壽胎丸臨床應(yīng)用及實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展※

劉子平 尹巧芝 張?zhí)於?李飛霞 劉衛(wèi)麗

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，四川 成都 610075)

隨著“二胎”政策的開放，以及人們生活方式和環(huán)境的改變，越來越多的女性被反復(fù)流產(chǎn)及不孕癥等問題所困擾。因此，如何提高受孕率、降低不良妊娠率是婦科重點(diǎn)研究方向之一。壽胎丸出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，該方藥少力專，有“安胎圣方”之稱，以補(bǔ)腎氣、充養(yǎng)先天之本為主，兼以養(yǎng)血止血，固攝沖任，主要用于治療滑胎和預(yù)防流產(chǎn)，為臨床保胎的首選方。臨床研究表明，壽胎丸在治療先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)、不孕癥及輔助生殖技術(shù)(ART)等方面有較好療效[1-4]。近年來，中醫(yī)學(xué)者對壽胎丸的作用機(jī)制研究越發(fā)深入，但對于壽胎丸作用于母體的保胎機(jī)制，仍需進(jìn)一步研究。現(xiàn)將近年壽胎丸的相關(guān)臨床應(yīng)用及實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展綜述如下。

1 壽胎丸組方意義

壽胎丸是由菟絲子(四兩，炒燉)、桑寄生(二兩)、川續(xù)斷(二兩)、阿膠(二兩)組成。方中藥物君、臣、佐、使配伍恰當(dāng)，輕重有度。其中菟絲子平補(bǔ)陰陽，補(bǔ)腎益精，壯胎元以安胎，重用為君藥。桑寄生養(yǎng)精血強(qiáng)筋骨，使胎氣強(qiáng)壯而安胎；川續(xù)斷補(bǔ)肝腎，可以調(diào)理沖任，固沖安胎，二者均為臣藥。阿膠為補(bǔ)血、止血的要藥，使血旺以養(yǎng)胎安胎，為佐使。方中既無峻烈之品，且配伍得當(dāng)。張錫純把菟絲子寄生于草木之理，來比作人的胎兒寄生于母腹之理，所謂“同聲相應(yīng)，同氣相求”，用大量的菟絲子作為君藥，可加強(qiáng)胎兒從母體吸取養(yǎng)分的能力，使胎兒更好地生長發(fā)育，不易發(fā)生流產(chǎn)。桑寄生也有同樣的功效。續(xù)斷則是因?yàn)橹?jié)斷裂的地方有筋絲相連，有很好的維護(hù)作用，能加強(qiáng)胎兒在母腹的穩(wěn)固性。阿膠系驢皮熬制，為血肉有情之品，氣平入肺，味甘入脾，色黑入腎，具有補(bǔ)血止血、滋陰潤燥之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》亦載其能安胎。總覽全方，味少效專，體現(xiàn)了補(bǔ)腎安胎的治療原則。因腎在天癸—沖任—胞宮軸中起主導(dǎo)作用[5]，壽胎丸通過補(bǔ)腎養(yǎng)血，調(diào)節(jié)女性生理軸，達(dá)到固攝安胎之效。壽胎丸原是專為滑胎所設(shè)，目前臨床上廣泛用于治療腎虛引起的滑胎、胎動不安、妊娠下血及胎萎不長等妊娠疾病。

2 壽胎丸臨床應(yīng)用

2.1 保胎作用

2.1.1 在先兆流產(chǎn)中的應(yīng)用 黃華清等[4]研究顯示，壽胎丸聯(lián)合地屈孕酮片、黃體酮軟膠囊及黃體酮注射液能有效維持妊娠早期血清雌二醇(E2)、孕酮(P)、人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)水平，且能減少上述西藥的用量，在ART刺激周期的助孕中也獲得良效。譚玉杰等[6]研究發(fā)現(xiàn)，加味壽胎丸治療腎虛型早期先兆流產(chǎn)有較好的療效，可促進(jìn)血清E2、P、β-hCG水平的恢復(fù)，還可調(diào)節(jié)子宮蛻膜血流灌注，改善盆腔環(huán)境，提高保胎成功率。高新源等[7]研究發(fā)現(xiàn)，加味壽胎丸治療腎虛血瘀型胎動不安有較好的療效，較單純使用黃體酮，可減少陰道出血時間。鈕緩緩等[8]研究顯示，壽胎丸加減治療先兆流產(chǎn)療效顯著，能明顯改善腹痛、腰痠、陰道出血、夜尿多等癥狀，改善妊娠期雌、孕激素水平。腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白細(xì)胞介素10(IL-10)是與生殖相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)因子。Paradisi R等[9]研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α可誘導(dǎo)培養(yǎng)的胎盤組織分泌前列腺素E2(PGE2)，前列腺素類物質(zhì)會促進(jìn)子宮收縮,導(dǎo)致流產(chǎn),而IL-10可抑制這一效應(yīng)。朱靜等[10]研究發(fā)現(xiàn)，壽胎丸加味聯(lián)合黃體酮可抑制先兆流產(chǎn)患者血漿TNF-α水平，上調(diào)血漿IL-10水平，發(fā)揮維持妊娠作用。吳玉霞等[11]研究顯示，壽胎丸加味聯(lián)合黃體酮可升高黃體功能不足型先兆流產(chǎn)患者血清P、hCG及E2水平，降低血清IL-17、TNF-α等細(xì)胞因子水平，發(fā)揮安胎作用。

2.1.2 在RSA中的應(yīng)用 逯克娜等[12]研究顯示，加味壽胎丸對免疫性反復(fù)性早期流產(chǎn)(ERSA)患者血清抗子宮內(nèi)膜抗體(EmAb)消除有顯著臨床療效，有利于改善妊娠結(jié)局。李麗娟等[13]研究顯示，壽胎丸合四物湯聯(lián)合孕酮片對原因不明RSA患者可通過調(diào)整TNF-α、IL-10水平改善妊娠結(jié)局。楊丹丹等[14]研究發(fā)現(xiàn)，壽胎丸合吳茱萸湯聯(lián)合黃體酮及地屈孕酮可有效提高不明原因RSA患者的足月分娩率，改善其凝血功能，緩解母體血液高凝狀態(tài)，還可降低血清TNF-α、IL-1β等炎癥因子水平。

2.1.3 在妊娠合并宮腔疾病中的應(yīng)用 潘艷秋等[15]研究發(fā)現(xiàn)，壽胎丸合胎元飲加減(藥物組成：黨參、白術(shù)、白芍、熟地黃、杜仲、當(dāng)歸、陳皮、桑寄生、續(xù)斷、菟絲子、阿膠、炙甘草)治療早期先兆流產(chǎn)合并宮腔血腫患者效果明顯，有助于促進(jìn)宮腔積血吸收，還可提高血清E2水平，提高保胎成功率。梁艷等[16]研究發(fā)現(xiàn)，加味壽胎丸能顯著提高不明原因RSA伴子宮動脈高阻力孕婦β-hCG、P水平，降低子宮動脈血流阻力指數(shù)，提高胚胎存活率，且治療安全性較好。方芳等[17]研究顯示，絨毛膜下血腫形成的主要機(jī)制可能與輔助性T細(xì)胞1(Th1)細(xì)胞因子(損傷性細(xì)胞因子)、Th2細(xì)胞因子(保護(hù)性細(xì)胞因子)有關(guān),由于黃體酮介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制失敗,致使Th1/Th2比例失衡,出現(xiàn)血管內(nèi)凝血障礙,蛻膜血管斷裂,導(dǎo)致絨毛膜下血腫,甚至使胚胎丟失，壽胎丸加減聯(lián)合地屈孕酮片能有效調(diào)節(jié)早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫患者Th1/Th2細(xì)胞因子水平，促使其恢復(fù)原有平衡，同時可以升高E2、P及β-hCG水平，進(jìn)而發(fā)揮保胎作用。

2.2 在不孕癥中的應(yīng)用 周從容[18]研究表明，壽胎丸加味聯(lián)合克羅米芬治療黃體功能不全性不孕癥療效確切，可有效改善患者腰膝痠軟、頭暈耳鳴、性欲減退等腎虛癥狀，同時還可以升高血清P、E2,降低血清睪酮(T)、催乳激素(PRL)水平。魏紹斌教授認(rèn)為，肥胖型多囊卵巢綜合征患者排卵障礙導(dǎo)致不孕的核心病機(jī)是腎虛痰濕夾瘀,運(yùn)用壽胎薏苡方加減(藥物組成：菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、巴戟天、葛根、澤蘭、薏苡仁、南沙參、黃芪、香附、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、白芍)治療，起到補(bǔ)腎除濕、益氣活血的作用，可從根本上防止痰濕再生，再適時予促卵泡發(fā)育、促排卵的方案，幫助患者盡快受孕[3]。

2.3 降低胚胎停育率 姚玉華[19]研究表明，壽胎丸聯(lián)合當(dāng)歸芍藥散可提高既往發(fā)生過胚胎停育患者再次懷孕時的胚胎存活率，還可增加子宮內(nèi)膜厚度，升高血清E2、P水平。

2.4 在其他妊娠疾病中的應(yīng)用 韓伊伊等[20]研究發(fā)現(xiàn)，壽胎丸合保陰煎可減少妊娠時夢交次數(shù)，減少子宮收縮，維持妊娠。王永富等[21]采用壽胎丸合橘皮竹茹湯治療妊娠惡阻，可較快緩解患者惡心嘔吐感，增強(qiáng)饑餓感。傅萍教授善用壽胎丸合舉元煎治療腎虛型胎盤低置的患者,可使胎盤位置上升，緩解腹痛等臨床癥狀[22]。宋詩艷等[23]運(yùn)用參芪壽胎丸(藥物組成：菟絲子、槲寄生、續(xù)斷、杜仲、黨參、黃芪、白術(shù)、香附、白芍、黃芩、炙甘草)治療宮內(nèi)合并宮角妊娠腹腔鏡術(shù)后患者1例，成功維持宮內(nèi)妊娠，為臨床上治療宮內(nèi)合并異位妊娠提供了新的治療思路。

3 壽胎丸實(shí)驗(yàn)研究

壽胎丸的動物實(shí)驗(yàn)研究，從子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)、子宮內(nèi)膜血管因子表達(dá)、性激素水平調(diào)節(jié)、內(nèi)膜蛻膜蛋白表達(dá)、免疫調(diào)節(jié)作用、代謝組學(xué)多個方面對壽胎丸的作用機(jī)制進(jìn)行探討，證實(shí)其可通過多種調(diào)節(jié)途徑發(fā)揮其安胎作用。

3.1 對子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)的影響 壽胎丸可改善子宮內(nèi)膜組織形態(tài)、胎盤的結(jié)構(gòu)和組織，進(jìn)而改善妊娠情況。胚胎植入母體后，良好的宮腔環(huán)境及完整的胎盤功能是胚胎生長和發(fā)育的重要因素。劉新玉等[24]研究表明，減味壽胎丸提取物能增強(qiáng)人早孕細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞的增殖活性，維持胎盤組織結(jié)構(gòu)和功能的完整性。許春月等[25]研究發(fā)現(xiàn)，壽胎丸能增加子宮螺旋動脈生理性轉(zhuǎn)變發(fā)生率，使子宮螺旋動脈管腔擴(kuò)張，管壁厚度變薄，證明壽胎丸可能通過促進(jìn)RSA小鼠蛻膜組織中子宮螺旋動脈生理性重鑄發(fā)揮保胎作用。

3.2 對子宮內(nèi)膜血管因子的影響 壽胎丸可增加子宮血管數(shù)量，提高胚胎移植率。尹巧芝等[26-27]研究顯示，壽胎丸可能通過調(diào)節(jié)控制性超促排卵(COH)小鼠子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及受體表達(dá)和血管生成素(AnG)及受體表達(dá)，以此增加子宮血管數(shù)量，進(jìn)而提高COH小鼠子宮內(nèi)膜容受性，以利于胚胎植入。

3.3 對性激素的調(diào)節(jié) 壽胎丸可以改善小鼠體內(nèi)內(nèi)分泌水平，提高妊娠成功率。陳麗等[28]研究證明，壽胎丸通過調(diào)節(jié)流產(chǎn)小鼠蛻膜組織中多種蛋白質(zhì)表達(dá)水平及母體的內(nèi)分泌和免疫網(wǎng)絡(luò)分子水平，促進(jìn)早孕期胎盤分泌hCG，提高P水平，從而改善黃體功能，降低RSA小鼠胚胎丟失率，并在合理劑量下對胚胎發(fā)育無毒性。李亞迪[29]研究表明，減味壽胎丸可降低原發(fā)性卵巢功能不全(POI)大鼠血清卵泡刺激素(FSH)水平，升高血清E2、黃體生成激素(LH)水平，使FSH/LH降低，還可提高卵巢及子宮指數(shù)，促進(jìn)子宮、卵巢及垂體雌激素受體α(ERα)、ERβ的表達(dá)，從內(nèi)分泌血清性激素及受體水平改善生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)，提高E2效應(yīng)，起到安胎、固胎的作用。陳陽等[5]研究顯示，Kisspeptins(是由KISS-1基因編碼所形成的酰胺類多肽)與其受體GPR54一起組成Kisspeptin/GPR54系統(tǒng)，其對生殖內(nèi)分泌有調(diào)節(jié)作用，壽胎丸除了直接提高P水平，同時還上調(diào)卵巢顆粒細(xì)胞中Kisspeptin-10、Erk1/2 mRNA、p-Erk1/2等多種蛋白表達(dá)水平，進(jìn)一步維持孕婦體內(nèi)P水平，起到保胎、固胎的作用，能明顯降低腎虛-黃體功能不全性流產(chǎn)大鼠的流產(chǎn)率，提高去勢大鼠血清E2水平。

3.4 對子宮蛻膜蛋白表達(dá)的影響 壽胎丸可以通過調(diào)節(jié)小鼠蛻膜組織蛋白的表達(dá)，降低胚胎丟失率。在小鼠蛻膜組織中，與RSA相關(guān)的蛋白質(zhì)大約有30多種,這些蛋白質(zhì)的功能較為復(fù)雜，且涉及多個相關(guān)妊娠過程。熱休克蛋白(HSP)可影響滋養(yǎng)細(xì)胞遷移,最終影響胎盤正常形成；膜連蛋白A2(ANXA2)下降會造成血液的高凝狀態(tài)從而增加胚胎丟失率；轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf)受體是胎盤鐵轉(zhuǎn)運(yùn)主要的攝鐵途徑。雷磊等[30-31]、李慧芳等[32]研究顯示，壽胎丸能夠通過下調(diào)RSA大鼠蛻膜組織HSP27蛋白表達(dá)，同時上調(diào)Tf、ANXA2的表達(dá)，從而維持妊娠，降低胚胎丟失率。譚展望等[33]研究表明，壽胎丸可使小鼠蛻膜組織中ANXA2表達(dá)增多，有效改善蛻膜組織的高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成，保持血流通暢，以保證胚胎充足的血供，從而維持妊娠狀態(tài)。水通道蛋白(AQP)參與多種生殖途徑，如卵泡生長發(fā)育、胚胎的發(fā)育及子宮內(nèi)膜周期性改變，妊娠的成功與AQP基因有密切關(guān)系。梁程程[34]研究證明，壽胎丸可以下調(diào)RSA大鼠子宮蛻膜組織中AQP0(AQP0的高表達(dá)可能參與RSA的發(fā)生發(fā)展)的表達(dá)，同時上調(diào)AQP1、AQP2、AQP3、AQP4、AQP5、AQP6、AQP8、AQP9、AQP10、AQP11蛋白表達(dá)，且壽胎丸能夠改變RSA小鼠子宮的顏色及扭轉(zhuǎn)竹節(jié)樣改變，可以有效降低RSA孕鼠的胚胎吸收率，促進(jìn)胚胎在母體中發(fā)育。

3.5 對免疫機(jī)制的調(diào)節(jié)作用 壽胎丸對母體免疫機(jī)制有調(diào)節(jié)作用。胚胎植入母體在一定程度上可以看作一種特殊的異體移植，多種免疫細(xì)胞和免疫分子參與此過程。初始CD4+T淋巴細(xì)胞受抗原刺激可分化為Th細(xì)胞。Th細(xì)胞前體細(xì)胞在轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)單獨(dú)誘導(dǎo)下分化為Treg細(xì)胞，分泌TGF-β并表達(dá)轉(zhuǎn)錄叉頭/翼狀螺旋轉(zhuǎn)錄因子3(Foxp3)，F(xiàn)oxp3的低表達(dá)會造成母體對胚胎的排斥。Th細(xì)胞又有多種亞型，Th1和Th17細(xì)胞使機(jī)體呈免疫排斥狀態(tài)，導(dǎo)致胚胎種植失敗。Treg和Th2細(xì)胞使內(nèi)膜微環(huán)境呈免疫耐受狀態(tài)，從而維持妊娠。郝曉麗[35]研究表明，減味壽胎丸可上調(diào)Foxp3蛋白的表達(dá)，下調(diào)IL-17蛋白的表達(dá)，通過干預(yù)Th17轉(zhuǎn)向Treg細(xì)胞因子的優(yōu)勢性表達(dá)，進(jìn)而糾正自然流產(chǎn)病證結(jié)合模型小鼠存在的Th17/Treg平衡偏移，以調(diào)整母體免疫應(yīng)答反應(yīng)，維持妊娠。自然殺傷(NK)細(xì)胞功能的正常與否與母體免疫反應(yīng)有關(guān)，NK細(xì)胞的受體影響其發(fā)揮不同功能，其中自然殺傷細(xì)胞家族2成員D(NKG2D)會提高NK細(xì)胞的殺傷力；NKG2A則會抑制NK細(xì)胞的殺傷力，使胚胎免受攻擊。曹衛(wèi)平等[36]研究證明，加味壽胎丸聯(lián)合黃體酮可以下調(diào)RSA患者NKG2D表達(dá)水平，上調(diào)NKG2A表達(dá)水平來介導(dǎo)母胎免疫耐受治療RSA，且效果明顯。

3.6 對代謝組學(xué)的調(diào)節(jié) 壽胎丸還可通過調(diào)節(jié)小鼠體內(nèi)多種代謝過程達(dá)到安胎效果。鄒小花[37]研究證明，壽胎丸主要通過調(diào)節(jié)體內(nèi)苯丙氨酸、酪氨酸、纈氨酸、異亮氨酸、焦谷氨酸，從而影響兒茶酚胺、甲狀腺素、谷氨酰胺的合成過程達(dá)到安胎的功效。龔穎[38]在壽胎丸治療的RSA大鼠血漿中發(fā)現(xiàn)了蘇糖酸、核糖酸、蘇糖醇、β-丙氨酸、焦磷酸、葡糖酸、α-生育酚、半乳糖醛酸、葡萄糖醛酸、2-氨基丁酸等10種潛在生物標(biāo)志物，說明壽胎丸可通過影響RSA孕鼠的血漿代謝起到安胎作用。有研究表明，當(dāng)抑凋亡基因B淋巴細(xì)胞瘤-2(Bcl-2)基因表達(dá)增高時,則抑制細(xì)胞凋亡;當(dāng)促凋亡基因Bcl-2相關(guān)X基因(Bax)起主導(dǎo)作用時,將改變線粒體膜通透性,誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[39]。余佩琳等[40-42]研究表明，壽胎丸可使Bcl-2蛋白表達(dá)增多，Bax蛋白表達(dá)減少，減少自然流產(chǎn)患者滋養(yǎng)層細(xì)胞的凋亡，這有可能是壽胎丸治療自然流產(chǎn)的機(jī)制之一。

4 結(jié) 語

綜上，壽胎丸不僅可以改善母體的內(nèi)分泌水平和宮腔環(huán)境，還可通過調(diào)整母體內(nèi)多種蛋白質(zhì)及免疫網(wǎng)絡(luò)分子水平，促進(jìn)氨基酸的合成等多個方面維持妊娠。臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究均證實(shí)壽胎丸保胎的療效顯著、安全，且無明顯副作用。但目前還未準(zhǔn)確了解壽胎丸作用于母體完整的保胎機(jī)制，以及是否可提高母體受孕率、改善精子質(zhì)量及胚胎在母體內(nèi)的存活率，而且關(guān)于壽胎丸對促進(jìn)正常胚胎的生長發(fā)育機(jī)制未進(jìn)行全面的研究。所以在今后的動物實(shí)驗(yàn)研究中，我們應(yīng)當(dāng)立足于目前研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究壽胎丸治療流產(chǎn)及不孕癥的作用機(jī)制及靶點(diǎn)。此外，還可從提高胚胎存活率及維持胚胎與母體的聯(lián)系等方面進(jìn)行相關(guān)研究，尋求新的預(yù)防和治療流產(chǎn)及不孕癥的作用途徑。在臨床試驗(yàn)中應(yīng)采用循證醫(yī)學(xué)研究方法，不斷優(yōu)化設(shè)計(jì)，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的癥狀評價(jià)，再運(yùn)用大樣本、多中心試驗(yàn)研究，提高壽胎丸臨床治療及應(yīng)用率。同時結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論，從藥物的炮制及配伍等方面開展研究，改進(jìn)藥物劑型以方便患者攜帶、服用及儲存，以發(fā)揮壽胎丸更大的臨床價(jià)值。