基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的健康扶貧路徑探索*

李思慕，李福軍，張彥杰，呂金捍

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，銀川 750002

2018 年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)、財(cái)政部、國(guó)家醫(yī)療保障局和國(guó)務(wù)院扶貧辦聯(lián)合發(fā)布《健康扶貧三年攻堅(jiān)行動(dòng)實(shí)施方案》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)［2018］38號(hào)）明確提出要通過(guò)加強(qiáng)人才綜合培養(yǎng)，加強(qiáng)健康促進(jìn)與教育，實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康，深入推進(jìn)三級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶等措施，促進(jìn)貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升，健康教育和健康促進(jìn)工作明顯加強(qiáng)，貧困地區(qū)群眾健康素養(yǎng)明顯提升。實(shí)踐證明，新醫(yī)改背景下，在貧困地區(qū)推行遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用，是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和效率，緩解“看病難、看病貴”難題的關(guān)鍵路徑。寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院作為寧夏綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，對(duì)口扶貧寧夏彭陽(yáng)縣孟塬鄉(xiāng)草灘村和虎山莊村。自2011年起，探索和實(shí)踐基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的健康扶貧路徑，借助遠(yuǎn)程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)平臺(tái)，以醫(yī)療資源整合、下沉和共享為舉措，延長(zhǎng)醫(yī)療服務(wù)半徑，建立了具有區(qū)域特色的健康扶貧路徑。

1 彭陽(yáng)縣孟塬鄉(xiāng)健康扶貧現(xiàn)狀和困境

1.1 孟塬鄉(xiāng)健康扶貧有關(guān)現(xiàn)狀

孟塬鄉(xiāng)位于彭陽(yáng)縣東北部，是寧夏境內(nèi)的貧困鄉(xiāng)，距離縣城43 公里，距離寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院450 公里。2018 年孟塬鄉(xiāng)人均可支配收入為9 536 元，全鄉(xiāng)人口16 333人，建檔立卡貧困人數(shù)4 600人，占比28.2%，未脫貧85 人，低保人數(shù)2 741 人。孟塬鄉(xiāng)衛(wèi)生院設(shè)內(nèi)、外、婦、兒、慢病以及公共衛(wèi)生科，現(xiàn)有職工19名，中級(jí)及以上職稱占比21%，僅能進(jìn)行常見病和多發(fā)病的門（急）診診斷和處理。孟塬鄉(xiāng)設(shè)11 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室，村醫(yī)年齡40～60歲，村衛(wèi)生室配備藥品100 種左右；轄區(qū)85%的村民已建立健康電子檔案，并進(jìn)行日常管理；目前在冊(cè)登記高血壓患者940名、糖尿病患者340名、精神病患者42名和癲癇患者35 名，健康扶貧156 人，轄區(qū)1 140 戶精準(zhǔn)扶貧戶建立了扶貧檔案，精準(zhǔn)扶貧人員家庭醫(yī)生簽約率100%。

1.2 孟塬鄉(xiāng)健康扶貧面臨的困境

由于政策宣講不到位，缺少信息設(shè)備和遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，貧困地區(qū)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療認(rèn)知程度和接受程度不高［1］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才匱乏，執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度意識(shí)差，醫(yī)療質(zhì)量控制和監(jiān)管存在漏洞，業(yè)務(wù)能力明顯不足，急需培訓(xùn)提升；慢病家庭醫(yī)生簽約和履約率不高，執(zhí)行效果差；村醫(yī)日常工作繁雜，沒有精力和時(shí)間進(jìn)行貧困戶健康管理工作；村民健康缺乏有效連續(xù)管理，村民健康素養(yǎng)有待提升；人口基數(shù)大、村醫(yī)年齡偏高、醫(yī)務(wù)人員短缺、基層診療能力弱，健康扶貧工作效果不顯著。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療助力健康扶貧

2.1 搭建遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)

針對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療認(rèn)知應(yīng)用不暢、設(shè)備設(shè)施缺乏的問(wèn)題，寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院在已建成“國(guó)家-自治區(qū)-市-縣-鄉(xiāng)”五級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)上，依托已獲批的寧夏遠(yuǎn)程醫(yī)療中心和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，幫助和指導(dǎo)鄉(xiāng)衛(wèi)生院和草灘村、虎山莊村衛(wèi)生室搭建遠(yuǎn)程診療平臺(tái)，配備相關(guān)設(shè)備，使其具備遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程檢查（心電、影像、超聲）、遠(yuǎn)程健康教育、遠(yuǎn)程合理用藥指導(dǎo)等功能?；鶎俞t(yī)生可將患者病歷、影像、檢驗(yàn)、心電圖、超聲等檢查和就診資料實(shí)時(shí)傳輸，醫(yī)院專家通過(guò)書面或語(yǔ)音方式指導(dǎo)診療。緊急會(huì)診20 分鐘內(nèi)完成，普通會(huì)診1 小時(shí)可得到答復(fù)，危急重癥患者可線上預(yù)留床位進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

2.2 加強(qiáng)基層人員培訓(xùn)培養(yǎng)

針對(duì)醫(yī)務(wù)人員短缺、能力薄弱、醫(yī)療安全核心制度和醫(yī)療質(zhì)量控制意識(shí)不強(qiáng)等問(wèn)題，醫(yī)院組織開展線上遠(yuǎn)程教學(xué)培訓(xùn)。借助“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療服務(wù)”平臺(tái)，通過(guò)日常工作中的遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程檢查（心電、影像、超聲）、遠(yuǎn)程健康教育、合理用藥指導(dǎo)、醫(yī)療設(shè)備使用、醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度和醫(yī)療質(zhì)量控制等對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。以醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科、心血管中心、內(nèi)分泌科、兒科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)中心（精神科）、護(hù)理、藥學(xué)和醫(yī)務(wù)等學(xué)科為重點(diǎn)，結(jié)合手機(jī)移動(dòng)端功能，提供多樣化的醫(yī)學(xué)在線課程和醫(yī)學(xué)教育資源，不定期在線對(duì)孟塬鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和全體鄉(xiāng)村醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和服務(wù)能力。

2.3 開展居民健康連續(xù)管理

針對(duì)村民健康缺乏有效連續(xù)管理問(wèn)題，依托寧夏家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺(tái)，醫(yī)院組織完善扶貧地區(qū)村民個(gè)人健康檔案、健康體檢檔案及其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄，進(jìn)行線上跟蹤分析、交流反饋，監(jiān)督和指導(dǎo)慢病管理、重點(diǎn)人群管理、主要健康問(wèn)題管理，實(shí)行線上就醫(yī)隨診［2］。同時(shí)，針對(duì)高血壓和糖尿病等常見病、慢性病制定電子臨床路徑，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)在線指導(dǎo)，一般患者進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)和質(zhì)量控制，發(fā)生并發(fā)癥、病情變化的患者由醫(yī)院相關(guān)科室進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)簽約，為特殊群體制定個(gè)性化管理方案并進(jìn)行連續(xù)管理。

2.4 持續(xù)提升居民健康素養(yǎng)

針對(duì)村民健康素養(yǎng)有待提升問(wèn)題，根據(jù)不同人群特點(diǎn)開展健康教育與促進(jìn)，提倡主動(dòng)學(xué)習(xí)健康知識(shí)，養(yǎng)成健康生活方式。以互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程醫(yī)療為載體，建立和完善健康科普專家?guī)旌唾Y源庫(kù)，開辦適合當(dāng)?shù)厝罕娦枨蟮膬?yōu)質(zhì)網(wǎng)絡(luò)健康課堂，面向家庭和個(gè)人普及疾病預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、緊急施救、及時(shí)就醫(yī)、合理用藥等維護(hù)健康的知識(shí)與技能［3］。與此同時(shí)，開展寧夏健康扶貧政策宣講，如先診療后付費(fèi)、“一站式”結(jié)算、慢性病服務(wù)簽約管理等工作內(nèi)容與流程，使貧困人口真正享受到政策福利。

2.5 實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療的宣傳和質(zhì)量監(jiān)管

針對(duì)政策宣講不到位，貧困地區(qū)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療認(rèn)知程度和接受程度不高的問(wèn)題，醫(yī)院推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化建設(shè)，建立健全互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的硬件設(shè)施與服務(wù)、診療過(guò)程、診斷結(jié)果、患者個(gè)人信息數(shù)據(jù)與共享等方面的制度和標(biāo)準(zhǔn)，并保證患者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)診療的安全［4］。建立健全遠(yuǎn)程醫(yī)療人員崗位職責(zé)、服務(wù)流程，推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療健康穩(wěn)步發(fā)展，切實(shí)保護(hù)患者的診療安全。

3 工作啟示

3.1 完善遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)營(yíng)機(jī)制是健康扶貧的保障

根據(jù)健康中國(guó)行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030 年），遠(yuǎn)程醫(yī)療是促進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療同質(zhì)化的有效手段之一，將三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉到邊遠(yuǎn)基層醫(yī)療單位，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康扶貧的重要舉措。與此同時(shí)，面臨著遠(yuǎn)程醫(yī)療建立、維護(hù)和運(yùn)營(yíng)的成本高，政府補(bǔ)償機(jī)制不到位，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)難等問(wèn)題。為此，政府有關(guān)部門應(yīng)統(tǒng)籌公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)情況和產(chǎn)出效益，加大對(duì)貧困地區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)的資金投入，明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和遠(yuǎn)程醫(yī)療的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)部門和區(qū)域間健康信息共享，建立三級(jí)公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和運(yùn)營(yíng)方之間合理的遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)營(yíng)機(jī)制，保障健康扶貧的的深入開展和持續(xù)發(fā)展。

3.2 實(shí)施精準(zhǔn)靶向?qū)诜鲐毷墙】捣鲐毜年P(guān)鍵

根據(jù)寧夏回族自治區(qū)黨委和政府精準(zhǔn)扶貧總體安排，寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院以孟塬鄉(xiāng)草灘村和虎山莊村為試點(diǎn)，探索基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的區(qū)域內(nèi)健康促進(jìn)、精準(zhǔn)扶貧的路徑，初步解決了以往健康扶貧計(jì)劃不明確、操作性差，扶貧難度大、效果差的難題。同時(shí)，不斷探索精準(zhǔn)扶貧管理體制，建立信息報(bào)送機(jī)制、督導(dǎo)和檢查機(jī)制、多維度的中末期評(píng)估機(jī)制及工作考核機(jī)制，將任務(wù)分工完成情況作為醫(yī)院有關(guān)責(zé)任部門和學(xué)科的考核要點(diǎn)，主動(dòng)查找健康扶貧實(shí)施過(guò)程中存在問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并及時(shí)糾正和完善，建立健康扶貧長(zhǎng)效機(jī)制，確保健康扶貧舉措精準(zhǔn)有效。

3.3 提升貧困人群健康素養(yǎng)是健康扶貧的目標(biāo)

提高居民健康素養(yǎng)是健康扶貧的重要內(nèi)容，以健康素養(yǎng)需求評(píng)估為抓手，輔以遠(yuǎn)程醫(yī)療和數(shù)據(jù)支持平臺(tái)為支撐，以健康扶貧結(jié)果為產(chǎn)出，著力推進(jìn)居民“健康中國(guó)行動(dòng)”［5］。我國(guó)醫(yī)療資源分配不均，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不強(qiáng)，在健康扶貧過(guò)程中，要強(qiáng)化三級(jí)公立醫(yī)院的主導(dǎo)作用，聯(lián)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以基層需求為突破點(diǎn)，以提升區(qū)域貧困人群健康素養(yǎng)為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，靶向解決群眾的健康問(wèn)題。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)搭建信息化數(shù)據(jù)平臺(tái)，借助大數(shù)據(jù)技術(shù)，將健康促進(jìn)過(guò)程中產(chǎn)生的健康信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行整合分析，并將健康評(píng)估結(jié)果和健康促進(jìn)計(jì)劃總結(jié)及時(shí)向社會(huì)披露，讓群眾了解健康扶貧的內(nèi)容、進(jìn)度和結(jié)果，讓農(nóng)村家庭特別是貧困人口享有更充分和公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，防止“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生，最終實(shí)現(xiàn)居民健康長(zhǎng)壽［6］。