張錫純涉煙（鴉片）醫(yī)案解析

廣州中醫(yī)藥大學(xué)（廣州，510006）

張錫純（1860—1933年），字壽甫，河北鹽山縣人，“民國(guó)七年（1918年）設(shè)立達(dá)醫(yī)院于沈陽(yáng)，延先生以為之長(zhǎng)，中醫(yī)之有院，實(shí)自此始”[1]。張錫純所治涉煙醫(yī)案共計(jì)14則，均出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》。其中有明確性別標(biāo)示的醫(yī)案有5則，男3，女2。有12則標(biāo)注年齡，最小為“少年”，最大“近7旬”，以20～40歲為多，共5則。涉煙醫(yī)案的疾病類(lèi)型有喘證、痢疾、脫證、溫疫病、太陽(yáng)病、陽(yáng)明病及少陽(yáng)陽(yáng)明合病。鴉片“即罌粟花之津液也……出于天方國(guó)……以房術(shù)為用……以致腎火愈熾”[2]，據(jù)《冉雪峰本草講義》載，其性酸、澀，溫，有毒，主瀉利，脫肛不止，斂汗?jié)c，止心腹筋骨諸痛，能澀丈夫精氣[3]。關(guān)于鴉片成癮損身害命之說(shuō)，王士雄認(rèn)為“初吸大能鼓舞腎氣，令人不倦，久之則精華發(fā)越漸盡，遂致形枯神槁”[4]。由此可知，長(zhǎng)期吸食鴉片可拔腎根，致腎氣虛憊而精神萎靡，又下元虛衰而易致上實(shí)下虛之證，燥煙火氣入體必?fù)p耗津液而致各種精血液虧之癥，此為煙客體質(zhì)之共性。又因個(gè)人稟賦不同，臟腑虛羸差異，煙客所得之病癥亦各有差別，治方用藥亦所不同。

善用“獨(dú)一味”，治療顯神功

一婦人怒吞鴉片忽發(fā)喘逆。片刻又呼吸頓停，氣息全無(wú)，張錫純認(rèn)為此為怒激肝膽之火，上沖胃氣之喘促，胸中無(wú)大氣包舉之，須臾不能呼吸，遂用桂枝尖三錢(qián)調(diào)其大氣[5]31。張錫純認(rèn)為“桂枝主上氣咳逆、結(jié)氣、喉痹、吐吸（吸不歸根即吐出），其能降逆氣可知。其性溫而條達(dá)，能降逆氣，又能升大氣可知”[5]31。此婦喘逆與氣陷交替出現(xiàn)，故不能用張錫純?cè)兄轀剑稚鏆庵麓〖又?。因此，以桂枝代升麻、柴胡升提大氣，同時(shí)又有平?jīng)_降逆、納氣歸腎之功，甚符煙客下焦虧虛之證。另《本草備要》言桂枝“能利肺氣，脅風(fēng)屬肝，桂能平肝”[6]，此案用桂枝實(shí)有平逆肝氣之用，肝逆氣平則喘無(wú)作矣。

一煙客下痢膿血。其人心中覺(jué)疼、惡心嘔吐，脈無(wú)閉塞之象，惟弦數(shù)無(wú)力，左關(guān)稍實(shí)。張錫純認(rèn)為此為上焦虛熱壅迫，下焦寒火交戰(zhàn)，實(shí)系痢證之劇者。遂投以白芍六錢(qián)，竹茹、清半夏各三錢(qián)，甘草、生姜各二錢(qián)，一劑愈半，痢獨(dú)不愈，遂單用鴨蛋子（鴉膽子）50粒，病若失[5]103。又一煙客痢疾案，溏瀉帶紅，怔忡不能飲食，脈左右微弱，而尺脈尤甚。張錫純認(rèn)為此為下焦虛寒兼有痢證，故先予鴨蛋子40粒，瀉愈其半，繼用溫補(bǔ)下焦之藥送服鴨蛋子30粒收功[5]103-104。又一煙客婦人痢疾失治案，滯下血液腐敗爛炙，脈洪數(shù)，張錫純認(rèn)為此純是熱象，故治以加減解毒生化丹合鴨蛋子60粒收功[5]105?！侗静菥V目拾遺》稱(chēng)鴉膽子“諸家本草未收”“治痢”[7]。張錫純謂鴉膽子諸痢可用，以“治噤口痢、煙后痢尤多奇效。其善清血熱，而性非寒涼，善化瘀滯，而力非開(kāi)破，有祛邪之能，兼有補(bǔ)正之功”[5]103，適宜下元虧虛日久又患痢的煙客。

一煙客滑瀉無(wú)度致陽(yáng)脫，張錫純治以既濟(jì)湯，方含萸肉[5]23。又一煙客辛散誤表致大汗陽(yáng)脫案，張錫純急予凈萸肉四兩，人參五錢(qián)救脫[8]35。素傷煙色者下虛甚，陰液亦虧甚，無(wú)論滑瀉或辛散發(fā)汗，均易加重陰液耗損，正如張山雷[9]11所示，陰液虛衰者“易有陰虛陽(yáng)越之變，小有感冒，誤服泄散，肇禍最捷”。據(jù)兩案可見(jiàn)，張錫純[8]34喜用山萸肉救脫，認(rèn)為山茱萸味酸入肝，斂正氣不斂邪氣，補(bǔ)肝虛亦利九竅，與其他收斂藥大不同，況人身元?dú)獯竺?，皆脫在肝，故其認(rèn)為山茱萸為救脫良藥。

一煙客陽(yáng)虛傷寒服麻黃湯無(wú)汗。其脈甚微細(xì)，無(wú)緊象，故張錫純于原方基礎(chǔ)上加生黃芪五錢(qián)則得汗而愈[10]161。傷寒服麻黃湯無(wú)汗的原因：其一，平素液虧甚，雖有麻黃湯之陽(yáng)，而體內(nèi)無(wú)可蒸化之陰津，故必?zé)o汗。其二，其人液虧不甚，尚有津液可化，服湯無(wú)汗，可責(zé)之陽(yáng)?；颊叻辄S湯無(wú)致陽(yáng)越，脈甚微細(xì)亦無(wú)陽(yáng)浮之象，可猜測(cè)其津液尚存，服湯無(wú)汗更多為陽(yáng)氣不足所致，即感傷寒同時(shí)并兼氣虛發(fā)熱，故張錫純仿甘溫除熱法于麻黃湯中加生黃芪以補(bǔ)陽(yáng)氣。張山雷認(rèn)為“參、芪、歸、術(shù)，合帶麻黃并投，補(bǔ)而且發(fā)，又是一定規(guī)范”[9]70。

諸案同參，張錫純對(duì)單味藥的運(yùn)用靈巧活潑，無(wú)論單用亦或兼方，效力頗大。

溫疫毒邪兼虛證，清解疏風(fēng)合涼潤(rùn)

一煙客少年得大頭瘟。其頭面連項(xiàng)腫，煩躁不能食，脈象有熱，而重按無(wú)力。張錫純認(rèn)為其下元素虛，且大便不實(shí)，故治以玄參（一兩）、花粉（五錢(qián)）、銀花（五錢(qián)）、薄荷（錢(qián)半）、甘草（錢(qián)半），服后汗出病解[10]388。大頭瘟為溫疫毒邪侵襲三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)所致之疾病，煙客本正氣不足，受邪深重故熱毒循經(jīng)上攻頭面，則頭面連項(xiàng)腫、煩躁不能食，里虛感邪則脈象雖有熱而重按無(wú)力。為顧及煙客體質(zhì)，張錫純以玄參為君，認(rèn)為玄參味甘、苦、咸，性微寒，既清熱解毒散結(jié)，又滋陰兼補(bǔ)，花粉清火生津，銀花、薄荷輕清疏風(fēng)，少發(fā)溫病之汗。全方未用一味大苦大寒之品而治愈大頭天行之病。觀孟英治煙客溫病驗(yàn)案，即《王氏醫(yī)案三編》卷三錢(qián)某患感案[3]384，方中雖用清心丸，但輔以大量滋液養(yǎng)陰之藥?？梢?jiàn)，治煙客溫病，注重顧護(hù)其下元虛衰，具有治療用藥的同一性。

活用白虎加參湯，虛證腑實(shí)亦可療

一煙客叟患風(fēng)寒誤藥致陽(yáng)明經(jīng)證兼陽(yáng)明腑實(shí)證。張錫純治以白虎加人參以山藥代粳米湯[5]246-247。又一周姓煙客叟溫病案，其陽(yáng)明腑熱熾盛，脈象數(shù)而不實(shí)，投以白虎加人參湯，以生山藥代粳米而愈[5]255。又一煙客溫病案，熱入陽(yáng)明腑，舌苔黃濃，脈象洪長(zhǎng)，又間日作寒熱，張錫純認(rèn)為此溫兼瘧，遂投以白虎加人參以麥冬代知母、山藥代粳米湯，亦少加柴胡而愈[5]273。又煙客王某患溫病兼泄瀉案，其人表里俱熱，神昏譫語(yǔ)，小便短澀，大便臭穢灼熱帶有粘滯，舌苔邊黃、中黑，甚干，其脈左右皆洪長(zhǎng)，重診欠實(shí)，至數(shù)略數(shù)，兩呼吸間可九至。張錫純認(rèn)為此純系溫病之熱，陽(yáng)明與少陽(yáng)合病，故以白虎加人參湯，以生山藥代粳米，以生地代知母，而又加白芍以療[10]393-394。又治一煙客陽(yáng)明腑實(shí)證，其脈弱而火甚實(shí)，遂用調(diào)胃承氣湯加野臺(tái)參、生赭石、天門(mén)冬，便下而愈[8]184。白虎湯為仲景治陽(yáng)明經(jīng)證所用之藥，若出現(xiàn)大煩渴不解則用白虎加人參湯，張錫純于煙客陽(yáng)明病均使用白虎加參湯或在承氣湯方上加參，應(yīng)是考慮到煙客津液大傷，下元虧虛，與經(jīng)文傷津耗氣病因病機(jī)相同。另外，張錫純還善于化裁而用之，以山藥代粳米，以生地或麥冬代知母。因其認(rèn)為山藥尚可固攝下焦元?dú)獠⒕徥?、知母之涼性，而生地、麥冬涼?rùn)不似知母般性寒，適宜虛人所用。另外，其臨證隨癥加減，因人制宜。如陽(yáng)明兼瘧，少加柴胡截瘧；陽(yáng)明兼痢疾，酌加芍藥清肝熱止瀉痢等。值得注意的是，“大便得通而愈”“陽(yáng)明腑熱熾盛”“熱入陽(yáng)明之腑”，此均為陽(yáng)明腑實(shí)已成，但張錫純于此三案均未用通腑之承氣湯方，而以白虎加人參湯治療，可見(jiàn)其對(duì)于陽(yáng)明腑實(shí)證自有看法，特別是對(duì)虛人陽(yáng)明腑實(shí)證，多先以白虎湯或白虎加人參湯通便，得便病解，不得則追加通腑之藥。由此可見(jiàn)，其用藥謹(jǐn)慎，思慮周全。

危證險(xiǎn)證需注重，疾病調(diào)護(hù)不可失

一煙客傷寒煩躁無(wú)汗誤服桂枝湯變致陽(yáng)明熱證。其脈關(guān)前洪滑，兩尺無(wú)力，張錫純?yōu)殚_(kāi)仙露湯（生石膏三兩，搗細(xì)，玄參一兩，連翹三錢(qián)，粳米五錢(qián)），并囑徐飲之。然病家忽視徐飲囑托，竟讓頓飲而生變證，遂致滑瀉數(shù)次，上焦煩躁熱炙。其關(guān)前脈，大于前一倍，又?jǐn)?shù)至七至。張錫純急用人參一兩，煎好兌童便，候冷頓飲之。又急用玄參、生地、知母各一兩，煎湯一大碗，候用。自服參后，張錫純屢診其脈，過(guò)半點(diǎn)鐘，脈象漸收斂，至數(shù)似又加數(shù)時(shí)，急將候用之藥燉熱，徐飲下，盡劑后周身微汗而愈[5]225-226。大青龍湯證誤服桂枝湯則內(nèi)熱愈熾、煩躁愈甚。另脈關(guān)前洪滑，據(jù)《傷寒論》“陽(yáng)明脈大”可知病已傳里入陽(yáng)明，開(kāi)仙露湯為正治。此為張錫純變化仲景白虎湯以治陽(yáng)明經(jīng)病兼治陽(yáng)明腑病之藥，方中以玄參甘寒易知母苦寒，去甘草，少加連翹，全方輕清以治陽(yáng)明之熱[5]224。后囑徐飲之是為顧其下虛，防藥之寒涼猛傷下焦元?dú)舛冏C[5]225。張錫純注重用藥調(diào)護(hù)細(xì)節(jié)，而在《傷寒論》中用藥護(hù)理方法早有明示。如方后必附藥物煎煮法，服桂枝湯后囑啜熱稀粥養(yǎng)正、溫覆取汗，服藥應(yīng)中病即止、不效更服及藥后禁忌，一切皆全，無(wú)有遺漏?？梢?jiàn)疾病轉(zhuǎn)歸不僅與藥物組方相關(guān)，與調(diào)護(hù)亦有密切聯(lián)系。張錫純善發(fā)經(jīng)典旨意，又變通運(yùn)用經(jīng)典醫(yī)方，實(shí)為大家良醫(yī)。然而病家忽視徐飲囑托，竟讓頓飲而生變證，幸以大補(bǔ)元?dú)獾娜藚⑴c防格藥的童便齊用而能保存性命。至于預(yù)見(jiàn)疾病轉(zhuǎn)歸，張錫純恐參便之力只夠緩病之標(biāo)，又備玄參、生地、知母煎湯以滋陰液助斂陽(yáng)而治其本，此又與煙客下虛本元有關(guān)。

吸食鴉片常致“腎火愈熾”“精華漸盡”，故煙客所患疾患大都有下元虛衰之病機(jī)。張錫純治療煙客疾病時(shí)善于顧護(hù)其人正氣，運(yùn)用攻伐之藥時(shí)不忘添加人參、山藥等能扶正養(yǎng)陰之品，并擅長(zhǎng)變通經(jīng)典醫(yī)方使配方組合更符合煙客體質(zhì)需求。而且藥味簡(jiǎn)單，用藥精準(zhǔn)，單味藥的使用則能發(fā)揮巨大效力。