彭培初治療非雄激素依賴性前列腺癌經(jīng)驗

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海，20007) 徐光耀 指 導(dǎo) 彭 煜

前列腺癌是指原發(fā)于前列腺腺體的惡性腫瘤。其發(fā)病與雄性激素調(diào)控失衡、性活動、高脂飲食、缺乏維生素A、食物與營養(yǎng)、生活和職業(yè)中與鎘的接觸以及某些性病的病毒感染等有關(guān)。根據(jù)其臨床表現(xiàn)和古代醫(yī)籍的描述，該病可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“尿血”“癃閉”“勞淋”“積聚”“腰痛”等范疇。

前列腺癌是目前世界上最具爭議性的惡性腫瘤之一[1]。在我國，隨著社會人口老齡化趨勢的提高以及居民飲食結(jié)構(gòu)的改變等因素，前列腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，在全球范圍內(nèi)，該病位居男性惡性腫瘤發(fā)病率的第二位，僅次于肺癌[2-3]。由于大多數(shù)前列腺癌的患者，在其患病早期階段無明顯癥狀，待患者出現(xiàn)前列腺癌轉(zhuǎn)移癥狀、壓迫癥狀等較為明顯的癥狀再去就診時，往往已經(jīng)處于中晚期[4]。目前西醫(yī)通常使用的內(nèi)分泌治療可以為患者延長一定的生存期，但是僅能提供大約12～18個月的無進展生存期。該病后期逐漸發(fā)展為非雄激素依賴性前列腺癌，主要表現(xiàn)為癌細胞在緩解期后又開始增殖，前列腺特異抗原(PSA)持續(xù)性增高，極易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致許多患者最終死于腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

針對非雄激素依賴性前列腺癌患者，目前西醫(yī)除了放化療以外，尚缺乏有效的藥物治療方法，無法有效控制患者PSA的持續(xù)性增高，難以改善患者骨轉(zhuǎn)移造成的劇烈疼痛，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量急劇降低，有效生存時間嚴重縮短。[5]彭培初教授專注于前列腺疾病的診療研究30余年，累計診治前列腺癌患者數(shù)百例。他認為，對前列腺癌的診治要充分了解掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)傳統(tǒng)治療的研究動態(tài)，在中醫(yī)治療中以臨床辨證為綱，進而理清治療的脈絡(luò)。中醫(yī)診治的要點是做到病癥合參，把握主要矛盾，找準切入點。晚期非雄激素依賴性前列腺癌目前屬于西醫(yī)治療的盲區(qū)，大量患者對于彭培初教授的中醫(yī)特色辨證治療效果反響良好，生活質(zhì)量明顯提高，生命得到延續(xù)。筆者跟隨彭培初臨床侍診多年，現(xiàn)將其治療非雄激素依賴性前列腺癌的經(jīng)驗進行初步的總結(jié)，以饗同道。

病因病機

在古代醫(yī)學(xué)文獻中,雖無前列腺癌之病名,亦沒有前列腺之臟腑,但有與前列腺癌小便淋漓不盡、尿流中斷、尿頻尿急、排尿困難、前列腺硬結(jié)、會陰疼痛等癥狀類似的記載。前列腺癌的發(fā)病過程，就是人體正氣虛弱，外邪乘虛侵襲的過程?！秲?nèi)經(jīng)》有言“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，說明體質(zhì)虛弱是外邪入侵的基礎(chǔ)?！夺t(yī)宗必讀》也言“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。

彭師認為，前列腺癌的發(fā)病原因無外內(nèi)因和外因兩個方面：外因為六淫之邪，濕熱、疫毒、痰瘀凝結(jié)，或嗜食辛辣膏腴；內(nèi)因為正氣不足。大多數(shù)前列腺癌患者，早期處于雄激素依賴期，多處于氣陰兩傷的狀態(tài)。久病必虛，久病必瘀，疾病發(fā)展到前列腺癌的晚期，也就是非雄激素依賴性期，除了上述氣陰兩傷的病機貫穿始終之外，又會出現(xiàn)陰損及陽的情況，出現(xiàn)寒濕凝滯，骨骼疼痛?！鹅`樞·九針論第十七》載：“四時八風客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病者也?！薄吨T病源候論》曰：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏于臟腑之氣所為也。”《景岳全書》謂：“陰水不足，陰火上升，肺受火邪。”由此可見，前列腺癌的患者，多由陰陽不和，氣陰不足，終致陰損及陽，寒濕凝滯。腎為水臟，腎水不足可累及肺金。水液分布的動態(tài)平衡依賴于腎的蒸騰氣化以及肺的通調(diào)水道作用，腎與膀胱相表里，主小便，肺在體合皮，主氣門的啟閉，二者共同維持水液正常排泄的功能。腎陰為諸陰之本，腎陰虧虛，使肺陰無以充養(yǎng)?；颊呔貌”靥?，陰損及陽，導(dǎo)致腎陽不足，寒濕之邪聚于體內(nèi)，腎主骨生髓,腎陰腎陽不足,髓無以生,則骨無所養(yǎng),癌毒易乘虛入骨。

辨證論治

彭師從中醫(yī)臟腑相應(yīng)理論來對本病進行辨證施治。因前列腺為腎臟所主，而腎為先天之本，癌毒侵犯前列腺，即侵犯了人體先天之本。腎主骨，晚期前列腺癌多并發(fā)骨轉(zhuǎn)移，癌毒侵犯骨骼，造成成骨性或破骨性骨質(zhì)破壞，臨床多表現(xiàn)為全身酸痛，或病灶處疼痛劇烈，甚至病理性骨折。前列腺癌早期氣陰兩虛貫穿病情始終，而久病陰損及陽，寒濕凝滯為非雄激素依賴性前列腺癌患者的辨證基礎(chǔ)。

彭師早在上世紀90年代初期便提出以中醫(yī)傳統(tǒng)理論中的“金水相生，虛則補其母”的理念，指導(dǎo)早期前列腺癌患者氣陰不足證的治療，且療效顯著。后經(jīng)過對前列腺癌晚期患者，特別是大量非雄激素依賴性前列腺癌晚期患者的研究，又提出“金水相生貫穿始終，溫陽散寒調(diào)和陰陽”之法，以自擬南北方聯(lián)合陽和湯化裁，治療非雄激素依賴性前列腺癌晚期患者，對于緩解患者的骨痛癥狀，降低患者前列腺特異性抗原PSA值，提高患者生活治療，延長患者生存周期等，效果顯著，得到廣大患者的認可。

其基本方的組成：南沙參15g，北沙參15g，天冬15g，麥冬15g，黃芩9g，桂枝9g，赤芍12g，白芍12g，知母15g，垂盆草15g，玄參15g，浙貝母9g，生牡蠣15g，半枝蓮15g，蜀羊泉15g，白花蛇舌草15g，熟地15g，肉桂9g，麻黃9g，鹿角膠20g，白芥子9g，炮姜5g，炙甘草9g。方中南沙參、北沙參甘寒，補肺氣、生津液；天冬、麥冬甘寒養(yǎng)陰清熱、潤肺生津；桂枝辛溫，具有溫經(jīng)通脈、調(diào)和營衛(wèi)之功。上述諸藥合用，一補一潤一和，益氣養(yǎng)陰、生津止渴、調(diào)和營衛(wèi)，使氣復(fù)津生、營衛(wèi)調(diào)合。輔以玄參、浙貝母、生牡蠣(《醫(yī)學(xué)心悟》消瘰丸)，清化痰濁、軟堅散結(jié)。配合桂枝、赤白芍、知母、垂盆草(《金匱要略》桂枝芍藥知母湯)通陽行痹、祛風逐濕、滋補氣陰。酌加半枝蓮、蜀羊泉、白花蛇舌草以清熱解毒散結(jié)。針對晚期患者特有的寒濕凝滯、腎陽不足、骨痛明顯等癥狀，加入陽和湯化裁以溫陽散寒、通滯止痛。其中熟地大補陰血為君；恐草木無情，力難充足，又以鹿角膠有形精血之屬以贊助之；但既虛且寒，又非平補之性可收速效，再以炮姜之溫中散寒，能入血分者，引領(lǐng)熟地、鹿角膠直入其地，以成其功；白芥子能祛皮里膜外之痰，桂枝入營，麻黃達衛(wèi)，共成解散之勛，以宣熟地、鹿角膠之滯；肉桂引火歸源，溫補腎陽。佐之以炙甘草溫經(jīng)散寒、調(diào)和諸藥。

病案舉隅

鐘某某，男性，83歲，初診日期：2018年7月20日。患者2017年6月19日于上海長海醫(yī)院體檢查出PSA>100ng/mL,被收治入院行前列腺穿刺活檢。病理診斷示：“前列腺穿刺1、2、3、4、5、6、7、8、9、10”前列腺癌III級，Gleason評分4+4=8分。患者確診后，因年老體弱，身體較差，雖曾服用阿比特龍(臨床上主要適用于與潑尼松聯(lián)用治療去勢難治性前列腺癌晚期患者)進行治療，PSA在治療后小幅下降(PSA最低降至65 ng/mL左右)數(shù)月后就迅速反彈(PSA>100ng/mL)，后患者因身體無法支持繼續(xù)行內(nèi)分泌治療，多方求醫(yī)未果，多次復(fù)查PSA均>100ng/mL，遂于2018年7月20日至彭師處就診，當時PSA>100ng/mL。查體：少氣懶言，精神萎靡，畏寒肢冷，時有潮熱，腰骶部骨痛，尿頻尿急，夜尿4～5次/晚，小便淡，大便欠暢，舌淡苔膩，脈細。診斷：前列腺惡性腫瘤。中醫(yī)證候：氣陰兩虛，寒濕凝滯。治則：益氣生津、溫經(jīng)散寒為主，佐以調(diào)和陰陽。處方：南沙參15 g，北沙參15 g，天冬15 g，麥冬15 g，黃芩15 g，桂枝15 g，赤芍12g，白芍12g，知母15g，垂盆草15 g，玄參15 g，浙貝母15 g，牡蠣15 g，半枝蓮15 g，蜀羊泉15 g，白花蛇舌草15 g，熟地15g，肉桂9g，麻黃9g，鹿角膠20g，白芥子9g，炮姜5g，炙甘草9g。每日1劑，水煎，早、中飯后分次口服，連續(xù)服用4周。

二診：2018年8月25日?；颊邚?fù)查PSA為35.46ng/mL，腰骶部骨痛及潮熱等癥較前減輕，夜寐尚安，尿頻、尿急明顯好轉(zhuǎn)，夜尿2～3次/晚，大便調(diào)，舌微紅苔略膩，脈弦細。故以原方加片姜黃15g，虎杖15g，葛根15g，取片姜黃活血行氣、通經(jīng)止痛，虎杖祛風利濕、散瘀定痛，葛根生津止渴、升陽止瀉，配合原方溫陽散寒、通絡(luò)止痛、調(diào)和陰陽。以此方繼服4周。

三診：2018年9月30日?；颊邚?fù)查PSA為6.84ng/mL，潮熱癥狀基本已除，腰骶部骨痛癥狀顯著改善，胃納可。鑒于患者PSA下降較快，癥狀減輕，彭師認為應(yīng)一鼓作氣，針對腫瘤行進一步治療，以達到標本兼治的目的，故酌加海藻15g，昆布15g，姜半夏9g，陳皮9g。海藻、昆布連用以軟堅散結(jié)消腫，半夏、陳皮連用理氣和中(出自《太平惠民和劑局方》之二陳湯)，繼續(xù)服用鞏固療效。

四診：2018年11月6日?；颊邚?fù)查PSA為0.27ng/mL，無明顯潮熱，畏寒肢冷癥狀明顯減輕，夜尿1～2次/晚，胃納可。下肢略有浮腫。彭師認為肺為水之上源，腎為水之下源，故治療下肢浮腫應(yīng)兼顧肺腎兩臟。原方增加桑白皮12g(瀉肺平喘、利水消腫)，燈芯草3g(清心火、利小便)，冬葵子30g(利水通淋)。以此方繼服4周。此后患者反映下肢浮腫已除，故囑患者去除上述三味藥物后，繼續(xù)服用此方。

此后定期隨訪，至今已一年有余，其間患者堅持服用彭師的中藥治療，病情穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好，無明顯不適，PSA始終小于0.05ng/mL。

按：根據(jù)非雄激素依賴性前列腺癌患者的中醫(yī)病因病機、辨證治療原則，彭師在治療中始終以陰陽轉(zhuǎn)歸為抓手，遵循《景岳全書》中的理論指導(dǎo)：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！被颊吣昀吓K腑氣血虛衰，正如《內(nèi)經(jīng)》說“年過半百而陰氣自半”“男子七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。且感染前列腺癌的癌毒久郁化火傷陰，陰陽互根，陰損及陽，陽損及陰，最終導(dǎo)致人體陰陽失調(diào)，陰陽兩虛。故在臨床上除了“虛則補其母”——補肺滋腎之外，輔以溫陽補血、散寒通滯，以達到治療目標。

彭師指出，氣陰兩虛貫穿本病始終，疾病后期出現(xiàn)的非雄激素依賴性癥狀，乃久病損及陽氣，故在治療中應(yīng)溫陽散寒，可減輕患者在臨床中的骨痛等腫瘤后期的不適癥狀。中醫(yī)治療腫瘤應(yīng)注意標本兼治，彭師認為，在非雄激素依賴性前列腺癌的晚期，患者的四肢畏寒及骨痛皆為疾病之標，在治療的同時，不能忽略對腫瘤本身的抑制，故在臨床中常用玄參、浙貝母、生牡蠣、海藻、昆布、半夏、陳皮等軟堅散結(jié)、消瘤解毒的藥物相互配合，抑制腫瘤的生長及發(fā)展。

該法為今后中醫(yī)藥治療非雄激素依賴性前列腺癌提供了一條新的臨床思路。