本的理法有規(guī)律可尋。即分清虛實，順應(yīng)機體自然排邪反應(yīng)，按汗、吐、下、利、溫陽、養(yǎng)陰六法互用，把藥物性能按三分法分類，以期與病癥絲絲貼合。這種藥物的三層分法，也對應(yīng)于病的三層分法，這似乎與《傷寒論》三陰三陽的三分法類似，劉氏可能受這種三分法思維的影響而對辨證用藥也進行了三分類?！秱摗返娜柌∈侵塾趯嵶C而設(shè)，其中陽明邪氣最重，正邪交爭最劇烈，所以常用峻藥如芒硝、大黃等。少陽邪氣最輕，正邪交爭較緩，所以常用緩藥如柴胡黃芩等。而太陽居于其中，所以常用重藥如麻黃、桂枝等。三陰病則著眼于虛證而設(shè)，陽虛方面少陰最虛，故用偏走而峻猛的附子，以挽垂絕之陽。厥陰陰結(jié)最甚，故以吳茱萸之辛溫以破陰結(jié)。太陰介于其中，故以干姜之溫而偏守以起寒濕之下利。劉氏在這種三分法的啟發(fā)下，更進一步把藥細分，把每種治法下面的藥也分出三層，擴大了《傷寒論》的治法范圍，并豐富了臨床用藥。

集成學(xué)習(xí)的兩個主要工作一般可以劃分到訓(xùn)練和檢驗兩個階段。訓(xùn)練階段是訓(xùn)練形成集成模型，主要針對訓(xùn)練樣本數(shù)據(jù)集，劃分多個弱分類器按照一定的融合集成規(guī)則形成一個強分類器；檢驗階段是驗證調(diào)整集成模型，主要針對測試樣本數(shù)據(jù)集，對多個弱分類器的預(yù)測結(jié)果按照一定的集成整合規(guī)則形成集成預(yù)測結(jié)果。其中，多分類器融合的集成模型是我們研究的重點。

醫(yī)案舉例

茲以劉氏治療3例高血壓中風(fēng)為例，以窺劉氏虛實補瀉的用藥特點。

1.莫長發(fā)腦溢血案[2]767

莫長發(fā)，男，58歲，1949年12月4日突然驚呼而厥，昏倒不省人事，延醫(yī)急救，診斷為腦溢血，施治無效，認為絕望。至翌日十點延劉氏出診。癥見煩躁氣促、搐弱抽掣，攣急如角弓。

劉氏診為厥顛疾。處方：荊芥穗一兩，白菊花一兩，僵蠶二錢，蟬蛻二錢，蚯蚓三錢，全蝎二錢，蠐螬三錢，蜂房一錢五分，楝實三錢，柳枝一兩。

二診，抽搐勢緩，人未蘇。處方：荊芥穗一兩，白菊花一兩，僵蠶二錢，蛇蛻二錢，蚯蚓二錢，水蛭二錢，氓蟲三錢，蜂房二錢，楝實三錢，柳枝一兩。

三診，抽搐漸平，略能識人，反發(fā)驚呼如狂。處方：云母一兩，磁石一兩，僵蠶三錢，蛇蛻二錢，蚯蚓二錢，水蛭二錢，氓蟲二錢，蜂房二錢，龍膽草二錢，礞石滾痰丸一兩，柳枝一兩。

四診，驚呼平，神志清，搐弱抽掣全止，不復(fù)攣急，但又四肢垂曳不能動。處方：云母一兩，磁石一兩，龜板一兩，鼠婦二錢，水蛭二錢，氓蟲二錢，蜂房二錢，全蝎二錢，龍膽草二錢，礞石滾痰丸一兩。

分析：本案初診二診用荊芥、菊花、柳枝達一兩之重，為全方特點之處。菊花、荊芥、柳在《神農(nóng)本草經(jīng)》分別居上品、中品、下品。《本經(jīng)》論荊芥曰：“味辛，溫。主治寒熱，鼠瘺，瘰疬，生瘡，結(jié)聚氣破散之，下瘀血，除濕痹?！盵3]67可以得知荊芥辛溫，疏風(fēng)發(fā)表，活血破瘀，可用于治療中風(fēng)抽搐之癥?！侗静菟急驿洝芬舱f：“考古治頭項風(fēng)強，一切偏風(fēng)中風(fēng)口噤，及吐血衄血下血，多重任荊芥，是其所司，總不離血中之風(fēng)?！盵4]所以劉氏重用荊芥是有所本?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》論菊花曰：“味苦，平。主治風(fēng)頭眩腫痛，目欲脫，淚出，皮膚死肌，惡風(fēng)濕痹。”[3]13菊花味苦能瀉火堅陰，氣味芳香又有疏散之性，故能疏風(fēng)止頭眩，為疏風(fēng)清熱之品，善治中風(fēng)而表實郁熱者。《神農(nóng)本草經(jīng)》沒有載柳枝，僅論柳華：“味苦寒。主風(fēng)水黃疸，面熱黑。一名柳絮?！盵3]96可以看出柳枝的作用也是疏風(fēng)清熱，大體與菊花同功，而有緩急強弱之差異。柳樹皮含有水楊苷（甙），從遠古時代起，柳樹皮就被用來治療疼痛、發(fā)熱等癥。

綜合此三藥可以看出，劉氏處方用意在于疏風(fēng)透熱，用以治療在表之實風(fēng)，所以用藥皆疏散。倘若以精氣不足而生虛風(fēng)的病機為主要矛盾是不可以用疏散法的。本案本虛標實，故二診即增入云母、磁石以收斂熄風(fēng)。迨四診驚呼平，神志清，搐弱抽掣全止，不復(fù)攣急，但又四肢垂曳不能動時，方去柳枝之散，更加龜板以補精氣、潛陽息風(fēng)。如此隨癥增損，以歸芍地膠活血養(yǎng)血至十三診病愈，后以知柏地黃丸善后。由此觀之，劉氏用藥分實風(fēng)、虛風(fēng)，實風(fēng)重用疏風(fēng)散熱藥，虛風(fēng)重用平肝潛陽藥，后加入滋陰之品，而活血破瘀貫穿始終，可謂與本案虛實夾雜，瘀濁內(nèi)盛，陰血內(nèi)虛，實風(fēng)虛風(fēng)兩相煽動的病機特點絲絲入扣。實風(fēng)不可直息，虛風(fēng)不可妄疏，甚者從之，微者逆之。虛實之間，至微至妙，成敗在于一線。且劉氏步步為營，先后不亂，故能起此疑難危癥。

2.李賢才高血壓至二百二十度案[2]772

李賢才，男，55歲，經(jīng)南市南洋醫(yī)院診治，血壓高到二百二十度，治療無效，遂就診于劉氏。

初診：脈至如湍，頭痛失眠，氣血有升無降，上實下虛，防其暴厥，暴厥者，不知與人言。處方：云母一兩，代赭石一兩，菊花一兩，天麻一錢，桑葉二錢，蟬蛻二錢，蚯蚓二錢，膽南星一錢，龍膽草一錢。

二診：頗能眠，頭痛眩脹均已減輕，口仍苦，鼻仍糜。處方：云母一兩，代赭石一兩，菊花一兩，桑葉二錢，蟬蛻二錢，蚯蚓二錢，蜂房二錢。

三診：減菊花增入陳鐵落。

四診：頭腦清寧，睡眠安。

分析：此案初診即上實下虛，虛多實少，故起手就重用代赭石、云母等平肝潛陽，僅用菊花佐桑葉疏風(fēng)散熱，而菊花、桑葉之疏散力較荊芥更緩，是仍慮荊芥疏散太過，而只選桑菊之緩者?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰云母“味甘平。主身皮死肌，中風(fēng)寒熱，如在車船上，除邪氣，安五臟，益子精，明目，久服輕身延年”[3]8。《名醫(yī)別錄》曰云母“下氣堅肌，續(xù)絕補中，療五勞七傷，虛損少氣，止痢”[5]。綜合看來云母有下氣收斂、補中氣、益精氣的功效。代赭石，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“味苦，寒。主治鬼疰，賊風(fēng)，蠱毒，殺精物惡鬼，腹中毒邪氣，女子赤沃漏下?！盵3]78《本草發(fā)揮》載其“怯則氣浮，重劑所以鎮(zhèn)之。代赭之重，以鎮(zhèn)虛逆”[6]?！侗静輦湟份d：“代赭石，重，鎮(zhèn)虛逆，養(yǎng)陰血?！盵7]縱觀歷代本草論述，可以看出云母、代赭石為金石一類藥物，具備金石的特點，即金主收斂下潛，治療虛風(fēng)浮動，尤為合拍，以風(fēng)屬木，虛風(fēng)則畏金克之故。三診減菊花為五錢，增入陳鐵落一兩，亦是加重潛陽息風(fēng)之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載鐵落“主風(fēng)熱，惡瘡，瘍疽瘡痂疥氣在皮膚中”[3]77。而《素問》載有生鐵落飲，直接用生鐵落治陽氣厥逆之病。

3.濮秋丞卒中風(fēng)案[2]774

濮秋丞，男，83歲。1952年6月17日初診。卒中風(fēng)，口禁不能言，奄奄忽忽，神情悶亂，身體緩縱，四肢垂曳，皮肉痛癢不自知。處方：荊芥四錢，菊花四錢，防風(fēng)三錢，秦艽三錢，威靈仙三錢，鉤藤三錢，川芎一錢，細辛七分，麻黃六分，桂枝一錢，云母石一兩。

二診：得微汗，慶來蘇，身體漸能收持。處方：同初診方。

三診，眠食安，肢體遂，神情舒適，知感恢復(fù)。處方：荊芥四錢，菊花四錢，秦艽三錢，威靈仙三錢，鉤藤三錢，天麻二錢，刺蒺藜三錢，伸筋草二錢，生白芍二錢，云母石一兩。

如此隨證加減至七診完工。

分析：此案初診處方即一派疏風(fēng)溫散之劑，雖麻黃、桂枝、細辛亦不避，僅云母一味為收斂之用，頗有續(xù)命湯之風(fēng)格。然畢竟患者八十高齡，精氣已虛，故用疏散之藥也是如履薄冰，觀劉氏用麻黃細辛僅幾分，荊芥防風(fēng)亦只以錢記，與前兩案之重用至一兩有別，反映劉氏用思精微、膽大心細的特點。二診得微汗而取效，三診始加入白芍收斂養(yǎng)血，四診增磁石，六診增天冬、黃精等補虛收斂之品。

4.討論

關(guān)于中風(fēng)病，古代的“中風(fēng)”是一個廣義的疾病概念，與現(xiàn)在定義的腦卒中概念有所不同。中風(fēng)學(xué)說最見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》所記載“中風(fēng)”為病因，是中于“風(fēng)”的一類外感疾病，并不包括現(xiàn)今所指的偏癱、失語等癥狀。當(dāng)然如“偏枯”“風(fēng)痱”“薄厥”等疾病癥狀的記載與現(xiàn)在中風(fēng)表現(xiàn)有相同之處?！秱匪撝酗L(fēng)是外感病一種證型，也不專指肢體偏瘓、失語之類疾病。而《金匱要略》對于風(fēng)之為病已經(jīng)有“半身不遂”等癥候的論述。其中續(xù)命湯、三黃湯針對實多虛少證而設(shè)，故用藥多麻桂之辛溫發(fā)散；風(fēng)引湯、防己地黃湯針對虛多實少而設(shè)，故用藥多金石地黃等潛陽息風(fēng)；侯氏黑散針對中風(fēng)病虛實并重而設(shè)，故用藥以菊花為君，重劑使用，發(fā)散而兼收斂。后世醫(yī)家，或善于補，或工于瀉，或攻補兩用，要皆不出此范圍。劉民叔治療高血壓中風(fēng)，分清虛實標本，分別與潛陽活血、疏風(fēng)清熱、散寒除濕、滋陰養(yǎng)血為治療方案，靈活運用補虛瀉實。這與時下習(xí)慣一見高血壓不問虛實即用金石之類平肝潛陽，更不敢以麻桂發(fā)散，不可同日而語。劉氏學(xué)衷《湯液》，于《傷寒》《金匱》著意尤深。而《湯液》經(jīng)方與《本經(jīng)》一脈相承，故劉氏亦深研《本經(jīng)》，臨證處方多用《本經(jīng)》所載之藥。從上三案可以窺見劉氏誠為善學(xué)善用《本草》《湯液》者，值得我們效仿學(xué)習(xí)。

劉氏作為川籍中醫(yī)，而行醫(yī)于滬上，仍沿襲四川常見處方風(fēng)格，善用重劑驅(qū)邪，辛溫扶陽，確有獨樹一幟的特點，可見雖然有地域差異的影響，但治法卻是不變的，全在于醫(yī)者善用諸藥。劉氏處方用藥遵《本經(jīng)》《傷寒》法度，打破地域界限，寒溫界限，明辨虛實，補瀉先后，條理井然，頗有大醫(yī)風(fēng)范。