盧氏桂枝扶陽宣肺化痰法在新型冠狀病毒肺炎的應用※

●李 丹 盧 瑋 杜少輝 高 杏 何鎮(zhèn)宇 陳 雁 崔英海 張 宜 杜銘馨

新型冠狀病毒肺炎[1](以下簡稱新冠肺炎)癥狀多見發(fā)熱、干咳、乏力，屬寒疫范疇[2]。中醫(yī)扶陽大家盧崇漢教授在疫情初期即發(fā)表《針對新型肺炎的中醫(yī)治療原則及盧氏桂枝法的分步應用》一文以指導臨床用藥。杜少輝教授為廣州中醫(yī)藥大學博士研究生導師，師從盧崇漢教授，其秉承盧氏扶陽之思想，結合五運六氣分析，從六經(jīng)氣化入手，以寒濕論治，運用盧氏桂枝扶陽宣肺化痰法診治新冠肺炎咳嗽患者，療效顯著。本文初試解析盧氏桂枝扶陽法之宣肺化痰法義理，后以病案三則，略作闡述。

1 新冠肺炎咳嗽病機分析

新冠肺炎咳嗽特點為干咳，常伴胸悶、乏力。去歲已亥，脾土不及，終運太陽寒水；新年庚子，金運太過，初運厥陰風木。肺為華蓋，空靈嬌嫩，受太陽寒水及金氣肅降影響，則皮毛閉塞，通達不能，故可表現(xiàn)為咳嗽。金運太過，宣發(fā)不能，痰濕壓聚，肺氣束縛難宣故多作干咳、胸悶；加之去歲已土不及，腸胃虛弱，痰濕易聚，故有外燥內(nèi)濕之象。在庚子年運勢下，諸多普通肺炎者肺部CT亦多表現(xiàn)毛玻璃樣改變，乃其意也?！鹅`樞·決氣》[3]曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)……營出于中焦，衛(wèi)出于下焦?！狈蜗凳芎敖疬\壓制，營衛(wèi)之氣傳于肺臟后布散難行、寒濕郁積，致五臟六腑皆難受氣而表現(xiàn)乏力。

《醫(yī)法圓通·肺病咳嗽》[4]曰：“咳嗽一證，有從外而入者，有從內(nèi)而出者。從外而入者，風、寒、暑、燥、火邪之干也?？托白酝舛?，閉其太陽外出之氣機，氣機不暢，逆于胸膈，胸中乃肺地面，氣欲出而不出，咳嗽斯作矣。風邪干者，兼自汗、惡風，寒邪干者，兼無汗，惡寒；濕邪干者，兼四肢沉重，周身覺冷而酸疼，不甚發(fā)熱；燥邪干者，兼吐痰膠粘、喜飲清涼……從內(nèi)而出者，皆是陽虛陰盛之候，陰虛也有，十中僅見一二?！贝舜涡鹿诜窝谆颊叨嘤邪l(fā)熱惡寒、乏力、周身酸重甚或腹瀉之癥，此為外之寒濕加肺，內(nèi)之脾陽不足之象；新冠肺炎患者初期干咳，或間咯黏痰，非肺燥，實為寒濕郁閉、脾虛濕盛所致。醫(yī)者如見干咳投用清肺滋潤之品，則寒痰深伏肺絡難出，內(nèi)陷入于三陰而病情加重。新冠肺炎患者臨床多見寒濕之白膩苔，經(jīng)用盧氏桂枝扶陽宣肺化痰法治療后咳嗽排痰，反覺寬松而咳嗽胸悶好轉等皆其印證矣！

2 盧氏桂枝扶陽宣肺化痰法組成與解析

2.1 盧氏桂枝扶陽宣肺化痰法組成藥物組成：桂枝尖15g，廣紫菀15g，蒼術15g，石菖蒲20g，白芷15g，陳皮15g，茯苓15g，法半夏20g，南山楂20g，木蝴蝶20g，杏仁15g，蘇子15g，瓜蔞殼15g，北沙參30g，炙百部15g，廣桔梗15，炙甘草5g，生姜30g。若咯黃稠痰可考慮加黃芩15g，蘆根30g，浙貝15g。

2.2 盧氏桂枝扶陽宣肺化痰法方解桂枝引陽出陰、化太陽之氣，散太陽寒水，通肺疏絡、降逆止咳；蒼術入太陰，化氣燥脾，分清化濁，使陽行而陰隨，且性味辛溫，祛風散寒，蘊麻黃之功；半夏能通衛(wèi)降逆，化腸胃痰濕降穢濁逆氣；陳皮化腠理之壅塞，行氣開郁，通脾肺而疏肝，助桂、姜上下通行無阻，內(nèi)外開合得利；生姜橫行宣達中胃之氣，令中氣從土達肺，助桂開衛(wèi)陽以泄?jié)幔荒仙介砟c胃，行脾滯，化陽分之濕；茯苓化太陽之氣，行太陰之濕；白芷開筋膜、開腠理，臟腑之穢邪乃去，膏膜之瘀凝可解，肺腧脾腧之寒痹可宣；紫菀可啟苑陳而疏金絡，壅塞清道之病可化，與桂合則能金木協(xié)和而天清地寧，得生姜則陰陽相合；炙甘草健脾崇土，內(nèi)通臟腑氣血，外達肌腠經(jīng)絡，可引陽入陰，起陰交陽，與桂相配助氣機流散通達，陰陽升降化納；杏仁外通皮腠而疏肺豁痰，抑制金運太過，內(nèi)則降逆下潤而潤肺止咳；桔梗助紫菀、陳皮疏肺開肺；蘇子與陳皮、杏仁合用，調(diào)理脾肺，肺得其宣，胃得其降；配瓜蔞開膈降濁，通利氣機；石菖蒲入腎水引微陽，升清通竅、滌蕩濁陰；木蝴蝶滋水涵木，潤肺寧嗽；百部潤肺止咳化痰、北沙參清肺養(yǎng)陰生津，使痰濕去肺津生。

2.3 盧氏桂枝扶陽宣肺化痰法治新冠肺炎咳嗽解析《醫(yī)法圓通》云：“寒邪干者，散其寒而咳嗽自已，如麻黃湯、小青龍湯是也；濕邪干者，滲其濕而咳嗽自已，如二陳湯、苓桂術甘湯是也。”《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言：“病痰飲者，當以溫藥和之”“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之?！贬t(yī)圣張仲景、火神鼻祖鄭欽安皆慎辨咳嗽之寒熱虛實，其病寒氣水飲者，以桂枝立法，遣用青龍、苓桂術甘類溫陽散寒，化氣行水而咳嗽消。盧氏稟醫(yī)圣、火神鼻祖之扶陽思想，創(chuàng)桂枝扶陽宣肺化痰法，達不止咳而咳自止之義理。

《本經(jīng)》言桂枝“味辛溫，主上氣咳逆，結氣；喉痹吐吸，利關節(jié)，補中益氣”。盧氏[5]認為桂枝一物能啟少陰之氣，令坎中一陽生而出于土，長于木而成于火，散太陽寒水而后隨脾土之運化而交達于上下內(nèi)外。此桂枝可化太陽之氣，散太陽寒水，令營衛(wèi)周流，三陰癥自消之理所在也。庚子初厥陰風木主氣，而主運少角，故少陽之氣生發(fā)不足。桂枝啟少陰之氣，引氣機由土到木而可升少陽。桂枝主咳逆及補中益氣之功，亦符合大運勢下肺氣抑制且脾胃虧虛之本。如此桂之引陽出陰、生少陽氣、化太陽氣、撥云見日、止咳健脾功效彰顯。盧氏曰：“桂枝尖性溫，有引陽出陰之能；能撥動太陽，透達少陰，使里面通達，氣機可得；能撥通太陽、陽明開合之機，扶助內(nèi)外之交通；能開啟太陽，上達于天，使上下相照，日月得明?！惫实霉饎t天與日彰，衛(wèi)氣布散流行，外達十二經(jīng)絡，內(nèi)溫五臟六腑，如此陽升陰降，內(nèi)外通達，氣機周流，生生不息。其與麻黃不同之處何也？麻黃，氣味最清，易透出皮膚毛竅之外，深入結痰凝邪之中，能開能鉆，為太陽之祛邪品，陽虛者當慎用之。受五運六氣影響，新冠肺炎脾陽虧虛，少陽不升、肺氣受抑者多見，故盧氏棄麻黃，帥以桂枝出征，借桂“啟、撥、引、通、達、化、納”之功，以調(diào)整人體氣機應天地之變化。

3 驗案舉隅

案一某某，女，51歲，家住湖北武漢，醫(yī)務工作者，2020 年2 月17日初診。主訴：咳嗽間作16天?，F(xiàn)病史：患者于2020 年2 月1 日出現(xiàn)干咳，次日發(fā)熱，熱峰38.5℃，伴全身酸痛、畏寒乏力，對癥治療后發(fā)熱反復。2 月5 日查血常規(guī)示“白 細 胞4.55×109/L，中 性 粒 比71.5%，淋巴細胞0.77×109/L，血紅蛋白129g/L”；超敏C 反應蛋白29.4mg/dL；肺部CT 示“病毒性肺炎”；核酸檢測陽性。故診斷為“新型冠狀病毒肺炎”，予“莫西沙星、頭孢曲松抗感染，利巴韋林、阿比多爾抗病毒，連花清瘟膠囊清熱解毒”治療。2月8日熱退，仍咳嗽咯黃綠痰。2 月9 日復查CT 提示“雙肺多發(fā)斑片狀感染灶，較前進展”，加用激素治療5日。2月11日患者開始出現(xiàn)胸悶，咳嗽以干咳為主，偶有咳白黏痰，咽干、咽癢?？滔掳Y：精神尚可，刺激性咳嗽，咯白黏痰，咽干咽癢，胸悶，口咸，晨起血性鼻腔分泌物，夜間稍盜汗，納寐可，二便正常。舌淡紅，苔薄白，舌下稍瘀。脈未診。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎；中醫(yī)診斷：寒疫。中藥以盧氏桂枝扶陽宣肺化痰法加減，藥用：桂枝15g，白術15g，石菖蒲20，白芷15g，陳皮15g，茯苓30g，法半夏20g，南山楂20g，黃芩15g，廣紫菀20g，杏仁15g，蘇子15g，枳殼20g，北沙參30g，炙百部20g，蘆根30g，浙貝母20g，生薏苡仁30g，生甘草10g。5 劑，日1 劑，水煎服，飯后溫服。2 月23 日隨訪，患者服藥后咳嗽減少，胸悶好轉，痰變稀薄易咯。

案二某某，男，33 歲，2020年1月31日初診?；颊呒易∥錆h，醫(yī)務工作者，有新冠肺炎確診病例接觸史。主訴：低熱8 天。患者于2020年1月24日開始出現(xiàn)低熱，熱峰37.4℃，畏寒，咽痛，偶有干咳。血常規(guī)示“白細胞11.94×109/L，中性粒比72.9%，淋巴細胞比21.8%”；超敏C 反應蛋白2.3mg/dL?？诜W司他韋、頭孢地尼、莫西沙星、連花清瘟膠囊治療，然發(fā)熱反復，畏寒逐漸加重，仍有干咳。1 月31 日查胸部CT 示“左肺散在感染性病灶”；核酸檢測陽性?，F(xiàn)癥見：神清，精神一般，低熱，畏寒，頸背酸痛，出汗正常，偶干咳，腹痛，解水樣便4 次，便后痛減，無惡心、嘔吐，納寐可，口干口苦，小便正常。舌暗紅，邊有齒痕，苔白稍膩。脈未診。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎；中醫(yī)診斷：寒疫。中藥予桂枝扶陽法加減，藥用：桂枝15g，蒼術15g，石菖蒲20g，白芷10g，陳皮15g，茯苓20g，法半夏15g，南山楂20g，生姜30g，葛根30g，黃芩15g，蘇葉20g，防風10g，炙甘草5g。5劑，水煎服，1日2次，飯后溫服。2 月2 日二診：服藥一劑后頭汗出，熱退，測體溫36.9℃，腹痛緩解，解成形大便1 次，有干咳，口干、苦已無，納寐可，小便正常。囑堅持服藥，做好自我隔離。2月9日三診：患者仍有干咳，改用盧氏桂枝扶陽宣肺化痰法，藥用：桂枝15g，蒼術15g，石菖蒲20g，白芷15g，陳皮15g，茯苓20g，法半夏20g，南山楂20g，生姜30g，廣紫菀15g，杏仁15g，蘇子15g，北沙參30g，炙百部15g，生薏苡仁30g，生甘草5g。5劑，水煎服，1日2次，飯后溫服。2月15日隨訪，患者精神佳，咳嗽明顯好轉，咽稍癢，其余不適皆轉正常。

案三某某，女，54歲，長期居住武漢，2020 年2 月27 日初診。主訴：咳嗽、喘息、乏力15 天?，F(xiàn)病史:患者于1 月29 日前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.5℃，多于下午或晩間出現(xiàn)，伴畏寒、乏力、肌肉酸痛、咳嗽，自服感冒藥及退燒藥后仍發(fā)熱、咳嗽。2020 年2 月5 日查血常規(guī)示“白細胞4.16×109/L，中性粒比54%，淋巴細胞2.15×109/L”，超敏C 反應蛋白10.45mg/dL，胸部CT 示“雙肺散在感染性病灶”，予連花清瘟膠囊清熱解毒、阿莫西林膠囊抗感染治療，藥后上訴癥狀逐漸緩解。2 月7 日患者熱退，仍干咳，夜甚，偶咳少許白痰，伴喘息，活動后加重，平臥休息及吸氧時稍緩解。2 月10 日查新冠病毒核酸檢測陽性，遂擬“病毒性肺炎”收入院。入院后予莫西沙星膠囊抗感染、阿昔洛韋抗病毒及激素對癥治療，咳嗽緩解不明顯，伴脅肋痛。2 月18 日復查胸部CT 示“雙肺多發(fā)斑片狀感染灶，雙側胸膜增厚”，考慮中藥配合治療?？滔掳Y：咳嗽，夜間明顯，咯白色泡沫痰，偶有胸悶，呼吸時伴雙肋牽扯痛，右側明顯，右上腹脹滿，排便困難，大便日1 次，成形，納差，夜間稍口干苦，眠一般，小便調(diào)。舌淡紅，苔白膩微黃，舌下稍瘀。脈沉弦滑。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎；中醫(yī)診斷：寒疫。辨證為太陽少陽合病兼陷胸證。中藥處方：柴胡30g，黃芩15g，枳殼30g，桔梗15g，杏仁15g，細辛6g，桂枝20g，蒼術20g，陳皮15g，茯苓30g，法半夏20g，紫菀20g，蘇子15g，旋覆花15g（包煎），蒲黃15g（包煎），瓜蔞皮20g，芒硝10g（沖服，一日兩次），生姜30g，甘草5g。4劑，日1劑，水煎服，飯后溫服。藥后隨訪，患者咳嗽減輕，脅肋痛及胸悶緩解。

按 案一患病初期使用抗病毒抗感染藥物后雖熱暫退，肺部炎癥卻較前進展，考慮發(fā)熱乃正邪相爭之態(tài)，服用連花清瘟膠囊等寒涼藥物耗損陽氣，外邪直入，故發(fā)熱止而肺部CT炎癥加重?；颊叱跗诳人钥S綠痰，此乃痰濁外排表現(xiàn)，后期采用激素抑制治療，變干咳，伴胸悶，乃痰濕外排通道被堵而內(nèi)聚肺臟所致。杜師以扶陽通陽，以陽盛祛邪，率用盧氏桂枝扶陽宣肺化痰法加減，溫陽化氣，降逆疏肺，化痰止咳，以開肺系上宣下肅的通道，方中枳殼與桂枝同用，使陽氣宣化，陰氣下行；同時合葦莖湯化黏痰養(yǎng)肺津?！侗窘?jīng)疏證》[6]載蘆根可啟水精上滋，導黏痰下流，令肺腎津液上下通行，此乃《千金》葦莖湯之意也?；颊咔捌诳S綠痰，佐以浙貝、黃芩清熱化痰。故服藥后患者肺宣痰化，肺津生新，咳減痰松，胸悶好轉。

案二病七八日之期，七日太陽來復，八日陽明。陽明者，燥氣主之，中見太陰。此系受天之寒疫外邪，從太陽傳陽明，又從中見太陰之氣化。惡寒、發(fā)熱、干咳，乃邪盛于太陽，壅塞肺衛(wèi)；口干、口苦，此入陽明少陽地界；腹痛、腹瀉者，邪從太陽達于太陰。太陽以寒為本，居六經(jīng)之首，外邪最易傷之；太陽為開，如此則衛(wèi)氣彪悍周流御邪于外。故仲景立傷寒，盧氏重扶陽也。今寒水外犯，三陽開闔不能，發(fā)熱、口苦、腹瀉皆見也。故首投盧氏桂枝扶陽法解太陽寒水；合黃芩化少陽郁熱、助半夏降濁陰而升清陽；葛根清解陽明，外通肌腠，內(nèi)降大腸，復升降之序。如此，三陽共解，故患者一劑則寒水去，熱即退，三陽之癥皆消，但正氣受損，肺系受抑而繼作咳。太陽外行三陽，內(nèi)行三陰，故二診繼以桂枝扶陽法溫陽行氣，令陰邪消散而肺氣歸位，佐蘇子降氣化痰，沙參、百部潤肺止咳而咳嗽好轉。

案三發(fā)熱惡寒、乏力乃風寒中太陽之象也，少陽為樞，合于兩脅，脅肋疼痛乃病入少陽之征；用寒涼藥后風寒內(nèi)陷，肺氣不宣，故咳嗽喘息；“病發(fā)于陽而反下之，熱入，因作結胸”，故腹脹、排便困難，脈沉。杜師以盧氏桂枝扶陽宣肺化痰法配細辛，合小柴胡陷胸湯加減治療。桂枝扶陽宣肺化痰法溫陽散寒化痰；細辛開腎達肺，啟一陽而交乾金，并助桂升青龍、散衛(wèi)陽、通肺竅、化痰濕，而咳嗽自緩；柴胡解少陽之樞；瓜蔞皮散心下結熱；芒硝瀉下軟堅，導熱從陽明下行，則脅痛消，胸悶解。

4 討論

太陽之氣外行于三陽，內(nèi)行于三陰，有出入升降之變。桂枝為百木之長，調(diào)營衛(wèi)之氣，助營衛(wèi)周流運行。上述三則病案皆以桂“啟、撥、化、達、通”之功復氣機升降出入，故可正氣長邪氣退。然案中桂之所主亦有不同。案一癥見咳嗽胸悶，伴鼻腔血性分泌物，以桂化太陽寒水，佐清肺化痰之味，肺氣可通，痰氣乃下，突顯桂“化、達”之義；案二癥見畏寒咳嗽、腹痛腹瀉，伴口干口苦，以桂引氣達木則口苦消，配葛根助脾之運納則腹瀉止，突顯桂“引、納”之功；案三癥見咳嗽、右上腹痛，伴排便困難，桂配細辛以啟青龍，化痰濕，則咳嗽減，配芒硝以撥通太陽、陽明開闔之機，則腹痛緩，突顯桂“啟、通”之妙義。盧氏所言桂“啟、撥、引、通、達、化、納”之功可彰可顯。

《素問·六微旨大論》曰：“因天之序，盛衰之時也……至而至者和；至而不至，來氣不及也；未至而至，來氣有余也……應則順，否則逆，逆則變生，變生則病。”庚子年木氣至而不至，少陽生發(fā)不足，該春暖花開卻見寒風料峭；金氣不至而至，本應萬物俱榮而見大地蕭瑟，故病毒伺機大暴發(fā)。盧氏桂枝扶陽宣肺化痰法應天地之機，法《傷寒》《金匱》之理。其桂枝化木氣之至而不至，蘇子、白芷、蒼術解金氣之不至而至，如此可生少春之陽，緩肺金之刑，故能應則順，臨床效彰；而西藥抗生素傷陽、激素抑肺，對于大多數(shù)新冠肺炎患者實則有逆則生變之危矣。桂枝、半夏、生姜、蒼術相合法青龍之義，以引龍升騰，疏肺通絡，化上焦水飲；桂枝、茯苓、蒼術、甘草相合效苓桂術甘之理也，以溫陽行氣，健脾祛濕，散中焦水飲。如此太陽寒邪消散，脾土中陽得運，去歲太陽寒水及脾土不及之運亦可除。