茯苓、桂枝、白術(shù)在治療痰飲病中的配伍意義探析*

肖 輝，葉明玉，丁 舸

(江西中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，江西 南昌 330004)

復方的配伍是構(gòu)成方劑學理論的核心之一，但目前對于復方配伍缺乏深層次研究，更缺乏對常用復方核心藥組配伍的深入研究。筆者認為：中醫(yī)方劑有特定的組成藥物，而其中的核心藥組更為重要，這種核心藥組不可隨意分割、隨心取舍，它決定了方劑的功用、主治等。因此，筆者以文獻資料、臨床運用、現(xiàn)代研究為基礎(chǔ)，尋找科學的論據(jù)證實苓桂術(shù)甘湯核心藥組配伍的合理性。通過對苓桂術(shù)甘湯核心藥組的全面梳理,不僅導出與此核心配伍藥組相類方劑，而且為深入研究治療痰飲病方劑的配伍規(guī)律、指導臨床遣方用藥及研發(fā)中藥新藥提供可借鑒的依據(jù)。

1 核心藥組的方劑配伍理論

以茯苓、桂枝、白術(shù)為核心藥組的代表方劑苓桂術(shù)甘湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，曰：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！北痉接袦仃柣嫞∑⒗?，主治中陽不足之痰飲。本方所治痰飲是因為中焦陽氣不足，導致脾健運失職，不能化氣行水，水濕之邪停聚為痰為飲。根椐上述分析，治療痰飲病需注意3點，①強調(diào)“利”，即甘淡滲利?！督饏T要略》云：“夫短氣有微飲，當從小便去之?！碧碉嫗椴?，與水濕為患息息相關(guān)，水濕停聚而成飲成痰，痰飲病之標不除，尤如河流淤堵泛濫成災，故疏通水道，隱患則除。甘淡之品可滲利小便，即治當從小便去之，使飲有去路，“短氣有微飲”之癥自除。②強調(diào)“溫”。痰飲為陰邪，容易導致陽氣運行不暢，甚至損傷陽氣。陽氣傷則寒凝，脾陽運化失常，濕化成飲，停聚于中焦則發(fā)為痰飲。痰飲又有得寒則凝，得溫則行的特性，因此《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“病痰飲者，當以溫藥和之?！睖厮幙芍柣瘹?，如陽光普照，陰霾自散，以化痰飲。③強調(diào)“健”，即健脾燥濕。脾健土旺，水濕之邪自能得到運化，而不致于使水濕停聚化為飲邪，戀生他患。故方中重用甘淡之茯苓，甘以健脾，通過健脾來運化水飲之邪，淡能利水下行，使水飲之邪從小便而解，故為君。臣以辛散溫通之桂枝，味辛能振奮陽氣，行散水飲，性溫能溫運脾陽，溫暖五臟，扶陽抑陰，令陽氣舒展布達，陰無所聚，飲邪不生，達溫陽化飲之功。茯苓、桂枝相伍，一利一溫，為溫化痰飲之極佳組合。佐以味苦性溫之白術(shù)，味苦能燥，燥濕以除痰飲之飲，性溫能助陽，助陽健脾以運濕、化濕。茯苓、白術(shù)相使，一利一補，既能健補脾陽以助運化水濕，巧治生痰之源，又能使水濕有去路，故為組方臨床中健脾祛濕的常用對藥；桂枝、白術(shù)相合，一溫一健，溫化痰飲與健脾助運共同顯效，故為溫陽健脾的常用組合；炙甘草調(diào)和藥性為使。從苓桂術(shù)甘湯方劑配伍分析，茯苓、桂枝、白術(shù)3藥相伍，一利一溫一健脾起到主導作用，體現(xiàn)治痰飲用藥基本結(jié)構(gòu)，如此用藥，則水濕得利，寒飲得溫，脾虛得健，痰飲致病諸癥自愈。此方服后，當小便量增多，是飲從小便而去之征，故原方用法之后有“小便當利”之說。此亦即《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中“夫短氣有微飲者，當從小便去之”之意。由此可見，苓桂術(shù)甘湯中茯苓、桂枝、白術(shù)3藥為本方核心藥組，環(huán)環(huán)相扣，相互作用，彼此不可缺少。

2 核心藥組的中醫(yī)文獻論述

《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布， 五經(jīng)并行?！比舴?、脾、腎3臟陽氣虛弱，三焦氣化失常，膀胱決瀆失司，則水液停聚而成痰飲。故《世補齋醫(yī)書》[1]云：“茯苓一味，為治痰主藥。痰之本，水也，茯苓可以行水，痰之動，濕也，茯苓又可行濕?！薄侗静菡穂2]亦云：“茯苓，能利竅去濕，利竅則開心益智，導濁生津；去濕則逐水燥脾，補中健胃?！庇纱丝梢?，茯苓為通利三焦水道之要藥。此外，茯苓尚能安神定悸，凡水飲上迫而致諸癥皆可解除，為痰飲病之要藥。然飲邪多屬陰邪，若陽氣不足，則無力以溫化之，桂枝味辛、甘，性溫，入膀胱、心、肺經(jīng)?！侗窘?jīng)疏證》[3]曰：“凡藥須究其體用，桂枝色赤……故能利關(guān)節(jié)，溫經(jīng)通脈，此其體也；《素問·陰陽應象大論》曰：‘味厚則泄，氣厚則發(fā)熱。辛以散結(jié)，甘可補虛。故能調(diào)和腠理，下氣降逆，止痛除煩，此其用也。蓋其用之道有六，曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中?！闭f明桂枝不僅功擅和營補中，亦能通陽化氣，溫化水飲，與茯苓配伍，可利膀胱而助氣化。治療痰飲也應健脾，中虛非補不運。白術(shù)味苦甘，入脾胃經(jīng)，《本草通玄》[4]有云：“白術(shù)，得中宮沖和之氣，故補脾胃之藥更無出其右者。土旺則能健運，故不能食者，食停滯者，有痞積者，皆用之也。土旺則能勝濕，故患痰飲者，腫滿者，濕痹者，皆賴之也?！薄侗静萸笳妗穂5]亦云：“脾苦濕，急食苦以燥之，脾欲緩，急食甘以緩之。白術(shù)味苦而甘，既能燥濕實脾， 復能緩脾生津?！薄侗静莅l(fā)揮》[6]云：“脾惡濕，甘先入脾。茯苓、白術(shù)之甘，以益脾逐水?！笨傊缭w以德在《金匱玉函經(jīng)二注》[7]中曰“《本草》茯苓能治痰水，伐腎邪；痰，水類也，治水必自小便出之，然其水淡滲手太陰引入膀胱，故用為君。桂枝乃手少陰經(jīng)藥，能調(diào)陽氣，開經(jīng)絡(luò)，況痰水得溫則行，用之為臣。白術(shù)除風眩，燥痰水，除脹滿，以佐茯苓”。從以上文獻記載的藥性和藥物歸經(jīng)分析，茯苓、桂枝、白術(shù)配伍符合中藥配伍的原則，契合痰飲病之脾陽不足證的病因病機，溫陽化飲、健脾利水，治療效果肯定，為歷代醫(yī)家治療痰飲病的常用配伍藥組，并發(fā)揮重要作用。故茯苓、桂枝、白術(shù)的配伍構(gòu)成了治療痰飲病類方的基本用藥核心藥組，且在臨床運用中不宜輕易拆解。

3 現(xiàn)代藥理研究佐證

苓桂術(shù)甘湯的現(xiàn)代藥理作用主要有利尿、鎮(zhèn)痛、祛痰、止咳、增強血液循環(huán)、促進機體消化及免疫機能等[8]。臨床廣泛用于治療消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿及生殖系統(tǒng)疾病中所出現(xiàn)的辨證屬脾胃陽虛的痰飲病證候。現(xiàn)代藥理研究證明：茯苓具有利尿、抗炎、抑菌、調(diào)節(jié)免疫功能、鎮(zhèn)靜、治療心血管系統(tǒng)疾病等藥理作用[9]，桂枝具有利尿、抗菌、抗病毒、解熱鎮(zhèn)痛、抗炎和調(diào)節(jié)免疫等藥理作用[10]，白術(shù)具有增強脾胃功能、調(diào)節(jié)胃腸運動、利尿、調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、調(diào)節(jié)生殖系統(tǒng)、抗菌、抗炎等藥理作用[11]。宋宗華等[12]在苓桂術(shù)甘湯配伍機制研究中，發(fā)現(xiàn)方中茯苓與桂枝對于各藥理指標均系影響藥效的主要因素，證明了方解中以茯苓為君藥，配以桂枝能通陽瀉陰，利氣行水，上強心陽，下伐腎邪，構(gòu)成制水主藥的科學論述；白術(shù)與甘草片兩藥都不是影響藥效的主要因素，但就總體而言，在協(xié)助提高藥物功效方面都有一定的作用，這一點也符合白術(shù)配以茯苓，健脾燥濕，以祛生痰之源；甘草片佐以桂枝，符合益氣溫陽，強心定悸方解的敘述[13]。從以上研究分析，茯苓、桂枝、白術(shù)的組合在苓桂術(shù)甘湯中的作用是十分重要的，3味藥配伍產(chǎn)生的藥理作用決定了苓桂術(shù)甘湯的藥效作用趨勢。

4 核心藥組及其類方的臨床運用

在治療屬脾胃陽虛型痰飲病范疇的方劑中，古代眾多醫(yī)家都會用到茯苓、桂枝、白術(shù)這一核心藥組。如《醫(yī)醇剩義》中記載的桂術(shù)二陳湯，《傷寒微旨論》中的二苓湯，以及在《傷寒論》中亦有用五苓散治療太陽腑證引起的水濕內(nèi)停、水腫身重、霍亂吐利、泄瀉、水飲停積等癥狀，方出《鄒云翔醫(yī)案選》、名出《古今名方》的健脾滲濕湯，以及《醫(yī)學衷中參西錄》的理飲湯等都用到了茯苓、桂枝、白術(shù)這組治療痰飲病之核心藥組?，F(xiàn)代醫(yī)家多采用以茯苓、桂枝、白術(shù)為核心藥組組成的加減方、自擬方論治痰飲病。劉為熙等[14]運用苓桂術(shù)甘湯加味治療水飲內(nèi)停性眩暈，其中有效及以上86例，無效3例，總有效率為96.5%，臨床上取得滿意療效。馬梽軒等[15]運用苓桂術(shù)甘湯治療痰濁中阻型梅尼埃病患者60例，治療后，治療組總有效率為93.3%，對照組總有效率為67.7%，兩組總有效率對比，差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。杜自亮[16]采用苓桂術(shù)甘湯治療痰飲型眩暈病，治療后，觀察組耳鳴、惡心、嘔吐及眼球震顫恢復時間均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，觀察組治愈率(97.5%)顯著高于對照組(77.5%)，差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。趙庭楷等[17]采用苓桂術(shù)甘湯加味治療眩暈痰飲證，臨床療效明顯。王永強[18]采用苓桂術(shù)甘湯合二陳湯加減治療痰飲胃脘痛50例，其中有效44例，無效6例，總有效率為88%。由此可見，許多醫(yī)家在臨床上使用的治療痰飲所導致的內(nèi)傷雜病時，都會用到茯苓、桂枝、白術(shù)這一核心藥組，充分體現(xiàn)了該藥組能利(水)、能溫(陽)、能健(脾)。

5 小 結(jié)

綜上所述，茯苓、桂枝、白術(shù)確為治療中陽不足痰飲病之不可或缺的核心藥組，若缺失其中任何一味或?qū)⑵淙我獠鸱郑厝挥绊懺摲綔仃柣?、健脾利水之功效。通過對苓桂術(shù)甘湯核心配伍組成結(jié)構(gòu)進行論證，闡明其配伍意義及特點，觸類旁通，引導出與此核心配伍藥組相類方劑，將可起到化繁為簡，事半功倍的作用，為深入研究治療痰飲病方劑的配伍規(guī)律，指導臨床針對痰飲病治療的選藥用方以及研制新藥提供可借鑒的依據(jù)。