ICU醫(yī)護人員中心靜脈壓測量流程及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查

趙明曦，郭海凌，何懷武，李奇，李尊柱，孫建華，李真，孫紅

中心靜脈壓(Central Venous Pressure，CVP)是上腔靜脈或右心房局部的壓力，是基本的血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)。CVP可對循環(huán)容量進行定量評估，可作為器官保護的后向壓力指標(biāo)[1]。拯救膿毒癥運動(Surviving Sepsis Campaign)指南建議，用CVP指導(dǎo)嚴重感染和感染性休克患者液體復(fù)蘇[2]。CVP雖然是較易獲得的指標(biāo)，但受到諸多因素的影響[3]。準(zhǔn)確獲取CVP是重癥患者治療的基本保證。研究顯示，目前臨床缺乏測量CVP的統(tǒng)一操作規(guī)范[4]。國外對ICU醫(yī)護人員的研究顯示，影響CVP準(zhǔn)確性的傳感器位置、測量體位等因素存在差異[5]。本研究以113所三級醫(yī)院的護士與醫(yī)生為研究對象，調(diào)查ICU醫(yī)護人員CVP測量及應(yīng)用的臨床現(xiàn)狀，為規(guī)范CVP測量操作流程提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年1～2月，采用分層抽樣與便利抽樣結(jié)合的方法，選取北京市、福建省、河北省、遼寧省等32個省市113所三級醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的護士和醫(yī)生進行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間從事ICU臨床工作；②進行過CVP操作；③知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：ICU進修或輪轉(zhuǎn)者。本研究獲得北京協(xié)和醫(yī)院科學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)(S-K419)。113所三級醫(yī)院中，三甲醫(yī)院107所，三乙醫(yī)院6所。共1 032名醫(yī)護人員接受調(diào)查，男238人，女794人；醫(yī)生149人，護士883人；初級職稱725人，中級262人，副高級以上45人；綜合ICU 728人，?？艻CU 304人。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 問卷為研究者參考相關(guān)文獻[2-6]并結(jié)合臨床實際工作自行編制，經(jīng)過2名ICU副主任醫(yī)師、5名ICU資深護士(1名主任護師、4名主管護師)、3名ICU骨干護士(2名為碩士學(xué)歷，1名為本科學(xué)歷)審閱與修改。問卷包括6個部分：基本資料，包括性別、年齡、所在科室、職稱及從事ICU工作時間；CVP測量方式及渠道(3題單選)；通路管理(3題單選)；體位與傳感器位置(3題單選)；呼吸機影響及測量頻率(2題單選)；CVP的應(yīng)用情況(1題多選)。

1.2.2資料收集方法 調(diào)查前，向被調(diào)查單位ICU護士長解釋調(diào)查目的與意義，將問卷星電子問卷鏈接通過微信發(fā)送給護士長。護士長發(fā)送給6～7名護士和1～2名醫(yī)生填寫，并強調(diào)真實填寫，不會造成任何影響，由同一調(diào)查員后臺進行問卷的回收和審核。問卷星填寫無缺項方能提交，且1個IP地址只能填寫1次，剔除數(shù)據(jù)明顯有邏輯錯誤的問卷。最終發(fā)放1 036份問卷，回收有效問卷1 032份，有效回收率為99.61%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1ICU醫(yī)護人員CVP測量情況 見表1。

2.2ICU醫(yī)護人員CVP應(yīng)用情況 監(jiān)測CVP主要是為了判斷容量狀態(tài)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇(998人，96.71%)；判斷容量狀態(tài)，指導(dǎo)脫水治療(785人，76.07%)；評估心功能，指導(dǎo)正性肌力藥物治療(777人，75.29%)；監(jiān)測CVP分析靜脈回流曲線(326人，31.59%)；根據(jù)CVP波形特征評估瓣膜功能(224人，21.71%)。

3 討論

3.1臨床測量CVP渠道選擇正確性不容樂觀 本次調(diào)查結(jié)果顯示，有9.30%醫(yī)護人員通過股靜脈測量CVP，7.07%選擇側(cè)腔測量CVP。CVP反映上腔靜脈或右心房局部的壓力，導(dǎo)管尖端位于心房入口上2 cm最為理想，根據(jù)解剖位置，不同管腔測量差異是由于導(dǎo)管開口距離心房位置不同造成的。國外研究顯示，導(dǎo)管相關(guān)血流感染更常發(fā)生于股靜脈[7-8]，經(jīng)股靜脈插管的患者，膿毒癥及血栓性并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高[9]。在某些情況下，如患者發(fā)生急性冠狀動脈綜合征[10]，經(jīng)股靜脈測量CVP并不能反映真實的CVP數(shù)值。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)雙腔中心靜脈導(dǎo)管測量CVP，主腔與側(cè)腔得到的數(shù)值存在差異[11-12]。三腔中心靜脈不同管腔測量的CVP差異顯著[13]。因此，為降低并發(fā)癥發(fā)生率，避免因不同管腔測量CVP產(chǎn)生差異，誤導(dǎo)臨床診療，建議不經(jīng)股靜脈測量CVP，統(tǒng)一測量主腔CVP。

3.2沖洗液選擇未達成一致且方波試驗應(yīng)用率較低 表1顯示，50.00%醫(yī)護人員選擇不同濃度的肝素鹽水作為沖洗溶液，46.61%測量CVP前進行方波試驗。持續(xù)生理鹽水加壓沖洗與肝素沖洗效果相似，且其適用廣泛[14]。一項針對老年患者的研究顯示，由于血液高凝狀態(tài)易導(dǎo)致CVC堵管，測量的CVP高于實際數(shù)值[15]。肝素可能降低導(dǎo)管血栓的發(fā)生，保持管腔通暢，而肝素鹽水用量過多時易導(dǎo)致出血，有研究建議采用2.5 U/mL的肝素鹽水沖洗液[16]。因此，臨床中需根據(jù)患者電解質(zhì)及凝血狀況，選擇等滲沖洗溶液。方波試驗是快速沖洗壓力系統(tǒng)，監(jiān)護儀上會形成快速上升到頂端的方波，繼而出現(xiàn)衰減波直至返回基線。壓力傳感器對CVP準(zhǔn)確性的影響取決于傳感器的動態(tài)反應(yīng)性。目前國內(nèi)僅有方波試驗在測量有創(chuàng)動脈壓的應(yīng)用，暫無在測量CVP中的相關(guān)研究。然而通過方波試驗可測定共振頻率和計算振幅比率來對壓力波形進行簡單的動態(tài)反應(yīng)性評估。方波試驗?zāi)苷f明波形充分衰減，測量CVP的準(zhǔn)確性。因此，建議強化醫(yī)護人員專業(yè)知識與意識，每次測量CVP前均需進行方波試驗。

3.3醫(yī)護人員未意識到體位與傳感器位置會影響CVP實際測量值 本研究結(jié)果顯示，97.67%選擇平臥位測量CVP，當(dāng)體位改變時，有2.52%認為不會導(dǎo)致CVP的變化。國外研究顯示，更多比例的醫(yī)護人員意識到需要調(diào)整傳感器位置或?qū)⒒颊叻胖闷脚P位重新測量CVP[5]。不同體位及體位變化會導(dǎo)致CVP與實際值出現(xiàn)偏差。一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，平臥位、30°或40°半臥位、90°臥位及左右側(cè)臥位對CVP都有一定的影響[17]。由于病情限制只能采取其他臥位測量CVP時，可利用回歸方程算出平臥位CVP數(shù)值[18-20]。因此，為避免測量誤差，建議同一患者采取同一體位進行CVP監(jiān)測。

教科書中建議平臥位時將傳感器放置在第4肋間與腋中線交點[21]。本研究中，96.22%選擇將傳感器放置在腋中線與第4肋間(胸部正中定位)，1.45%選擇胸骨角水平下方垂直5 cm處(胸骨角定位)。胸部正中定位由于定位簡單快捷是臨床中最常用的CVP參考點。但從解剖上看其位點低于右心房，測量的CVP會被高估[22]。胸骨角定位更加精準(zhǔn)且不受體位和胸廓高度的影響，但定位相對困難[22]，定位偏差反而會引起CVP的變化。因此，醫(yī)護人員應(yīng)在患者體表標(biāo)記傳感器位置，同時采取同一體位進行CVP測量，減少不必要的影響。

3.4ICU醫(yī)護人員?？粕碇R存在不足，臨床測量頻率差異較大 本研究顯示，20.16%認為正壓通氣和呼氣末正壓(PEEP)對CVP實際值無影響，21.12%會將呼吸機斷開再測量，58.72%測量呼吸末的CVP數(shù)值。CVP是受到胸壁壓力和血管大動脈變化影響的血管內(nèi)壓力，因此，心包、胸腔和血管阻力等都對CVP有影響。研究顯示，一定水平的PEEP，CVP與PEEP值呈正相關(guān)，對判斷病情及指導(dǎo)治療仍具有意義[23]?？梢姴糠轴t(yī)護人員認為正壓通氣和PEEP對CVP無影響觀念是錯誤的，嚴重者斷開呼吸機時會出現(xiàn)低氧血癥，且損傷患者肺泡導(dǎo)致一些不良后果。最新研究以測量呼吸末CVP為主要標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)護儀顯示的CVP平均值同樣是可靠的[24]。因此，每次測量前需保持通氣條件一致，通過觀察CVP值的變化來指導(dǎo)臨床診療。

本研究結(jié)果顯示，對指導(dǎo)休克復(fù)蘇時，66.08%選擇1～2 h/次監(jiān)測CVP，8.53%偶爾監(jiān)測，0.39%基本不監(jiān)測。對CVP監(jiān)測頻率，目前尚未有研究報道。臨床中由于病情需要，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定或進行液體復(fù)蘇的患者，需要動態(tài)多次甚至持續(xù)監(jiān)測CVP[25]，隨著次數(shù)的增加測量結(jié)果與實際值出現(xiàn)偏差的可能性逐漸增加，這時規(guī)范測量過程避免誤差就顯得尤為重要。但最佳監(jiān)測頻率仍需更多臨床研究。

3.5對CVP數(shù)值及波形的正確解讀有利于重癥患者救治 本研究結(jié)果顯示，96.71%和76.07%醫(yī)護人員應(yīng)用CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇和脫水治療，用于判斷容量狀態(tài)，31.59%監(jiān)測CVP分析靜脈回流曲線，21.71%根據(jù)CVP波形評估瓣膜功能。CVP是客觀存在的數(shù)值，合理的解讀下可為臨床提供有用信息。指南建議將嚴重感染和感染性休克患者液體復(fù)蘇目標(biāo)用CVP來指導(dǎo)[2]。感染性休克時，CVP維持8～12 mmHg僅作為液體復(fù)蘇時的初始指標(biāo)，應(yīng)根據(jù)治療目的調(diào)整其目標(biāo)值[1]。CVP持續(xù)升高與器官功能不良有關(guān)，可導(dǎo)致感染性休克患者病死率增加[26-27]。Guyton靜脈回流理論提到，靜脈回流量決定于體循環(huán)平均充盈壓和CVP。CVP明顯升高，表明心臟處理靜脈回流的功能出現(xiàn)異常。CVP波形相對應(yīng)的隨著心動周期的變化而變化，正常情況下，壓力曲線出現(xiàn)3個正向波(a、c、v)和2個負向波(x、y)。監(jiān)護儀一般讀取最大波形和最小波形，2個波形峰值的平均值為CVP數(shù)值，即a波與c波峰值的平均值。當(dāng)患者出現(xiàn)三尖瓣狹窄時，v波增加，監(jiān)護儀讀取的是v波與c波峰值的平均值，導(dǎo)致CVP數(shù)值不準(zhǔn)確。因此，醫(yī)護人員對CVP波形的正確分析將進一步規(guī)范CVP測量過程，提高準(zhǔn)確性。臨床中，CVP雖已廣泛應(yīng)用于判斷容量狀態(tài)，部分用途及專業(yè)知識仍有待加強教育與培訓(xùn)。

4 小結(jié)

CVP作為血流動力學(xué)最為基礎(chǔ)且易獲得的指標(biāo)，已被廣泛應(yīng)用于臨床。CVP數(shù)值的準(zhǔn)確性是指導(dǎo)臨床診療的前提與關(guān)鍵，然而臨床中CVP測量流程缺乏規(guī)范性，可導(dǎo)致CVP測量不準(zhǔn)確，增加中心靜脈堵管、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究調(diào)查113所三級醫(yī)院，制度規(guī)范相對較全，但仍存在不足，可見醫(yī)護人員對CVP臨床應(yīng)用的相關(guān)知識相對缺乏，仍需加強教育與培訓(xùn)，以進一步統(tǒng)一測量流程，規(guī)范管理方法。