橋本甲狀腺炎的病因病機(jī)探析*

邵迎新，汪 虹，周 云

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬黃岡市中醫(yī)醫(yī)院甲狀腺科，湖北 黃岡 438000)

橋本甲狀腺炎(hashimoto′s thyroiditis， HT)由Hashimoto根據(jù)甲狀腺組織學(xué)特征于1912年首先報(bào)道，又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。目前認(rèn)為遺傳和飲食中的高碘是其主要病因，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病，細(xì)胞免疫和體液免疫均發(fā)揮作用，導(dǎo)致甲狀腺組織結(jié)構(gòu)和功能的改變，甲狀腺腫大和甲狀腺結(jié)節(jié)是其典型的臨床表現(xiàn)，也是導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥(甲減)的主要病因，同時(shí)易伴發(fā)其他自身免疫性疾病和甲狀腺以外器官、系統(tǒng)的損害[1]。甲狀腺疾病在中醫(yī)學(xué)中統(tǒng)稱為“癭病”，中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒有HT的記載，主要是參照癭病對(duì)其進(jìn)行辨證論治，然而其并不能完全等同于癭病。目前尚無HT的中醫(yī)行業(yè)的診治標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于該病的病因病機(jī)，各家觀點(diǎn)眾多，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范性的辨證思想。本文希望通過對(duì)病因病機(jī)的探討，逐步達(dá)成共識(shí)，以利于臨床辨證論治。

1 癭病的病因朔源

古人將頸前腫大結(jié)塊為特征的疾病統(tǒng)稱為癭、癭瘤、癭病?！墩f文解字》中解釋：“癭，頸瘤也”?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)中的癭病是各種甲狀腺疾病的總稱。早在春秋戰(zhàn)國時(shí)期的《呂氏春秋·盡數(shù)篇》中就載有“輕水所，多禿與癭人”，證明當(dāng)時(shí)就已經(jīng)觀察到了癭病的病因與飲食、水土有關(guān)。從中醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展來看，古人是在逐漸積累單味藥物治療疾病經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上總結(jié)出治法和功效的，如東漢時(shí)期的《神農(nóng)本草經(jīng)》載藥365種，其中就有“海藻主癭瘤氣”。海藻是含碘豐富的藥物，碘與甲狀腺疾病密切相關(guān)，飲食中碘的含量過多或過少是導(dǎo)致甲狀腺疾病的重要原因，故飲食、水土失宜是癭病的病因之一。后世醫(yī)家認(rèn)為癭病的病因除飲食、水土外主要是情志內(nèi)傷，如《諸病源候論·癭候》載“癭者由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”；《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》載“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之；憂、勞、氣則本于七情”[2]。目前，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材及大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為癭病是由于情志內(nèi)傷、飲食水土失宜及先天體質(zhì)等因素引起的[3]。

2 橋本甲狀腺炎的病因探討

現(xiàn)代流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，HT有家族聚集現(xiàn)象，10%～15%的患者有家族史,即具有遺傳易感性。大多數(shù)研究認(rèn)為本病是多基因遺傳因素相互作用的結(jié)果，目前可以肯定的是人類白細(xì)胞抗原是其主要的遺傳易感基因[1]。遺傳易感性疾病在中醫(yī)學(xué)中稱為“胎傳”，遺傳基因的相關(guān)概念屬中醫(yī)學(xué)“稟賦”范疇,即先天稟賦不足是該病的主要病因?！胺蚍A賦為胎元之本，精氣受于父母者是也?！笔苤诟改傅木珰庖卜Q先天之元?dú)?，所承載的便是遺傳信息。在臨床辨證過程中，元?dú)獠蛔?、臟腑機(jī)能衰退一般直接稱為正氣虧虛或氣虛，因此，先天元?dú)獠蛔慵凑龤馓澨撌窃摬〉闹饕∫?。另外，后天飲食中的高碘也是該病的重要原因。碘的過量攝入可導(dǎo)致甲狀腺自身免疫紊亂而發(fā)病。情志內(nèi)傷屬于精神因素，目前尚無精神因素導(dǎo)致HT的明確證據(jù)。HT早期沒有明顯的癥狀，當(dāng)出現(xiàn)甲狀腺腫大或甲狀腺功能減退時(shí)，患者的平均病程已達(dá)2～4年[4]。此時(shí)有極少數(shù)患者有以情志抑郁、焦慮、認(rèn)知功能下降等精神癥狀為特征的臨床表現(xiàn)，即橋本腦病，一般認(rèn)為是由自身免疫反應(yīng)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的。橋本腦病呈緩慢進(jìn)展型。情志改變只是HT發(fā)展到一定時(shí)間后的臨床表現(xiàn)，而不是導(dǎo)致疾病的原始因素；同時(shí)，橋本腦病臨床少見，不具備代表性；因此，情志內(nèi)傷不能作為HT的病因進(jìn)行辨證論治。綜上所述，HT與胎傳有關(guān)，先天稟賦不足即元?dú)馓澨摗⒑筇祜嬍持械牡膺^量是其主要病因，而非情志內(nèi)傷。

3 橋本甲狀腺炎的病機(jī)分析

疾病發(fā)生發(fā)展及變化的機(jī)制稱為病機(jī)，主要包括病因、病性、病位及證候的變化機(jī)制。從宏觀整體層面上來講，中醫(yī)基本病機(jī)可概括為邪正盛衰、陰陽失調(diào)、氣血津液失常等。具體而言，由臟腑病變導(dǎo)致某個(gè)系統(tǒng)、某種疾病、某一證候及某個(gè)特異性癥狀、體征的病理表現(xiàn)。甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，甲狀腺疾病可以影響幾乎所有的系統(tǒng)、器官、組織。從中醫(yī)學(xué)角度分析HT的病機(jī)必須是宏觀整體層面的，而不是某個(gè)臟腑的病變，也就是說只能從中醫(yī)基本病機(jī)入手而不是某一臟腑病機(jī)。HT的病程綿長(zhǎng)，存在著不同階段的病機(jī)變化，筆者認(rèn)為應(yīng)該從分析癥狀入手，審證求因，探求證候病機(jī)，提煉基本病機(jī)，從而指導(dǎo)臨床。

HT的具體發(fā)病機(jī)制尚未闡明，目前認(rèn)為是細(xì)胞免疫和體液免疫均發(fā)揮了重要作用，協(xié)同導(dǎo)致甲狀腺組織結(jié)構(gòu)的病理改變，包括間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、基底膜免疫復(fù)合物的沉積、濾泡上皮嗜酸性變或增生、組織纖維化等，從而出現(xiàn)甲狀腺腫大、質(zhì)地堅(jiān)韌或伴結(jié)節(jié)等HT的典型癥狀，即中醫(yī)學(xué)的癭瘤。這些病理改變屬中醫(yī)學(xué)的瘀血和痰飲，如《外科正宗·癭瘤論》載：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。也就是說，該病的主癥頸前結(jié)塊腫大是由瘀血或痰飲所致，其癥狀病機(jī)即為血瘀證和痰證，因?yàn)榻蜓矗叼鱿嚓P(guān)，痰瘀同病，所以還有痰瘀互結(jié)證。而痰飲、瘀血僅作為病理產(chǎn)物性病因，需探求其本身產(chǎn)生的原因。如前所述，HT的主要病因是正氣虧虛及飲食水土失宜。瘀血的產(chǎn)生主要是因正氣虧虛，無力推動(dòng)血液的運(yùn)行，血行不暢，停而為瘀。痰飲的產(chǎn)生則與正氣虧虛及飲食水土失宜都有關(guān)。氣虛無力推動(dòng)津液的運(yùn)行，導(dǎo)致津液停滯，凝聚成痰，主要是由脾、腎之氣虛所致，如：脾虛失運(yùn)，聚濕成痰；腎失氣化，氣不化津，津聚成痰。此外，飲食水土失宜，損傷脾胃，脾主運(yùn)化水濕功能減退，亦可生濕生痰。常見證型有氣虛血瘀、氣虛津停、痰瘀互結(jié)等。不過，正氣虛弱，溫運(yùn)無力，加之痰瘀內(nèi)阻日久，也可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，臨床辨證為氣郁痰阻，少數(shù)患者出現(xiàn)典型的肝郁氣滯的癥狀，如橋本腦病。此種狀況只是疾病發(fā)展過程中的伴隨癥狀，也就是變證，因此，氣滯不是HT的基本病機(jī)。

HT除了有甲狀腺組織結(jié)構(gòu)的改變外，還有甲狀腺功能的改變，主要是甲狀腺功能減退。甲狀腺激素具有產(chǎn)熱和調(diào)節(jié)水液代謝的功能。甲狀腺功能減退患者常有畏寒肢冷、顏面或肢體浮腫等典型癥狀，中醫(yī)診斷為勞癭、虛勞、水腫等。輕度或亞臨床甲狀腺功能減退時(shí)，患者有神疲乏力，氣短，脈虛，伴(或不伴)輕微的畏寒肢冷或浮腫的癥狀，這是由氣的溫煦、氣化功能減退所致。氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之極，此時(shí)屬氣虛、陽虛證。當(dāng)甲狀腺功能減退逐漸加重時(shí)，畏寒肢冷、顏面或肢體浮腫癥狀也明顯加重，是因脾腎陽氣不足，溫運(yùn)、氣化無力或氣化失權(quán)、水濕泛濫而致，為典型的脾腎陽虛、腎虛水泛證。

綜上所述，HT的基本病機(jī)為氣虛、痰凝、血瘀，病機(jī)關(guān)鍵為氣虛，由正氣虧虛導(dǎo)致痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物壅結(jié)頸前而腫大結(jié)塊，氣虛進(jìn)一步加重則導(dǎo)致陽虛，出現(xiàn)畏寒、浮腫等脾腎陽虛之證。

4 討 論

目前尚無HT的中醫(yī)行業(yè)的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床上大多數(shù)是參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中的癭病進(jìn)行辨證論治。多版教材均認(rèn)為癭病是由情志內(nèi)傷、飲食水土失宜及體質(zhì)等因素引起，以氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前為基本病機(jī)。最新的第十版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]教材將癭病劃在肝膽系病癥中。目前該病在病因病機(jī)方面的研究大多是參照教材，以臟腑辨證為主，結(jié)合氣血津液辨證，而且基本是圍繞肝郁氣滯進(jìn)行辨證分析的。如劉瑩等[5]認(rèn)為情志內(nèi)傷為HT的主要病因，基本病機(jī)是瘀血、痰濁、氣滯壅結(jié)頸前；帥優(yōu)優(yōu)等[6]認(rèn)為HT的病機(jī)根本為肝郁、脾虛、腎虛，氣痰血瘀壅結(jié)頸前為標(biāo)。在治療方面的研究以疏肝解郁為主，查閱文獻(xiàn)有胡國慶等[7]采用疏肝散結(jié)方治療HT的分析、鐘欣嬋等[8]采用疏肝清熱方治療HT的觀察、陳思蘭等[9]采用補(bǔ)腎健脾疏肝方治療HT的研究等。

《素問·至真要大論篇》提出“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”。痰凝、血瘀是HT的重要病理環(huán)節(jié)已毋庸置疑，但是由氣虛還是氣滯導(dǎo)致的呢？筆者認(rèn)為，應(yīng)從癥狀和病情發(fā)展方面來分析其病機(jī)與病證之間的內(nèi)在聯(lián)系及歸屬。在癥狀方面，HT患者無論處于任何階段都具有不同程度的神疲、乏力、氣短等氣虛表現(xiàn)，而并無脹痛、竄痛、攻痛等典型氣滯癥狀，甲狀腺腫或結(jié)節(jié)也不是隨情緒波動(dòng)而改變或緩解。在病情發(fā)展方面，HT最終的結(jié)果甲減是中醫(yī)學(xué)典型的脾腎陽虛證，是由氣虛逐漸發(fā)展而致，即陽虛為氣虛之極；而肝郁氣滯發(fā)展的結(jié)果是久郁化火，易導(dǎo)致肝陰不足或肝腎陰虛，這并非是甲減的癥狀。中醫(yī)治病只有慎察病因，謹(jǐn)守病機(jī)，才能有效。HT不完全等同于癭病，最主要的是病因不同：HT的病因是正氣虧虛和后天飲食中碘過量，并非情志內(nèi)傷，而古時(shí)的癭病、癭瘤主要是缺碘導(dǎo)致，因此不能完全參照癭病辨治。本課題組在前期的研究中，以氣虛、痰凝、血瘀為基本病機(jī)辨治，采用益氣化瘀方治療HT伴甲狀腺結(jié)節(jié)，使結(jié)節(jié)最大直徑和體積均明顯縮小[10]；能顯著降低甲狀腺功能正常的HT患者的甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)水平，改善患者自身免疫狀態(tài)[11]?，F(xiàn)代醫(yī)家也有相似的研究和觀點(diǎn)，如全國名中醫(yī)、湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派代表性傳承人陳如泉教授認(rèn)為氣虛血瘀是HT最基本的證型之一[12]；癭病流派主要傳承人高天舒教授發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能正常的HT的最常見體質(zhì)類型是氣虛質(zhì)[13]；名老中醫(yī)夏少農(nóng)教授認(rèn)為正氣虧虛是HT的關(guān)鍵病機(jī)，消癭扶正方的臨床療效顯著[14]；張敏等[15]通過對(duì)上海200例HT患者的臨床癥狀、體征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)大于70%的患者病性類證素是氣虛、血瘀，得出HT的主要病理因素是氣虛、血瘀的結(jié)論。

總之，HT與胎傳有關(guān)，先天稟賦不足即元?dú)馓澨摗⒑筇祜嬍臣八潦б耸瞧渲饕∫?。情志改變是HT發(fā)展一定時(shí)間后的臨床表現(xiàn)，而不是導(dǎo)致HT的原始因素，也就是說，情志內(nèi)傷不是HT的病因。病機(jī)方面主要是由氣虛導(dǎo)致痰、瘀和陽虛，而非氣滯所致?；静C(jī)為氣虛、痰凝、血瘀，而不是氣滯、痰凝、血瘀，且臨床證實(shí)HT從氣虛辨治效果滿意。本文是筆者對(duì)HT主癥方面中醫(yī)病因病機(jī)的初步認(rèn)識(shí)，沒有涉及其伴隨癥狀如HT一過性甲狀腺毒癥、HT對(duì)女性生殖健康的影響、HT伴甲狀腺癌，以及其他自身免疫性疾病等，這些將是下一步研究的課題。