柏連松診治克羅恩病驗案二則*

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院（上海，200021） 指 導(dǎo)

柏連松教授，從事中醫(yī)肛腸臨床50余年，辨證論治精準，選方用藥精簡，療效良好?，F(xiàn)簡要總結(jié)了柏教授治療疑難頑疾克羅恩病的臨床經(jīng)驗，并舉驗案二則，以饗同道。

克羅恩病[1]（Crohn's disease，CD）是一種原因不明的胃腸道進行性肉芽腫性疾病，從口腔至肛門的整個消化道均可受累，可伴有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害，隨著病程的發(fā)展還可出現(xiàn)腸道狹窄以及腸道、肛周膿腫和瘺管，病程長者可發(fā)生癌變[2]。本病歐美國家發(fā)病率較高，近年包括中國在內(nèi)的亞洲國家發(fā)病率逐年上升[3]，越來越引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。

CD因其病因尚不明確，目前缺乏有效的根治手段，因此患者需終身治療。方案以內(nèi)科治療為主，多采用藥物控制疾病活動及緩解疾病癥狀，改善患者生活質(zhì)量，防止并發(fā)癥。外科手術(shù)只是在內(nèi)科治療失敗或出現(xiàn)如穿孔、大出血、腸狹窄梗阻、腸瘺、腹腔膿腫，或無法與其他腹內(nèi)炎癥鑒別的急腹癥、腹部包塊及重要腸外并發(fā)癥時，才不得已而為之的對癥治療。

經(jīng)驗介紹

柏教授常說，我們中醫(yī)不用和西醫(yī)比先進的診斷方法、高超精準的微創(chuàng)手術(shù)、新藥的開發(fā)應(yīng)用。中醫(yī)學有自己的特色，是和西醫(yī)完全不同的診療體系。中醫(yī)學將包括五臟、六腑、四肢百骸、九竅和精神情感的人作為一個有機的整體，同時又將人和自然、社會視為一個整體，認為四時氣候、晝夜節(jié)律、地域差異、周圍環(huán)境等因素對人體的生理病理有不同程度的影響，既強調(diào)人體內(nèi)部的統(tǒng)一性，又重視人體和外部環(huán)境的統(tǒng)一性，這就是中醫(yī)的整體觀念，也就是中醫(yī)學的根本特點和主要優(yōu)勢。中醫(yī)治療的特色是全身辨證治療，而不是西醫(yī)的辨病治療。把握患者呈現(xiàn)的癥狀或證候，依據(jù)獨特的病理觀來決定治療方案和用藥。辨證治療是中醫(yī)最大的法寶，不管什么疾病，再復(fù)雜的病情，我們都可以從整體觀、全身辨證治療，必然有很好的療效。尤其是對一些疑難病、不能解釋的疾病、無明確病因的功能性疾病，祖國醫(yī)學更能發(fā)揮優(yōu)勢?？肆_恩病就是這種未找出明確病因，難以對癥治療的疑難雜癥。2016年歐洲克羅恩和結(jié)腸組織（ECCO）明確提出：“引起克羅恩病的特殊原因仍未明確，短期內(nèi)揭示其確切發(fā)病機制的可能性較小，且目前尚無有效的對因治療方案?！盵4]

到中醫(yī)肛腸科就診的克羅恩病患者，大多以要求改善腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀，減少西藥口服及其副作用，延緩病情發(fā)展為主要目的。柏教授接診克羅恩病患者無數(shù)，堅持用中醫(yī)中藥辨證施治，獲驗甚多。

柏教授認為，克羅恩病是現(xiàn)代醫(yī)學病名，在中醫(yī)學中尚無某一病名與其完全相應(yīng)。CD的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，有腹痛、腹瀉、腹中包塊、瘺管、發(fā)熱、便血等，這些癥狀或先后發(fā)生，或同時并見，祖國醫(yī)學對本病的認識，雖無對該病的直接描述，但腹瀉、腹痛、體重減輕是克羅恩病的最常見癥狀，古代醫(yī)籍中的“腹痛”“泄瀉”“積聚”“便血”“腸癰”等與其癥狀類似，所以，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，克羅恩病可分屬“腹痛”“泄瀉”“積聚”“便血”“腸癰”等范疇。

柏教授認為，本病病因，不外乎內(nèi)因、外因兩方面：內(nèi)因多為先天稟賦不足，后天脾胃虛弱、情志過極；外因多與感受外邪、飲食不節(jié)相關(guān)。由于先天稟賦不足，后天飲食不節(jié)等，失于調(diào)攝，傷及脾土，累及腸道，而發(fā)為本病。

本病的病機為本虛標實，本虛為脾腎虧虛，所謂“久泄脾虛”，“泄瀉之本無不由于脾胃”，脾虛為本病的發(fā)病之本，“久病及腎”，腎氣不得后天資養(yǎng)，發(fā)展成脾腎兩虛；因虛致實，脾之運化失健，則易感受外邪，且使病情遷延不愈，久則化生為濕、痰、熱、瘀、毒之邪實，主要是濕熱邪實為患，形成虛實夾雜、寒熱錯雜的正虛邪實之象。

治療當補虛、瀉實二者兼顧。克羅恩病之所以是公認的疑難頑疾，因其臨床癥候錯綜復(fù)雜，常常多種因素相兼為病，由于病程的新久、病情的輕重緩急等而變化多端，長期遷延不愈。論治時宜綜合考慮，扶正祛邪二者兼顧，但要分清重點，抓住主要矛盾。同時，柏教授強調(diào)顧護脾胃，“留得一分胃氣，便留得一分生機”，健脾養(yǎng)胃，培補中氣，改善營養(yǎng)狀態(tài)，才能在對抗這種消耗性疾病的過程中保持身體強壯，顧護正氣，對疾病的治療和預(yù)后產(chǎn)生積極的治療作用?？傊?，本病遷延復(fù)雜，治宜扶正祛邪，扶正尤重健脾補中，祛邪針對濕、痰、熱、瘀、毒等不同邪實，以清化濕熱為最常用，且堅持久治方能獲效。

腹痛（克羅恩?。┌敢?/h2>

施某，男，44歲。初診：2007年11月5日?；颊?年來臍周腹痛明顯，平素大便二日一次，量少，粘液量多，色白或淡紅色，消瘦，血色素偏低（6.5g），面色萎黃，胃納可，夜寐安。2007年10月12日某醫(yī)院CT示：回腸克羅恩病。現(xiàn)強的松每天服用6粒，腹痛有所緩解，求治中藥調(diào)理以期停用激素。舌淡紅，邊有齒印，苔薄黃膩，脈細。診斷：腹痛（西醫(yī)診斷：克羅恩?。１孀C：脾腎虧虛，濕熱蘊結(jié)。治法：補益脾腎，清熱利濕。處方：炙黃芪30g，黨參30g，蒼白術(shù)各12g，蛇舌草30g，半枝蓮30g，炙雞金10g，香谷芽30g，女貞子10g，陳萸肉10g，虎杖30g，大腹皮10g，焦楂曲各10g。并囑：忌生冷、辛辣刺激及不易消化食物。二診：患者續(xù)配原方服用6周后，癥情明顯好轉(zhuǎn)，腹痛基本緩解，上腹部稍有作脹，大便調(diào)暢，大便日行1次，質(zhì)軟，無粘液，胃納轉(zhuǎn)佳，較前精力充沛，體重增加10斤，激素已由初診時的每日6粒減為每日4粒，現(xiàn)時有雙腿抽搐，余無明顯不適。舌淡紅，邊有齒印，苔薄白膩，脈細。治再補益脾腎，清熱利濕。處方：炙黃芪30g，黨參30g，蒼白術(shù)各12g，砂蔻仁各3g（后下），蛇舌草30g，半枝蓮30g，淮山藥30g，丹參30g，炙雞金10g，香谷芽30g，炙甲片 10g，虎杖 30g，女貞子 10g，陳萸肉 10g，威靈仙10g。三診：繼續(xù)服藥2周，現(xiàn)自覺無明顯不適，偶有臍周隱痛，激素減至每日1.5粒。舌淡紅，苔薄白膩，脈細，再續(xù)前法。處方：炙黃芪30g，黨參30g，炒白術(shù) 12g，淮山藥 30g，蛇舌草 30g，半枝蓮30g，女貞子 10g，陳萸肉 10g，大腹皮 10g，虎杖 30g，全瓜蔞30g，焦楂曲各10g。四診：上方于當?shù)匾恢弊耘浼逅幏?月，癥情穩(wěn)定，現(xiàn)已停用激素半月，稍覺腹部隱痛，自覺無其他不適。舌體胖，邊有齒印，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細。再續(xù)前法。處方：炙黃芪30g，黨參 30g，蒼白術(shù)各 12g，佛手 10g，枳殼10g，炙雞金 10g，香谷芽 30g，陳萸肉 10g，女貞子10g，制首烏 30g，淮山藥 30g，北沙參 15g，石斛 30g，焦楂曲各10g。五診：患者1～2個月來滬就診一次，煎藥從不間斷，已治療半年，癥情穩(wěn)定，體重增加，面色轉(zhuǎn)佳，現(xiàn)大便每日2次，偶有少量粘液，無腹痛。血色素由6.5g升高至9g。

按：此例克羅恩病以腹痛為主癥，故從“腹痛”論治，四診合參，為本虛標實之證，本虛為脾腎虧虛，標實為濕熱邪實。脾氣虧虛，運化失職，津液不得運化轉(zhuǎn)輸，停聚而生濕，濕濁蘊結(jié)，濕阻氣血運行，形成氣血凝滯的狀態(tài)，滯而化火，與濕相合，則形成濕熱內(nèi)蘊情況。治療當補虛、瀉實二者兼顧，其中黃芪、黨參、炒白術(shù)、淮山藥、炙雞金、香谷芽、焦楂曲為健脾益氣、消食和胃；制首烏、女貞子、陳萸肉滋補肝腎，共用補益脾腎，補虛治本；蒼術(shù)、蛇舌草、半枝蓮、虎杖等清熱解毒利濕，為瀉實治標。藥證相符，療效確切。

嘔吐（克羅恩病）案二

鄧某，男，60歲。初診：2008年2月25日?；颊邽榻魅耸浚?年來嘔吐時作，進食少，大便量少成形，無腹痛及便血，消瘦，體重只有90斤，面色萎黃，夜寐安。2007年10月8日瑞金醫(yī)院小腸鏡檢查示：空腸不完全梗阻，克羅恩病可能?，F(xiàn)某醫(yī)院住院治療中，癥狀無好轉(zhuǎn)，嘔吐依舊，故慕名而來。舌紅，苔薄黃膩，脈弦細。診斷：嘔吐（西醫(yī)診斷：克羅恩病可能）。辨證：濕熱內(nèi)蘊，氣機阻滯。治法：理氣通滯，清熱利濕。處方：蘇藿梗各10g，蒼白術(shù)各12g，廣郁金12g，砂蔻仁各3g（后下），枳殼實各10g，川黃連 3g，淡吳萸 6g，紅藤 30g，蒲公英 30g，桃米仁各12g，大腹皮10g，全瓜蔞30g。二診：三周后復(fù)診，訴服藥3帖后嘔吐即止，大便每日三四次，成形，無腹痛、便血，無其他不適。已出院回江西老家，續(xù)服原方，一直未停。舌淡紅，苔薄白膩，脈細弦。辨證：濕熱內(nèi)蘊，氣機阻滯。治法：理氣通滯，清熱利濕，補益脾腎。處方：炙黃芪30g，蘇藿梗各10g，廣郁金 12g，砂蔻仁各 3g（后下），蒼白術(shù)各12g，枳殼實各 10g，紅藤 30g，蒲公英 30g，桃米仁各12g，佛手 10g，女貞子 10g，蛇舌草 30g，半枝蓮 30g，全瓜蔞30g。三診：于當?shù)蒯t(yī)院配藥，原方服用6周，現(xiàn)自覺無明顯不適，無嘔吐，無腹脹，且覺精神轉(zhuǎn)佳，體重增加。舌淡紅，苔薄白，脈細弦。效不更方，續(xù)治同前。四診：堅持服用煎藥半年，現(xiàn)已停藥2月余，癥情穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)。大便每日3次，基本成形，自覺無不適，僅平素感冒后覺腹脹不適。治療以來體重已增加30余斤。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細。辨證：脾氣虧虛，運化不健。治法：健脾益氣和胃，酌加清熱解毒。處方：炙黃芪30g，黨參30g，蒼白術(shù)各12g，升麻 20g，淮山藥 30g，炙雞金 10g，香谷芽30g，煨肉果 10g，女貞子 10g，紅藤 30g，蒲公英 30g，焦楂曲各10g。隨訪：患者半年來復(fù)診一次，堅持煎藥口服，癥情穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)。

按：此患者在權(quán)威西醫(yī)院都沒有明確診斷，只是“克羅恩病可能”，所以用藥后療效不佳，故來求助中醫(yī)。柏教授通過全面詢問病情，結(jié)合舌脈，從嘔吐主癥入手，辨證論治，第一次處方就見效，患者更是信心倍增，雖然遠在江西，但是服用煎藥不間斷，并數(shù)月親自來就診?；颊叩谝淮尉驮\時，雖然病程長，納少，面色萎黃，人體消瘦，體重只有90斤，為慢性病的表現(xiàn)，久病必傷正，但是患者舌紅，苔薄黃膩，脈弦細，虛象不明顯，柏教授純用理氣通滯、清熱利濕，用枳殼、枳實、全瓜蔞通腑氣，以通為用，先瀉邪實，服3帖后嘔吐即止，患者故自行原方續(xù)服三周。二診時，諸癥好轉(zhuǎn)，舌脈有了變化，舌淡紅，苔薄白膩，脈細弦，熱象減輕，柏教授加了炙黃芪、女貞子，補益脾腎，效不更方。服藥半年后，諸癥緩解，舌淡紅，苔薄白，脈細，濕熱已除，氣機通暢，柏教授才重用健脾益氣，但仍佐以清熱解毒，還是虛實兼顧。