清熱除濕法在眼科的臨床應(yīng)用新解

王泰 李翔 萬婧雯 田夢(mèng)瑤 楊鳳姣 崔琳茹 李運(yùn)帆 杜薇 易文華 韓明江

李翔教授，女，博士學(xué)位，主任醫(yī)師/教授，成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士、博士研究生導(dǎo)師。長(zhǎng)期致力于眼表病、青光眼、眼底病、各種難治性眼病等的基礎(chǔ)及臨床研究，擅長(zhǎng)使用清熱除濕法治療各類眼部疾病。

清熱除濕法[1]是清法與祛濕法配合治療濕熱病證的治法，包括清熱利濕、清熱燥濕、清熱化濕等不同方法，以達(dá)祛除濕熱、暢達(dá)氣機(jī)、調(diào)節(jié)臟腑、邪去正安之目的。濕可由外而入，亦可由內(nèi)而生，且內(nèi)濕外濕可交互為病，如久著濕衣、久居濕地或酷暑搏聚招致外濕而為病，飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味、辛辣之品或長(zhǎng)期飲酒、脾氣乃傷、內(nèi)生濕熱，濕氣久蘊(yùn)生熱，如油入面，難解難分，膠著而成濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。正如薛生白《濕熱病篇》所言: “太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故有濕熱”。濕熱致病全身多表現(xiàn)為[2]：頭重頭脹，眵多黏膩，目赤疼痛，口苦口臭，脘腹脹滿，全身困重乏力，大便黏膩，小便黃赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)等。對(duì)于僅有眼部表現(xiàn)、全身無證可辨者，李翔教授認(rèn)為只要有舌質(zhì)紅苔黃膩即可定證。早在元·朱丹溪《格致余論·生氣通天論病因章句辯》即指出濕熱致病具有廣泛性，曰：“濕熱相火為病甚多”、“六氣之中，濕熱為病，十居八九”，且隨著現(xiàn)代環(huán)境及人們生活方式、飲食喜好等的改變，眼科濕熱病證越來越多，從胞瞼、兩眥、白睛、黑睛、瞳神、目眶、外傷、乃至其他各部疾病，濕熱內(nèi)蘊(yùn)均為常見證型，清熱除濕法為眼科主要治法。列舉較為常見者如下：

1 胞瞼疾病

濕熱內(nèi)蘊(yùn)是胞瞼疾病最常見證型之一。胞瞼疾病中的常見病癥如胞瞼紅腫熱痛，生瘡潰膿，胞瞼內(nèi)面脈絡(luò)紅赤模糊、條縷不清，胞瞼內(nèi)面顆粒累累、色紅而堅(jiān)、狀若花椒，胞瞼內(nèi)泡樣顆粒叢生、狀如粟米，胞瞼內(nèi)生核狀硬結(jié)，瞼弦紅赤、潰爛、發(fā)癢等均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證在眼部表現(xiàn)。多見于胞腫如桃、風(fēng)赤瘡痍、瞼弦赤爛、胞生痰核、針眼、眼丹、椒瘡、粟瘡等，治以清熱除濕為要，常選《眼科纂要》除濕湯(連翹、滑石、車前子、枳殼、黃芩、黃連、木通、甘草、陳皮、荊芥、茯苓、防風(fēng))加減。風(fēng)邪偏甚、胞瞼皮膚癢痛伴發(fā)熱惡寒者，酌加薄荷、木賊、蟬蛻疏風(fēng)散邪止癢；若胞瞼皮膚水皰、膿皰較多，且極癢難忍，可加地膚子、白鮮皮、烏梢蛇等祛風(fēng)止癢；若熱毒壅盛，選加金銀花、蒲公英、野菊花、紫花地丁以助清熱解毒之力；而胞腫如桃、風(fēng)赤瘡痍、眼丹、針眼等如伴頭痛、發(fā)熱、舌紅絳等，為熱入營(yíng)血之征，加用犀角(常用水牛角替代)、生地黃、丹皮、赤芍等解毒涼血散瘀；胞生痰核者，可在本方基礎(chǔ)上去防風(fēng)、荊芥，酌加山楂、夏枯草、昆布、鱉甲、莪術(shù)等健脾化痰、軟堅(jiān)散結(jié)。胞瞼疾病臨證治療時(shí)還應(yīng)配合耳尖刺血、熏洗、針刺等外治法，針眼、胞生痰核必要時(shí)還可手術(shù)。

2 兩眥疾病

兩眥疾病濕熱內(nèi)蘊(yùn)證多見于漏睛及漏睛瘡，表現(xiàn)為內(nèi)眥部常有粘液或膿液自淚竅溢出，甚則內(nèi)眥睛明穴下方突發(fā)紅腫熱痛，繼而潰破出膿，治以清利心脾濕熱，方用《原機(jī)啟微》竹葉瀉經(jīng)湯(柴胡、梔子、羌活、升麻、炙甘草、黃芩、黃連、大黃、茯苓、澤瀉、赤芍、決明子、車前子、青竹葉)加減。膿液多且粘稠者，去羌活，加天花粉、漏蘆、乳香、沒藥以助清熱排膿、祛瘀消滯之力；患處紅腫核硬熱痛，漫腫擴(kuò)散至顏面、胞瞼者，原方去柴胡、升麻，重用大黃、黃芩、黃連，酌加蒲公英、紫花地丁、乳香、沒藥增強(qiáng)清熱解毒、活血散瘀止痛力量。漏睛瘡急性發(fā)作時(shí)，切記不可擠壓患處或采用淚道探通，以免膿毒擴(kuò)散，膿成后決以刀針。漏睛久治不愈，應(yīng)行手術(shù)。

3 白睛疾病

白睛疾病濕熱內(nèi)蘊(yùn)證也十分常見。白睛疾病中的常見癥候如白睛紅赤腫脹、灼熱癢痛，甚則胞瞼及白睛高度紅赤腫脹、眵多如膿，或白睛暴發(fā)紅赤、點(diǎn)片狀溢血，或時(shí)復(fù)目癢、至期而發(fā)，或白睛表層生玉米樣小泡，或眼眥部長(zhǎng)赤膜入肉、橫貫白睛，或自覺眼內(nèi)干澀不適，或白睛里層呈紫紅色局限性隆起且疼痛均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)在白睛疾病中的眼部表現(xiàn)。多見于暴風(fēng)客熱、膿漏眼、天行赤眼、天行赤眼暴翳、白睛溢血、時(shí)復(fù)目癢、胬肉攀睛、白澀癥、金疳、火疳等。臨證治療白睛疾病濕熱內(nèi)蘊(yùn)證多以《東垣試效方》普濟(jì)消毒飲(黃連、黃芩、甘草、玄參、柴胡、桔梗 、連翹、板藍(lán)根、馬脖、牛蒡子、僵蠶、升麻、陳皮、薄荷)為主方隨癥加減。癢甚伴頭痛鼻塞者加刺蒺藜、桑葉、防風(fēng)增加解表祛風(fēng)止癢；白睛污黃，眵多粘稠呈粘絲狀，且眼部奇癢者加白鮮皮、地膚子、茵陳祛風(fēng)除濕止癢；白睛赤腫浮壅者加桑白皮、葶藶子瀉肺利水；若熱盛見眼部熱痛、白睛混赤明顯者，加野菊花、蒲公英、紫花地丁增強(qiáng)清熱解毒之功；熱入營(yíng)血見白睛血斑鮮紅者，加紫草、丹皮、生地涼血止血；白睛生小泡，目澀疼痛明顯者加連翹、夏枯草、決明子清熱散結(jié)；眼部磣澀疼痛明顯，黑睛生翳者酌加石決明、木賊、蟬蛻散邪退翳；白睛紫紅結(jié)節(jié)隆起明顯、目痛者加銀花、連翹、浙貝母祛風(fēng)清熱、化濕散結(jié)。而胬肉攀睛者多需手術(shù)治療。

4 黑睛疾病

黑睛疾病中的常見癥候如黑睛淺層驟生多個(gè)細(xì)小斑翳，或黑睛生翳狀如凝脂、伴有黃液上沖，或黑睛生翳、四周高起、中間低陷、邊緣不整、形如花瓣，或黑睛生翳、色白粗糙、表面微微隆起、狀入豆腐渣，或黑睛深層見圓盤狀灰白色翳障、漫淹黑睛、障礙目力等均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)在黑睛疾病中的眼部表現(xiàn)，尚可伴有白睛混赤、胞瞼及白睛紅腫疼痛，眵多粘稠等。多見于聚星障、凝脂翳、花翳白陷、濕翳、混睛障等。治以《溫病條辨》三仁湯(杏仁、滑石、通草、竹葉、豆蔻、厚樸、薏苡仁、半夏)加減，風(fēng)熱壅盛者加用防風(fēng)、荊芥、柴胡；熱毒重者，加用金銀花、野菊花、蒲公英清熱解毒；黑睛混濁腫脹者，加用茺蔚子、車前子利水消腫；紅腫疼痛明顯者，可加丹皮、水牛角涼血化瘀；黑睛疾病后期多陰傷津虧、眼干不適，宜加用生地、知母、玄參、麥冬等養(yǎng)陰生津；黑睛疾病多遺留斑翳，可酌加石決明、決明子、蟬蛻、密蒙花等明目退翳；若赤脈伸入翳中，需加桃仁、紅花、蟬蛻、木賊等活血退翳之品。

5 瞳神疾病

狹義瞳神指黃仁中央能展縮之圓孔(瞳孔)，廣義瞳神包括瞳孔及瞳孔后眼內(nèi)各部組織的總稱。瞳神疾病為內(nèi)障眼病，常見癥候有：黑睛后壁附著物、神水混濁，或瞳神(黃仁)邊緣參差不齊、失去正圓、瞳仁干枯不榮，眼珠變硬、瞳神散大、瞳色淡綠、視力銳減伴有惡心嘔吐、頭目劇痛或瞳神縮小、散大、變形及視野缺損、變窄，晶珠混濁，或自覺眼前有蚊蠅蛛絲、云霧樣漂浮物，或視力驟降伴見神膏條索狀及團(tuán)狀混濁，或視力驟降伴見眼底脈絡(luò)變細(xì)、目系(視盤)充血水腫、邊界不清，視衣混濁水腫，或見視衣出血、眼底脈絡(luò)變細(xì)及迂曲擴(kuò)張，或視物模糊、變形伴視衣灰白色隆起及裂孔，或消渴日久伴見視衣水腫、出血，或視物昏朦伴視衣斑點(diǎn)、色素、色澤污穢、增殖改變、新生絡(luò)脈等。多見于瞳神緊小、干缺，五風(fēng)內(nèi)障，金花內(nèi)障、云霧移睛、血灌瞳神后部、目系暴盲、絡(luò)阻暴盲、絡(luò)損暴盲、視衣脫離、消渴內(nèi)障、視瞻昏渺等。瞳神疾病黑睛內(nèi)壁沉著物、神水混濁、神膏混濁、目系及視衣出血、滲出、水腫、視衣色澤污穢等可作為濕熱之征，而眼底脈絡(luò)變細(xì)及迂曲擴(kuò)張，視衣斑點(diǎn)、色素、增殖改變、新生絡(luò)脈等全身無癥可辨者，只要伴有舌質(zhì)紅苔黃膩即可定證。均可用三仁湯(《溫病條辨》)加減。目珠紅赤、熱痛明顯之熱邪較重者，可加黃芩、水牛角、丹皮、生地清熱涼血退赤；濕瘀阻滯，神水不暢見頭眼脹痛者加川芎、澤蘭、茯苓等以增活血利水滲濕之力；若見神水混濁明顯伴黃液上沖者，此為濕熱俱盛，熱盛則肉腐、肉腐化膿之征，本方清熱解毒排膿之力欠強(qiáng)，可酌加蒲公英、紫花地丁、敗醬草；神膏液化混濁伴見眼干澀易疲勞者，此為肝腎不足、夾有濕熱、本虛標(biāo)實(shí)，首宜清熱除濕，待濕熱之勢(shì)減緩后，酌加枸杞子、褚實(shí)子、菟絲子等以助補(bǔ)肝腎之力；神膏混濁呈灰白色絮狀者，可加浙貝母、蒼術(shù)以化濁除濕，神膏混濁進(jìn)一步發(fā)展呈灰白條帶狀，則再加莪術(shù)、鱉甲、牡蠣化瘀散結(jié)；痰熱閉塞目中脈絡(luò)而絡(luò)阻暴盲、驟然盲目者，宜加麝香、地龍等以助開竅通絡(luò)之力；相火上浮，血不循經(jīng)，溢于脈外而視衣出血者，酌加生蒲黃、三七、茜草、白茅根涼血止血不留瘀；眼底脈絡(luò)變細(xì)及迂曲擴(kuò)張者，宜用丹參、川芎、赤芍、地龍活血通絡(luò)；視衣斑點(diǎn)、色素較多者，可酌加鱉甲、莪術(shù)、雞內(nèi)金活血化瘀散結(jié)；視衣水腫明顯者加車前子、澤蘭、益母草活血利水消腫；視衣增殖改變可酌加浙貝母、昆布、莪術(shù)化痰祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)；見新生絡(luò)脈者，多加涼血化瘀、止血之品如生蒲黃等，隨時(shí)以防新鮮出血之虞；久病氣陰兩虛者，如口臭、苔膩明顯減輕而濕熱之勢(shì)舒緩，可加用人參、麥冬益氣養(yǎng)陰，并酌增健脾行氣之品如陳皮、建曲、焦山楂，以免虛不受補(bǔ)。瞳神疾病病因病機(jī)復(fù)雜，常為全身疾病在眼部的表現(xiàn)或夾雜全身病，治療棘手，預(yù)后欠佳。應(yīng)病證結(jié)合，積極治療原發(fā)病，需手術(shù)者手術(shù)(如五風(fēng)內(nèi)障、視衣脫離等)，及時(shí)就醫(yī)，以免延誤病情。

6 其他

目眶疾病及目珠外傷等，如眉骨疼痛伴見眼珠發(fā)脹、目赤眩暈，或眼珠突出呈凝視狀，伴心悸、煩躁失眠多汗，或異物入目見抱輪紅赤、磣澀流淚，或撞擊傷目致白睛溢血、晶珠混濁、視衣出血者。多見于眉棱骨痛、鶻眼凝睛、異物入目、撞擊傷目等病。只要伴有濕熱致病全身表現(xiàn)，或全身無證可辨、但見舌質(zhì)紅苔黃膩者，均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證或夾有濕熱之邪，也可用三仁湯加減隨癥加減治療。眉骨痛甚者，加蔓荊子、延胡索、葛根清利頭目止痛；目赤明顯者酌加黃芩、梔子、牡丹皮以增清熱涼血退赤之效；鶻眼凝睛兼有胸悶脅痛者，可加香附、郁金疏肝解郁；心悸眠差重者，可酌加酸棗仁、首烏藤以養(yǎng)血安神；久病濕熱之勢(shì)明顯緩解，陰血虧損見雙手震顫者，宜去杏仁、滑石、通草，加鱉甲、珍珠母以滋陰平肝息風(fēng)；異物入目見紅赤明顯伴口臭苔黃膩脈弦數(shù)者，可重用黃芩、梔子清三焦之火，后期黑睛生翳則酌加蟬蛻、刺蒺藜等明目退翳；眼外傷：若目中出血早期、積血較多可加生蒲黃、血余炭、仙鶴草等加強(qiáng)止血之功，如伴瞳神散大則酌加香附、五味子以順氣斂瞳，若視衣水腫酌加茯苓、澤蘭、茺蔚子以祛瘀利水。

綜上所訴，清熱除濕法作為最常用的中醫(yī)治法，在眼科同樣應(yīng)用廣泛，臨床上不泥于以上羅列病、癥，只要具有濕熱內(nèi)蘊(yùn)征象，即可應(yīng)用清熱除濕法。而全身無癥可辨者，僅舌質(zhì)紅、苔黃膩便能定證。且川蜀地區(qū)為盆地、雨水甚多，川蜀之人久居濕地，好食辛辣炙煿、肥甘厚味，更助濕蘊(yùn)熱結(jié)，故濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證廣而所見，清熱除濕法為治療川蜀地區(qū)眼病常用治法，以供參考。