cN0期甲狀腺乳頭狀癌中央組淋巴結(jié)預防性清掃的研究進展

（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科；吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學重點實驗室；吉林省甲狀腺疾病防治工程實驗室，吉林長春 130033）

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)大幅提升[1]，在我國，甲狀腺癌發(fā)病率以每年20%的速度增長，已成為發(fā)病率增長最快的惡性實體腫瘤。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）占所有甲狀腺癌的95%左右，其中，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最主要的病理類型，占90%以上[2]，其分化程度高，腫瘤生長緩慢，預后較好，5年生存率可達98%[3]，但是PTC早期就可出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，確診轉(zhuǎn)移率為15%～50%，隱匿轉(zhuǎn)移率高達70%～80%[4]。多數(shù)學者[5-6]認為中央?yún)^(qū)為甲狀腺癌頸部淋巴轉(zhuǎn)移的第一站，即前哨淋巴結(jié)，其轉(zhuǎn)移率為21.2%～64.1%。對于已經(jīng)確診中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（central lymph node metastasis，CLNM）的采用甲狀腺切除+中央組淋巴結(jié)清掃（central lymph node dissection，CLND），國內(nèi)外已經(jīng)達成共識[7]，然而對于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（即cN0）的患者是否需要進行預防性的CLND以及CLND的范圍尚未達成一致。本文就有關(guān)cN0期PTC CLND的臨床研究進展作一綜述。

1 CLNM 的相關(guān)危險因素

1.1 年齡

年齡是PTC發(fā)生CLNM的危險因素之一。以往人們在研究PTC頸部CLNM危險因素時通常直接以45歲或55歲作為研究截點，然而隨著大量臨床研究的開展，許多學者對此截點產(chǎn)生質(zhì)疑。目前，李曉京等[8]研究發(fā)現(xiàn)，PTC頸部CLNM發(fā)生率隨確診年齡的增加而明顯減少，但明確的年齡截點并不存在，確診年齡是PTC發(fā)生CLNM的獨立危險因素，但其僅反映了CLNM風險變化趨勢，無確定截點。由于55歲是根據(jù)第八版TNM分期疾病生存率及病死率設(shè)定的，雖然大多數(shù)研究將45歲作為年齡截點，但以45歲為截點的年齡分層存在一定缺陷性，不能全面、準確反應不同年齡對CLNM的影響[9]，要注重年齡的連續(xù)性，并結(jié)合其他危險因素綜合判定。此外，Oh等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在年輕患者中普遍存在大量中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)＞5），尤其是年齡＜40歲的患者（OR=2.69，95%CI=1.64～4.32，P＜0.001）?？傊挲g越小的患者其CLNM發(fā)生率越高并且轉(zhuǎn)移數(shù)量越多，因此對于年輕PTC患者應該常規(guī)進行預防性CLND。

1.2 性別

在PTC中，男性患病率低于女性[11]，然而男性CLNM發(fā)生率卻明顯高于女性[9]，這可能與雌激素減少腫瘤抑制蛋白的表達，間接增加淋巴轉(zhuǎn)移有關(guān)[12]。此外，Oh等[10]發(fā)現(xiàn)男性患者更容易出現(xiàn)大量CLNM。但是有研究[13]認為，性別與CLNM無關(guān)，得出此結(jié)論可能由于研究中男性比例較少。本中心研究資料證實，男性是PTC頸部CLNM的獨立危險因素?；颊邽槟行詴r應結(jié)合臨床實際情況，需警惕淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能,常規(guī)行預防性CLND。

1.3 腫瘤直徑

2015版ATA指南要求對腫瘤直徑＞4 cm或伴有甲狀腺外浸潤的局部晚期患者進行預防性CLND。然而多數(shù)研究認為，腫瘤直徑＞1 cm是CLNM的危險因素。近期劉文等[14]發(fā)現(xiàn)T1b期、T2期和腫瘤直徑＞4 cm的患者，其CLNM發(fā)生率分別為58.4%、71.2%和93.8%。數(shù)據(jù)表明腫瘤直徑＞1 cm的PTC患者其CLNM發(fā)生率較高，腫瘤直徑（OR=2.514，95%CI=2.220～2.846）可作為PTC頸部CLNM的獨立預測因素，與本中心研究結(jié)論相同。目前我們認為在不增加患者術(shù)后并發(fā)癥的前提下，應積極性CLND。

1.4 位置

目前甲狀腺的淋巴引流機制尚不明確，腫瘤位置與CLNM的關(guān)系尚有爭議。研究[15]表明通過術(shù)前超聲以及術(shù)中肉眼觀察按腫瘤所占甲狀腺區(qū)域的不同可分為：單區(qū)域分為上部（腺體上1/3部位），中部（腺體中1/3 部位），下部（腺體下1/3 部位）和峽部，其轉(zhuǎn)移率分別為2 8.1%、34.8%、41.6%和29.8%；多區(qū)域分為單側(cè)多區(qū)域、雙側(cè)多區(qū)域，雙側(cè)多區(qū)域轉(zhuǎn)移率遠高于單側(cè)多區(qū)域（71.1%vs.28.9%）。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤位置越低其中央組轉(zhuǎn)移率越高。然而有文獻指出當腫瘤位于中部時，中央組轉(zhuǎn)移率高。差異可能由于甲狀腺形態(tài)特征，導致中部體積大于上、下部，從而使中部腫瘤多于上、下部腫瘤。還有小部分PTC癌灶位于甲狀腺峽部稱為峽部甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinomas in the isthmus，PTCI）由于其發(fā)病率較低，僅占同期PTC的1.0%～9.4%[16]，以至于美國以及歐洲甲狀腺協(xié)會也未撰寫相關(guān)手術(shù)范圍[17]。黃煜慶等[18]研究數(shù)據(jù)顯示PTCI的CLNM發(fā)生率為45.83%，與其他研究一致（30%～80%）[19]，宋韞韜等[20]研究發(fā)現(xiàn)PTCI的CLNM發(fā)生率為90.9%，通過以上研究可發(fā)現(xiàn)PTCI更容易發(fā)生喉前、氣管前以及對側(cè)CLNM，這可能與峽部解剖位置有關(guān)。除此之外Yoon等[21-22]研究發(fā)現(xiàn)極少數(shù)癌灶位于錐狀葉處，由于錐狀葉較小，癌灶早期易突破腺體發(fā)生雙側(cè)CLNM，轉(zhuǎn)移率可達50%。雖然目前癌灶位置與CLNM關(guān)系沒有完全明確，但對于位置處于下極、峽部、錐狀葉的病灶，術(shù)前需對同側(cè)及對側(cè)中央組進行充分的評估來確定手術(shù)范圍，建議行預防性CLND避免遺漏。

1.5 多灶性

Wu 等[23-24]認為PTC的多灶性與CLNM有關(guān)（OR=1.424，95%CI=1.176～1.724，P＜0.001），與當前多數(shù)研究結(jié)果相一致。Tam等[25]認為癌灶數(shù)量越多，發(fā)生CLNM的幾率越高。此外有研究[26]指出雙葉多灶患者的CLNM發(fā)生率高于單葉多灶，前者是后者的2.583倍。然而少數(shù)學者研究認為多灶PTC并未增加其轉(zhuǎn)移率，結(jié)論差異可能與樣本數(shù)量較小或手術(shù)范圍較小所致。不過當前對多灶PTC建議行CLND，以減少腫瘤復發(fā)的風險。

1.6 腺體侵犯

甲狀腺腺體外侵犯或侵及被膜是CLNM的危險因素。病灶突破腺體被膜后，可侵及周圍帶狀肌、血管、淋巴管等表現(xiàn)出較高的侵襲性。其機制可能是相關(guān)基因激活，細胞外基質(zhì)失去對腫瘤細胞的限制作用從而導致腫瘤轉(zhuǎn)移。腺外侵犯的CLNM發(fā)生率為83.3%[15]。并有文獻報道，對伴有腺外侵犯的PTC患者常規(guī)行預防性CLND可減少其復發(fā)。然而近期有文獻[27]報道，對已行甲狀腺全切+CLND的PTC患者隨訪后發(fā)現(xiàn)，侵及被膜或腺外侵犯并未增加其術(shù)后復發(fā)率，這可能與隨訪時間較短或PTC的惰性特性有關(guān)。

1.7 基因突變型

自從2003年霍普金斯大學醫(yī)學院Xing等[28]首次在PTC中報道了BRAFV600E突變，以及發(fā)現(xiàn)BRAF基因突變與甲狀腺頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有著密切的關(guān)系以來[29]，越來越多研究發(fā)現(xiàn)BRAF基因突變可作為PTC頸部CLNM的危險因素。BRAFV600E突變是一種體細胞突變，使纈氨酸變成谷氨酸，MAPK通路持續(xù)活化，致使腫瘤生成，發(fā)生突變的腫瘤細胞更具有侵襲性并且參與CLNM過程。以往研究認為TERT基因突變可增加CLNM發(fā)生率，然而近期研究發(fā)現(xiàn)只有當BRAFV600E與TERT基因同時突變時才與CLNM有關(guān)[30]，出現(xiàn)差異考慮與TERT突變率低以及患者的地域和種族差異有關(guān)。除此之外，CLNM也與VEGF，RET/PTC和NTRK融合有關(guān)，VEGF可刺激癌灶周圍的淋巴管及小血管生長，增加腫瘤細胞與淋巴管接觸面積，增加轉(zhuǎn)移的可能[31]。CLNM與基因的關(guān)系有待進一步研究。

1.8 其他相關(guān)因素

1.8.1 橋本甲狀腺炎橋本是最常見的自身免疫性甲狀腺疾病，被認為與甲狀腺功能障礙和甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)展有關(guān)，然而橋本伴PTC 與CLNM 的關(guān)系尚有爭議，多數(shù)研究認為橋本合并PTC 的患者發(fā)病年齡早，早期即可出現(xiàn)CLNM。本中心研究發(fā)現(xiàn)PTC 合并橋本的患者CLNM 發(fā)生率較高（45.05%）與陳誠等[32]報道相一致。然而有研究[33]發(fā)現(xiàn)合并橋本的PTC患者預后較好，考慮可能是炎癥自身免疫反應限制了腫瘤生長以及淋巴轉(zhuǎn)移。目前關(guān)于橋本甲狀腺炎與CLNM 的爭論較大，多數(shù)認為這與患者甲狀腺自身的炎癥反應有關(guān)。慢性炎癥反應中的炎癥因子可引起基質(zhì)細胞損傷引起上皮細胞惡化，促進腫瘤發(fā)展，引起轉(zhuǎn)移[34]。由于橋本本身可導致中央組淋巴結(jié)腫大，在術(shù)前超聲及術(shù)中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)橋本患者中央組存在腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地韌，聚集成團。故對PTC 合并橋本患者常規(guī)行CLND 有一定意義。

1.8.2 TSHTSH 增高導致甲狀腺濾泡上皮細胞異常增生，是促進甲狀腺癌發(fā)生的原因，此觀點已經(jīng)得到實驗證實被廣泛接受[35]。但是TSH 升高與PTC 頸部CLNM 發(fā)生率是否相關(guān)目前研究較少且存在爭議，一些研究[36]認為伴有CLNM 的PTC患者其平均TSH 濃度為（5.04±1.45）μIU/mL 明顯高于無CLNM 的PTC患者（2.69±1.55）μIU/mL，兩者差異具有統(tǒng)計學意義（t=9.145，P=0.000）。也有研究認為TSH 不是CLNM 的危險因素。目前關(guān)于此方面報道較少，有待多中心大樣本的研究。

1.8.3 電離輻射1986年烏克蘭切爾諾貝利核泄漏以及2011年福島核泄漏事件發(fā)生后，生活在當?shù)氐膬和疨TC患病率明顯升高，關(guān)于CLNM 的發(fā)病率前者有明顯增加[37]，后者目前尚未報道還需長期隨訪。除此以外，一些職業(yè)電離輻射如X 線，CT 可增加PTC 發(fā)病率，但未提及CLNM是否與之相關(guān)[38]?？傊婋x輻射是PTC 的明確危險因素，但是否會增加CLNM 有待研究。

1.8.4 高碘攝入研究表明在一般人群和甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，超過足量（UIC：200.0～299.9 μg/L）和過量（UIC ≥300.0μg/L）的碘攝入與PTC 的CLNM 發(fā)病率無關(guān)[39]，高碘攝入量僅僅可能是女性PTC 進展的推動因素，此觀點還需進一步驗證。

2 CLNM移模式

目前公認的PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式主要是分段式轉(zhuǎn)移，首先是中央組淋巴結(jié)，接著是同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，然后是對側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)以及縱膈淋巴結(jié)。有文獻報道將單側(cè)癌灶PTC的中央組細分為4個亞區(qū)其中同側(cè)氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多（37.5%），其次是氣管前淋巴結(jié)（11.1%）、上縱膈淋巴結(jié)（5.6%），最后為對側(cè)氣管旁淋巴結(jié)（1.7%）[40]。Qu等[41]研究發(fā)現(xiàn)CLNM數(shù)目對于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測敏感度為65.93%,陽性預測值為66.67%，結(jié)果表明，頸部CLNM對頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯的預測作用，并且CLNM數(shù)量與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈明顯的正相關(guān)關(guān)系，與其他臨床研究的結(jié)果較為相近[42]。近年來國內(nèi)對于CLND越來越常規(guī)，其中有關(guān)單側(cè)PTC對側(cè)CLNM的研究也越來越多。Chen等[43]進一步研究發(fā)現(xiàn)雖然單側(cè)PTC對側(cè)CLNM不常見，但它與同側(cè)氣管旁，喉前和氣管強淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，此外同側(cè)氣管旁、喉前、氣管前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)可能是對側(cè)CLNM的獨立預測因素。除此之外男性、年齡＜45歲、腫瘤侵犯淋巴管、侵犯甲狀腺外也可能是對側(cè)CLNM的危險因素，與Koo等[44]的研究結(jié)論相符。

3 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)評估

3.1 超聲檢查

2015年ATA指南指出術(shù)前超聲是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)及區(qū)域淋巴結(jié)性質(zhì)的首選方法，盡管超聲具存在操作者主觀性的缺點，但是其操作性、實時性等優(yōu)點使其對于淋巴結(jié)的評估有較高的診斷效能。研究[45]發(fā)現(xiàn)超聲對于側(cè)頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率較高其敏感度為85.71%，特異度為72.41%，準確率為80.77%。超聲對于中央組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出敏感度為38%，特異度為90%，準確率為66%，因此超聲對于中央組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷的準確性小于側(cè)頸淋巴結(jié)。主要因為中央組淋巴結(jié)較小，位置較深，受周圍腺體及氣管和食管內(nèi)氣體的影響。超聲檢查對于中央組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的鑒別具有較高特異性，但敏感度較低，因此預防CLND可減少遺漏，降低復發(fā)的風險。近期研究[46]發(fā)現(xiàn)PTC癌結(jié)節(jié)超聲彈性成像及超聲造影與CLNM有一定關(guān)系，一些學者認為癌結(jié)節(jié)評分越高CLNM發(fā)生的可能性越高，然而少數(shù)學者提出質(zhì)疑。總之，此技術(shù)對預測CLNM有一定輔助作用但仍需擴充樣本量進一步研究。

3.2 增強CT掃描

頸部CT具有較高的空間分辨率高及軟組織分辨率，可清晰顯示頸部淋巴結(jié)，而且增強CT的完整性和連續(xù)性能排除氣體及胸骨的干擾，更加清晰的展示淋巴結(jié)與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。對于超聲檢查如氣管后方及VI/VII區(qū)交界處等困難區(qū)域的中央組淋巴結(jié)，增強CT可作為一個很好的補充。研究[47]表明CT診斷CLNM敏感度可達74.13%，特異度為77.54%，準確率為75.52%。由于目前的手術(shù)方式?jīng)Q定中央組淋巴結(jié)的病理與影像學資料不能一一匹配，從而限制了增強CT的進一步發(fā)展，針對這一問題有研究[48]術(shù)前使用增強CT三維定位標記中央組淋巴結(jié)，術(shù)中對應取材和標記淋巴結(jié)，術(shù)后得到病理結(jié)果回顧性對CT圖形進行研究分析發(fā)現(xiàn)短長徑比值≥0.5對于發(fā)現(xiàn)CLNM有一定作用。此方法仍有一些不足，但是在鑒別診斷PTC中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定價值，為術(shù)前判斷CLNM開闊了新思路。

4 CLNM 的現(xiàn)狀

目前國內(nèi)外分歧主要集中于無侵犯、病灶小的cN0期PTC是否行CLND。在《2012中國甲狀腺癌診治指南》以及《2016甲狀腺微小癌中國專家共識》中提出應該結(jié)合術(shù)前及術(shù)中的危險評估，在有技術(shù)保障的情況下，原發(fā)灶手術(shù)同時行預防性CLND，要求手術(shù)醫(yī)師熟練掌握喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的顯露及保留技巧，這是減少中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，同時建議在行CLND時注意左右側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的區(qū)別，右側(cè)喉返神經(jīng)深面的區(qū)域清掃時不應遺漏，而且術(shù)中反對行采摘式的單個淋巴結(jié)清掃，應當將所有的脂肪及結(jié)締組織同淋巴結(jié)一起剔除。然而2015版ATA指南規(guī)定對于較小（T1、T2）、非侵襲性、cN0的PTC患者可只行甲狀腺切除術(shù)而不行預防性CLND。國內(nèi)學者一直堅持積極的治療方案，減少中央組淋巴結(jié)遺漏，降低復發(fā)。

目前多數(shù)學者認為預防性CLND有以下優(yōu)點：⑴ 目前影像學評估中央組淋巴結(jié)敏感度較低，中央組淋巴結(jié)發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的概率相對較高，行預防性CLND不僅可以切除已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，還可以根本上清除隱匿性轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[49]。⑵ 預防性CLND可減少腫瘤細胞通過中央組向側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能[50]。⑶ 明確臨床分期，精確劃分術(shù)后需要131I治療人群，對術(shù)后的治療有重要的指導意義。⑷ 降低術(shù)后復發(fā)率，避免再次手術(shù)風險。初次手術(shù)時常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)減少了再次手術(shù)時，因氣管食管溝瘢痕粘連或組織解剖不清造成甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的損傷概率。但是有文獻報道提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對DTC患者的病死率無影響，并且CLND后，患者長期預后并沒有明顯的改善，反而有術(shù)中損傷甲狀旁腺和RLN的可能，增加術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏的可能[51]。隨著神經(jīng)監(jiān)測、精細化背膜解剖以及淋巴示蹤劑的等新技術(shù)的應用，越來越多有經(jīng)驗的專科醫(yī)生可進行CLND且無并發(fā)癥增加。

5 CLND的進展

5.1 清掃適應證

2012年中國指南中提出在術(shù)中有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，我國對于中央組采取積極的治療方案。將2015年版ATA與2009年版ATA對比我們可發(fā)現(xiàn)，有關(guān)頸部淋巴結(jié)清掃的意見兩個指南大部分相同，唯一區(qū)別在于2015年版指南更加肯定了預防性中央組淋巴結(jié)（VI區(qū)）清掃的合理性[52]。2015年指南認為當原發(fā)灶為T3 或T4、即使臨床頸部淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移（cN0，這與2009年版指南相同），或者當需要中央組淋巴結(jié)結(jié)果來指導下一步治療方案時行預防性中央?yún)^(qū)清掃。這實際上是更加肯定或擴大了預防性中央組淋巴結(jié)清掃的臨床意義和應用價值。除此之外日本（JSTS/JAES）也常規(guī)推薦性預防性清掃。

5.2 清掃范圍

雖然國內(nèi)指南并未提出中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的明確指征，但是在手術(shù)中必須根據(jù)腫瘤所在部位行相應的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，清掃中央組淋巴結(jié)范圍側(cè)界包括頸動脈鞘至氣管，上界至舌骨，下界為無名動脈；頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃即清掃氣管前、喉前、氣管食管旁即胸骨柄后方無名動脈上方的所有淋巴結(jié)脂肪組織。清掃時要注意左右側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的區(qū)別，右側(cè)喉返神經(jīng)深面的區(qū)域清掃時不應遺漏。目前研究[53]發(fā)現(xiàn)男性、年齡＜45歲、淋巴管浸潤、甲狀腺外浸潤、同側(cè)中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是cN0期單側(cè)PTC對側(cè)中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，對于此類患者我們要認真評估中央組淋巴結(jié)，必要時需清掃對側(cè)中央組。

5.3 清掃方式

目前頸部開口進行CLND仍是主要手術(shù)方式。然而隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展，腔鏡下行CLND也在臨床上逐漸被認可，術(shù)式也從胸乳入路發(fā)展到口腔前庭入路。在術(shù)中通過比較清掃數(shù)量，可發(fā)現(xiàn)經(jīng)口入路腔鏡組＞經(jīng)胸入路腔鏡組＞開放手術(shù)組。經(jīng)口入路與經(jīng)胸入路比較，兩者對于氣管食管旁溝淋巴結(jié)數(shù)目及氣管前喉前淋巴結(jié)數(shù)目無差別（P＞0.05），經(jīng)口在清掃低位中央組淋巴結(jié)時，尤其是胸骨與鎖骨后方的淋巴結(jié)更具明顯的優(yōu)勢（P＜0.01）[54]，因此兩種入路腔鏡下中央組淋巴結(jié)清掃手術(shù)一樣安全，經(jīng)口入路清掃淋巴結(jié)數(shù)目更多用時更短，具有更佳的美容效果。關(guān)于使用達芬奇機器人進行甲狀腺手術(shù)的報道也越來越多，賀青卿等[55]分別使用機器人手術(shù)和開放手術(shù)進行中央組淋巴結(jié)清掃，術(shù)后發(fā)現(xiàn)機器人組清掃與開放組差異無統(tǒng)計學意義[（6.7±1.9）枚vs.（6.9±2.0）枚，P＞0.05]。盡管目前機器人還存在著學習周期長、對術(shù)者要求高、治療費用高等缺點，但是隨著技術(shù)的進步、器械的改進及術(shù)者經(jīng)驗的累積，機器人在甲狀腺外科的應用范圍將不斷擴展，成為甲狀腺手術(shù)中的一個不可缺少的手術(shù)方式。

總之，PTC患者自然生存期長，長期隨訪難度大，難以明確何種術(shù)式對于cN0期PTC治療效果最好，需要加強術(shù)后患者的相關(guān)隨訪。對于外科醫(yī)生而言，如何保證中央?yún)^(qū)徹底清掃，又保護甲狀旁腺和RLN的形態(tài)、功能的完整性，一直是一個挑戰(zhàn)。然而隨著神經(jīng)監(jiān)測和淋巴示蹤劑的使用并發(fā)癥的風險大幅度降低。PTC患者中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，術(shù)前影像學檢查診斷其轉(zhuǎn)移敏感度低，其中對于對側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移危險因素和規(guī)律研究尚不明確，仍需大量前瞻性研究予以證實。逐漸形成完整的評估體系，明確危險因素，選擇合理的術(shù)式進行治療，既能達到清掃徹底，又能避免過度治療。