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    清熱除濕法在眼科的臨床應(yīng)用新解

    2020-01-10 09:07:08王泰李翔萬婧雯田夢(mèng)瑤楊鳳姣崔琳茹李運(yùn)帆杜薇易文華韓明江
    中醫(yī)眼耳鼻喉雜志 2020年1期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)蘊(yùn)疾病

    王泰 李翔 萬婧雯 田夢(mèng)瑤 楊鳳姣 崔琳茹 李運(yùn)帆 杜薇 易文華 韓明江

    李翔教授,女,博士學(xué)位,主任醫(yī)師/教授,成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士、博士研究生導(dǎo)師。長(zhǎng)期致力于眼表病、青光眼、眼底病、各種難治性眼病等的基礎(chǔ)及臨床研究,擅長(zhǎng)使用清熱除濕法治療各類眼部疾病。

    清熱除濕法[1]是清法與祛濕法配合治療濕熱病證的治法,包括清熱利濕、清熱燥濕、清熱化濕等不同方法,以達(dá)祛除濕熱、暢達(dá)氣機(jī)、調(diào)節(jié)臟腑、邪去正安之目的。濕可由外而入,亦可由內(nèi)而生,且內(nèi)濕外濕可交互為病,如久著濕衣、久居濕地或酷暑搏聚招致外濕而為病,飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味、辛辣之品或長(zhǎng)期飲酒、脾氣乃傷、內(nèi)生濕熱,濕氣久蘊(yùn)生熱,如油入面,難解難分,膠著而成濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。正如薛生白《濕熱病篇》所言: “太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故有濕熱”。濕熱致病全身多表現(xiàn)為[2]:頭重頭脹,眵多黏膩,目赤疼痛,口苦口臭,脘腹脹滿,全身困重乏力,大便黏膩,小便黃赤,舌質(zhì)紅,舌苔黃膩,脈濡數(shù)等。對(duì)于僅有眼部表現(xiàn)、全身無證可辨者,李翔教授認(rèn)為只要有舌質(zhì)紅苔黃膩即可定證。早在元·朱丹溪《格致余論·生氣通天論病因章句辯》即指出濕熱致病具有廣泛性,曰:“濕熱相火為病甚多”、“六氣之中,濕熱為病,十居八九”,且隨著現(xiàn)代環(huán)境及人們生活方式、飲食喜好等的改變,眼科濕熱病證越來越多,從胞瞼、兩眥、白睛、黑睛、瞳神、目眶、外傷、乃至其他各部疾病,濕熱內(nèi)蘊(yùn)均為常見證型,清熱除濕法為眼科主要治法。列舉較為常見者如下:

    1 胞瞼疾病

    濕熱內(nèi)蘊(yùn)是胞瞼疾病最常見證型之一。胞瞼疾病中的常見病癥如胞瞼紅腫熱痛,生瘡潰膿,胞瞼內(nèi)面脈絡(luò)紅赤模糊、條縷不清,胞瞼內(nèi)面顆粒累累、色紅而堅(jiān)、狀若花椒,胞瞼內(nèi)泡樣顆粒叢生、狀如粟米,胞瞼內(nèi)生核狀硬結(jié),瞼弦紅赤、潰爛、發(fā)癢等均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證在眼部表現(xiàn)。多見于胞腫如桃、風(fēng)赤瘡痍、瞼弦赤爛、胞生痰核、針眼、眼丹、椒瘡、粟瘡等,治以清熱除濕為要,常選《眼科纂要》除濕湯(連翹、滑石、車前子、枳殼、黃芩、黃連、木通、甘草、陳皮、荊芥、茯苓、防風(fēng))加減。風(fēng)邪偏甚、胞瞼皮膚癢痛伴發(fā)熱惡寒者,酌加薄荷、木賊、蟬蛻疏風(fēng)散邪止癢;若胞瞼皮膚水皰、膿皰較多,且極癢難忍,可加地膚子、白鮮皮、烏梢蛇等祛風(fēng)止癢;若熱毒壅盛,選加金銀花、蒲公英、野菊花、紫花地丁以助清熱解毒之力;而胞腫如桃、風(fēng)赤瘡痍、眼丹、針眼等如伴頭痛、發(fā)熱、舌紅絳等,為熱入營(yíng)血之征,加用犀角(常用水牛角替代)、生地黃、丹皮、赤芍等解毒涼血散瘀;胞生痰核者,可在本方基礎(chǔ)上去防風(fēng)、荊芥,酌加山楂、夏枯草、昆布、鱉甲、莪術(shù)等健脾化痰、軟堅(jiān)散結(jié)。胞瞼疾病臨證治療時(shí)還應(yīng)配合耳尖刺血、熏洗、針刺等外治法,針眼、胞生痰核必要時(shí)還可手術(shù)。

    2 兩眥疾病

    兩眥疾病濕熱內(nèi)蘊(yùn)證多見于漏睛及漏睛瘡,表現(xiàn)為內(nèi)眥部常有粘液或膿液自淚竅溢出,甚則內(nèi)眥睛明穴下方突發(fā)紅腫熱痛,繼而潰破出膿,治以清利心脾濕熱,方用《原機(jī)啟微》竹葉瀉經(jīng)湯(柴胡、梔子、羌活、升麻、炙甘草、黃芩、黃連、大黃、茯苓、澤瀉、赤芍、決明子、車前子、青竹葉)加減。膿液多且粘稠者,去羌活,加天花粉、漏蘆、乳香、沒藥以助清熱排膿、祛瘀消滯之力;患處紅腫核硬熱痛,漫腫擴(kuò)散至顏面、胞瞼者,原方去柴胡、升麻,重用大黃、黃芩、黃連,酌加蒲公英、紫花地丁、乳香、沒藥增強(qiáng)清熱解毒、活血散瘀止痛力量。漏睛瘡急性發(fā)作時(shí),切記不可擠壓患處或采用淚道探通,以免膿毒擴(kuò)散,膿成后決以刀針。漏睛久治不愈,應(yīng)行手術(shù)。

    3 白睛疾病

    白睛疾病濕熱內(nèi)蘊(yùn)證也十分常見。白睛疾病中的常見癥候如白睛紅赤腫脹、灼熱癢痛,甚則胞瞼及白睛高度紅赤腫脹、眵多如膿,或白睛暴發(fā)紅赤、點(diǎn)片狀溢血,或時(shí)復(fù)目癢、至期而發(fā),或白睛表層生玉米樣小泡,或眼眥部長(zhǎng)赤膜入肉、橫貫白睛,或自覺眼內(nèi)干澀不適,或白睛里層呈紫紅色局限性隆起且疼痛均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)在白睛疾病中的眼部表現(xiàn)。多見于暴風(fēng)客熱、膿漏眼、天行赤眼、天行赤眼暴翳、白睛溢血、時(shí)復(fù)目癢、胬肉攀睛、白澀癥、金疳、火疳等。臨證治療白睛疾病濕熱內(nèi)蘊(yùn)證多以《東垣試效方》普濟(jì)消毒飲(黃連、黃芩、甘草、玄參、柴胡、桔梗 、連翹、板藍(lán)根、馬脖、牛蒡子、僵蠶、升麻、陳皮、薄荷)為主方隨癥加減。癢甚伴頭痛鼻塞者加刺蒺藜、桑葉、防風(fēng)增加解表祛風(fēng)止癢;白睛污黃,眵多粘稠呈粘絲狀,且眼部奇癢者加白鮮皮、地膚子、茵陳祛風(fēng)除濕止癢;白睛赤腫浮壅者加桑白皮、葶藶子瀉肺利水;若熱盛見眼部熱痛、白睛混赤明顯者,加野菊花、蒲公英、紫花地丁增強(qiáng)清熱解毒之功;熱入營(yíng)血見白睛血斑鮮紅者,加紫草、丹皮、生地涼血止血;白睛生小泡,目澀疼痛明顯者加連翹、夏枯草、決明子清熱散結(jié);眼部磣澀疼痛明顯,黑睛生翳者酌加石決明、木賊、蟬蛻散邪退翳;白睛紫紅結(jié)節(jié)隆起明顯、目痛者加銀花、連翹、浙貝母祛風(fēng)清熱、化濕散結(jié)。而胬肉攀睛者多需手術(shù)治療。

    4 黑睛疾病

    黑睛疾病中的常見癥候如黑睛淺層驟生多個(gè)細(xì)小斑翳,或黑睛生翳狀如凝脂、伴有黃液上沖,或黑睛生翳、四周高起、中間低陷、邊緣不整、形如花瓣,或黑睛生翳、色白粗糙、表面微微隆起、狀入豆腐渣,或黑睛深層見圓盤狀灰白色翳障、漫淹黑睛、障礙目力等均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)在黑睛疾病中的眼部表現(xiàn),尚可伴有白睛混赤、胞瞼及白睛紅腫疼痛,眵多粘稠等。多見于聚星障、凝脂翳、花翳白陷、濕翳、混睛障等。治以《溫病條辨》三仁湯(杏仁、滑石、通草、竹葉、豆蔻、厚樸、薏苡仁、半夏)加減,風(fēng)熱壅盛者加用防風(fēng)、荊芥、柴胡;熱毒重者,加用金銀花、野菊花、蒲公英清熱解毒;黑睛混濁腫脹者,加用茺蔚子、車前子利水消腫;紅腫疼痛明顯者,可加丹皮、水牛角涼血化瘀;黑睛疾病后期多陰傷津虧、眼干不適,宜加用生地、知母、玄參、麥冬等養(yǎng)陰生津;黑睛疾病多遺留斑翳,可酌加石決明、決明子、蟬蛻、密蒙花等明目退翳;若赤脈伸入翳中,需加桃仁、紅花、蟬蛻、木賊等活血退翳之品。

    5 瞳神疾病

    狹義瞳神指黃仁中央能展縮之圓孔(瞳孔),廣義瞳神包括瞳孔及瞳孔后眼內(nèi)各部組織的總稱。瞳神疾病為內(nèi)障眼病,常見癥候有:黑睛后壁附著物、神水混濁,或瞳神(黃仁)邊緣參差不齊、失去正圓、瞳仁干枯不榮,眼珠變硬、瞳神散大、瞳色淡綠、視力銳減伴有惡心嘔吐、頭目劇痛或瞳神縮小、散大、變形及視野缺損、變窄,晶珠混濁,或自覺眼前有蚊蠅蛛絲、云霧樣漂浮物,或視力驟降伴見神膏條索狀及團(tuán)狀混濁,或視力驟降伴見眼底脈絡(luò)變細(xì)、目系(視盤)充血水腫、邊界不清,視衣混濁水腫,或見視衣出血、眼底脈絡(luò)變細(xì)及迂曲擴(kuò)張,或視物模糊、變形伴視衣灰白色隆起及裂孔,或消渴日久伴見視衣水腫、出血,或視物昏朦伴視衣斑點(diǎn)、色素、色澤污穢、增殖改變、新生絡(luò)脈等。多見于瞳神緊小、干缺,五風(fēng)內(nèi)障,金花內(nèi)障、云霧移睛、血灌瞳神后部、目系暴盲、絡(luò)阻暴盲、絡(luò)損暴盲、視衣脫離、消渴內(nèi)障、視瞻昏渺等。瞳神疾病黑睛內(nèi)壁沉著物、神水混濁、神膏混濁、目系及視衣出血、滲出、水腫、視衣色澤污穢等可作為濕熱之征,而眼底脈絡(luò)變細(xì)及迂曲擴(kuò)張,視衣斑點(diǎn)、色素、增殖改變、新生絡(luò)脈等全身無癥可辨者,只要伴有舌質(zhì)紅苔黃膩即可定證。均可用三仁湯(《溫病條辨》)加減。目珠紅赤、熱痛明顯之熱邪較重者,可加黃芩、水牛角、丹皮、生地清熱涼血退赤;濕瘀阻滯,神水不暢見頭眼脹痛者加川芎、澤蘭、茯苓等以增活血利水滲濕之力;若見神水混濁明顯伴黃液上沖者,此為濕熱俱盛,熱盛則肉腐、肉腐化膿之征,本方清熱解毒排膿之力欠強(qiáng),可酌加蒲公英、紫花地丁、敗醬草;神膏液化混濁伴見眼干澀易疲勞者,此為肝腎不足、夾有濕熱、本虛標(biāo)實(shí),首宜清熱除濕,待濕熱之勢(shì)減緩后,酌加枸杞子、褚實(shí)子、菟絲子等以助補(bǔ)肝腎之力;神膏混濁呈灰白色絮狀者,可加浙貝母、蒼術(shù)以化濁除濕,神膏混濁進(jìn)一步發(fā)展呈灰白條帶狀,則再加莪術(shù)、鱉甲、牡蠣化瘀散結(jié);痰熱閉塞目中脈絡(luò)而絡(luò)阻暴盲、驟然盲目者,宜加麝香、地龍等以助開竅通絡(luò)之力;相火上浮,血不循經(jīng),溢于脈外而視衣出血者,酌加生蒲黃、三七、茜草、白茅根涼血止血不留瘀;眼底脈絡(luò)變細(xì)及迂曲擴(kuò)張者,宜用丹參、川芎、赤芍、地龍活血通絡(luò);視衣斑點(diǎn)、色素較多者,可酌加鱉甲、莪術(shù)、雞內(nèi)金活血化瘀散結(jié);視衣水腫明顯者加車前子、澤蘭、益母草活血利水消腫;視衣增殖改變可酌加浙貝母、昆布、莪術(shù)化痰祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié);見新生絡(luò)脈者,多加涼血化瘀、止血之品如生蒲黃等,隨時(shí)以防新鮮出血之虞;久病氣陰兩虛者,如口臭、苔膩明顯減輕而濕熱之勢(shì)舒緩,可加用人參、麥冬益氣養(yǎng)陰,并酌增健脾行氣之品如陳皮、建曲、焦山楂,以免虛不受補(bǔ)。瞳神疾病病因病機(jī)復(fù)雜,常為全身疾病在眼部的表現(xiàn)或夾雜全身病,治療棘手,預(yù)后欠佳。應(yīng)病證結(jié)合,積極治療原發(fā)病,需手術(shù)者手術(shù)(如五風(fēng)內(nèi)障、視衣脫離等),及時(shí)就醫(yī),以免延誤病情。

    6 其他

    目眶疾病及目珠外傷等,如眉骨疼痛伴見眼珠發(fā)脹、目赤眩暈,或眼珠突出呈凝視狀,伴心悸、煩躁失眠多汗,或異物入目見抱輪紅赤、磣澀流淚,或撞擊傷目致白睛溢血、晶珠混濁、視衣出血者。多見于眉棱骨痛、鶻眼凝睛、異物入目、撞擊傷目等病。只要伴有濕熱致病全身表現(xiàn),或全身無證可辨、但見舌質(zhì)紅苔黃膩者,均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證或夾有濕熱之邪,也可用三仁湯加減隨癥加減治療。眉骨痛甚者,加蔓荊子、延胡索、葛根清利頭目止痛;目赤明顯者酌加黃芩、梔子、牡丹皮以增清熱涼血退赤之效;鶻眼凝睛兼有胸悶脅痛者,可加香附、郁金疏肝解郁;心悸眠差重者,可酌加酸棗仁、首烏藤以養(yǎng)血安神;久病濕熱之勢(shì)明顯緩解,陰血虧損見雙手震顫者,宜去杏仁、滑石、通草,加鱉甲、珍珠母以滋陰平肝息風(fēng);異物入目見紅赤明顯伴口臭苔黃膩脈弦數(shù)者,可重用黃芩、梔子清三焦之火,后期黑睛生翳則酌加蟬蛻、刺蒺藜等明目退翳;眼外傷:若目中出血早期、積血較多可加生蒲黃、血余炭、仙鶴草等加強(qiáng)止血之功,如伴瞳神散大則酌加香附、五味子以順氣斂瞳,若視衣水腫酌加茯苓、澤蘭、茺蔚子以祛瘀利水。

    綜上所訴,清熱除濕法作為最常用的中醫(yī)治法,在眼科同樣應(yīng)用廣泛,臨床上不泥于以上羅列病、癥,只要具有濕熱內(nèi)蘊(yùn)征象,即可應(yīng)用清熱除濕法。而全身無癥可辨者,僅舌質(zhì)紅、苔黃膩便能定證。且川蜀地區(qū)為盆地、雨水甚多,川蜀之人久居濕地,好食辛辣炙煿、肥甘厚味,更助濕蘊(yùn)熱結(jié),故濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證廣而所見,清熱除濕法為治療川蜀地區(qū)眼病常用治法,以供參考。

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