心肌梗死病人便秘護(hù)理的研究進(jìn)展

徐鳳霞，陸芹珍，馮 莉，范 銘，王麗華

（1.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇226001；2.南通市第六人民醫(yī)院；3.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

心肌梗死已是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》概要，1990 年—2015 年中國(guó)心血管疾?。–VD）死亡率居首位，其中心肌梗死在2002年—2015 年死亡率總體呈上升態(tài)勢(shì)[1]。多項(xiàng)研究表明便秘是CVD 的重要誘發(fā)因素[2?5]，導(dǎo)致發(fā)生心肌梗死及其他嚴(yán)重心血管事件[6?7]。因此，探討如何防范或減少心肌梗死病人便秘的發(fā)生，規(guī)范護(hù)理人員對(duì)心肌梗死病人的排便指導(dǎo)就顯得尤為重要。國(guó)內(nèi)已有醫(yī)療評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)將急性心肌梗死病人便秘發(fā)生率納入護(hù)理質(zhì)量管理的專(zhuān)科監(jiān)測(cè)指標(biāo)[8]。

1 便秘的概念

國(guó)內(nèi)通常將便秘定義為：排便次數(shù)減少、糞便干硬和排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3 次。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)，需手法輔助排便[9]。便秘是一種異質(zhì)性很高的癥狀或疾病，目前，在疾病的認(rèn)知方面病人對(duì)便秘的感知存在很大差異，往往不能正確識(shí)別便秘，且這種對(duì)便秘的感知受文化、傳統(tǒng)習(xí)慣、心理因素等影響；醫(yī)護(hù)人員更多強(qiáng)調(diào)病人的排便次數(shù)，而忽略了排便的癥狀[10?13]。因此，病人與醫(yī)護(hù)人員對(duì)于便秘的認(rèn)知存在很大的差異。

目前對(duì)于便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于專(zhuān)家共識(shí)建立的羅馬標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ，它對(duì)功能性便秘（FC）的判斷標(biāo)準(zhǔn)為[14]：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6 個(gè)月，近3 個(gè)月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，①必須包括下列2 項(xiàng)或以上：1/4（25%）以上的排便感到費(fèi)力；1/4（25%）以上的排便為干球或硬糞；1/4（25%）以上的排便有不盡感；1/4（25%）以上的排便有肛門(mén)直腸梗阻/堵塞感；1/4（25%）以上的排便需要手法輔助（如用手指協(xié)助排便、盆底支持）；每周自發(fā)排便少于3 次。②不用瀉劑時(shí)很少出現(xiàn)稀便。③不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 便秘與心肌梗死的相關(guān)性

2.1 便秘誘發(fā)心肌梗死 便秘是心肌梗死的誘發(fā)因素之一，會(huì)誘發(fā)心肌梗死、心律失常、心絞痛、心肌衰竭等非常嚴(yán)重的心血管事件[6?7,15?16]。這是因?yàn)樵谂疟銜r(shí)的Valsalva 動(dòng)作可能導(dǎo)致病人不自覺(jué)地屏住呼吸，血壓迅速升高，反射性影響心率和冠狀動(dòng)脈血流量，增加心臟負(fù)荷，從而誘發(fā)急性心力衰竭而猝死[17?18]。用力排便還可以增加心肌耗氧量，對(duì)心臟自律性負(fù)性影響較大[19?21]。此外，因心肌梗死病人排便姿勢(shì)，尤其是排便體位發(fā)生改變?nèi)菀讓?dǎo)致適應(yīng)不良而誘發(fā)心肌梗死[22?23]。因此，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生便秘的心肌梗死病人在排便過(guò)程中的合理指導(dǎo)、采取適宜的應(yīng)對(duì)措施顯得尤為重要。目前，國(guó)內(nèi)外還缺乏相關(guān)的規(guī)范化指導(dǎo)措施，值得醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步深入研究。

2.2 心肌梗死誘發(fā)便秘 研究表明，心肌梗死會(huì)誘發(fā)便秘[22?23]。①與病人臥床有關(guān)：心肌梗死病人早期絕對(duì)臥床,腸蠕動(dòng)減弱,且生理功能減退,腸肌張力減低,腹肌無(wú)力。②心功能變化對(duì)消化系統(tǒng)影響：病人的心肌受到損傷、心臟功能異常及心排血量的降低也會(huì)導(dǎo)致消化系統(tǒng)異常，影響腸蠕動(dòng)。③專(zhuān)科用藥對(duì)腸道活動(dòng)影響：臨床上使用的鎮(zhèn)靜止痛劑、利尿劑、鈣離子拮抗劑、β?阻滯劑等使腸肌張力減弱，腸壁肌肉松弛，蠕動(dòng)能力減弱或被抑制，如心肌梗死病人因疼痛服用的阿片類(lèi)藥物就可引起病人發(fā)生便秘[24]，羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)將此定義為阿片引起的便秘（OIC）。而瀉藥的使用可能是冠心病和缺血性腦卒中死亡的危險(xiǎn)因素[25]。④心理情緒影響：病人劇烈疼痛、瀕死感致恐懼，預(yù)后擔(dān)憂致焦慮緊張，突然入院的環(huán)境變化、陌生人員、感致焦慮無(wú)助，各類(lèi)負(fù)性情緒的存在使病人自主神經(jīng)功能紊亂，最終導(dǎo)致便秘的發(fā)生。然而，隨著心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)治療——經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）[26]的不斷推廣和開(kāi)展，我國(guó)接受PCI 治療的人數(shù)也越來(lái)越多[27?28]。相關(guān)的研究表明，PCI 術(shù)后病人的臥床時(shí)間也相應(yīng)地減少[29?31]，因長(zhǎng)時(shí)間臥床而導(dǎo)致便秘的因素會(huì)相對(duì)減少。心功能變化對(duì)消化系統(tǒng)影響也是因人而異，因疾病的嚴(yán)重程度而異。對(duì)于心肌梗死病人的專(zhuān)科用藥對(duì)腸道活動(dòng)影響以及心理情緒的影響，則仍需要醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際工作中加以重視，給予正確的評(píng)估與判斷。

3 心肌梗死病人便秘護(hù)理干預(yù)

3.1 預(yù)防措施 心肌梗死病人由于早期絕對(duì)臥床及心功能變化導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱、腸肌張力減低、腹肌無(wú)力等因素而易發(fā)生便秘。目前的干預(yù)措施主要是基于促進(jìn)腸蠕動(dòng)來(lái)預(yù)防便秘的發(fā)生，如通過(guò)對(duì)心肌梗死病人的飲食指導(dǎo)來(lái)預(yù)防病人便秘的發(fā)生[32]；增加膳食纖維的攝入量或者益生菌來(lái)改善便秘[33?34]；也有研究表明采取穴位按摩或中醫(yī)護(hù)理的方法可以預(yù)防和改善心肌梗死病人便秘的情況[35?36]；以及使用一些緩瀉劑來(lái)預(yù)防心肌梗死病人便秘的發(fā)生[37?38]。這些干預(yù)措施為一些共性化的干預(yù)，缺乏個(gè)性化指導(dǎo)。如果心肌梗死病人行PCI 治療，其臥床時(shí)間則會(huì)相應(yīng)減少。采取適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)不但可以改善心肌灌注，還可以提高心肌梗死病人生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命[39?40]。醫(yī)護(hù)人員可以在常規(guī)促進(jìn)腸蠕動(dòng)的干預(yù)措施基礎(chǔ)上適當(dāng)增加活動(dòng)的干預(yù)，以此來(lái)改善來(lái)心肌梗死病人的心肌灌注，減少心功能變化對(duì)消化系統(tǒng)的影響，降低便秘發(fā)生率。對(duì)于心肌梗死病人的活動(dòng)干預(yù)可以參考《中西醫(yī)結(jié)合Ⅰ期心臟康復(fù)共識(shí)》[41]，通過(guò)對(duì)病人的一系列專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估，尤其是心肺功能的評(píng)估，循序漸進(jìn)地進(jìn)行活動(dòng)干預(yù)。在對(duì)心肌梗死病人進(jìn)行活動(dòng)干預(yù)的同時(shí)，需要運(yùn)用一些簡(jiǎn)單易行的方法，如通過(guò)病人自數(shù)心率以評(píng)估、選擇安全的活動(dòng)量；可以通過(guò)對(duì)腸鳴音地評(píng)估來(lái)判斷病人的腸道活動(dòng)情況，從而做到更精準(zhǔn)地評(píng)估和干預(yù)腸道活動(dòng)，值得今后進(jìn)一步探討。

3.2 對(duì)排便活動(dòng)的護(hù)理干預(yù) 護(hù)理人員對(duì)心肌梗死病人排便活動(dòng)的干預(yù)目的在于減少其心肌耗氧量，穩(wěn)定生命體征，盡可能地減少或避免因排便帶來(lái)的心血管疾病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。因此，干預(yù)的重點(diǎn)主要集中在排便體位選擇與排便用力程度的指導(dǎo)上。

3.2.1 對(duì)排便體位的選擇與干預(yù) 為減低排便活動(dòng)中的心肌耗氧量，對(duì)排便體位的合理選擇至關(guān)重要。①床上排便：即絕對(duì)臥床，以往的研究更多強(qiáng)調(diào)心肌梗死病人早期絕對(duì)臥床，但有研究表明，選擇床旁坐便椅排便相較于臥床排便可以有效減少心肌耗氧量，穩(wěn)定生命體征[42?44]。事實(shí)上，一部分心肌梗死病人因擔(dān)憂自身疾病、對(duì)劇烈疼痛與瀕死感等的負(fù)性情緒，以及對(duì)下床排便活動(dòng)存在的不確定性而選擇了床上排便。護(hù)理人員應(yīng)充分評(píng)估心肌梗死病人的排便習(xí)慣、心理、疾病等因素，指導(dǎo)病人選擇合適安全的排便體位。這就對(duì)護(hù)理人員評(píng)估能力提出更高的專(zhuān)業(yè)要求。②下床排便：包括床旁坐便椅排便和如廁排便。國(guó)外有學(xué)者提出，醫(yī)院50%的跌倒與排泄有關(guān)[45]，并將其定義為排泄相關(guān)性跌倒，它可以發(fā)生在衛(wèi)生間，也可以發(fā)生在去衛(wèi)生間的途中甚至床邊。由此可見(jiàn)，下床排便的確存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。一部分心肌梗死病人存在由于不能適應(yīng)床上排便，或者由于排便帶來(lái)的急迫感，而往往忽略了自身的下床活動(dòng)能力。這部分病人未經(jīng)護(hù)理人員的充分評(píng)估、忽視醫(yī)護(hù)人員的勸導(dǎo)、對(duì)下床排便的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足而選擇下床排便。由此很容易造成心肌梗死病人還未觸發(fā)排便活動(dòng)就導(dǎo)致一些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，如體位性低血壓、跌倒等安全事件。因此，護(hù)理人員應(yīng)重視心肌梗死病人在排便活動(dòng)中各環(huán)節(jié)的評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)心肌梗死病人如廁過(guò)程的管理，包括如何輔助心肌梗死病人安全地完成排便活動(dòng)，以及對(duì)心肌梗死病人家屬的健康指導(dǎo)等。選擇下床排便的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于對(duì)心肌梗死病人運(yùn)動(dòng)耐量的評(píng)估，包括對(duì)病人心臟泵血功能、肺換氣能力以及骨骼肌運(yùn)動(dòng)能力的綜合評(píng)估，這對(duì)護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)能力提出了更高的要求?！吨形麽t(yī)結(jié)合Ⅰ期心臟康復(fù)共識(shí)》[41]中的適合心肌梗死病人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)七步法，遵循了循序漸進(jìn)的原則，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，逐步過(guò)渡到坐位、坐位雙腳懸吊在床邊、床旁站立、床旁行走、病室內(nèi)步行等，可以輔助心肌梗死病人安全地完成排便活動(dòng)，避免病人為了完成排便而做出下床排便的決策所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)病人在排便過(guò)程中表現(xiàn)出較低的依從性時(shí)，通過(guò)對(duì)心肌梗死病人家屬的健康指導(dǎo)，可以進(jìn)一步提高心肌梗死病人對(duì)于排便體位選擇的依從性。有研究表明，家庭護(hù)理能有效提高心肌梗死病人的依從性，改善其生活質(zhì)量[46]。

因此，護(hù)理人員應(yīng)該更重視心肌梗死病人圍排便期的安全指導(dǎo)，前瞻性地做好心肌梗死病人及家屬的健康教育，讓病人知曉不同排便體位存在不同的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員應(yīng)該充分評(píng)估好各風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，幫助病人做出正確的安全排便體位的選擇。

3.2.2 對(duì)排便用力程度的評(píng)估與指導(dǎo) 鑒于Valsalva動(dòng)作導(dǎo)致的心肌耗氧量，應(yīng)正確評(píng)估排便過(guò)程中的用力程度，及時(shí)終止或避免不恰當(dāng)?shù)倪^(guò)度用力排便導(dǎo)致的腹腔壓力和心內(nèi)壓增加，甚至猝死事件的發(fā)生。但現(xiàn)有的研究還缺乏對(duì)心肌梗死病人排便用力程度的一些判斷和評(píng)估。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該多用一些客觀的數(shù)據(jù)如靜息心率、靜息血壓[47]等來(lái)評(píng)價(jià)病人是否適宜進(jìn)行排便活動(dòng)；更為重要的是指導(dǎo)心肌梗死病人進(jìn)行排便過(guò)程中用力程度的自評(píng)估，可以借鑒Borg 自我感知?jiǎng)诶鄢潭仍u(píng)分表[48]來(lái)判斷自身是否可以安全地完成這項(xiàng)活動(dòng)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)該指導(dǎo)病人，如在排便過(guò)程中出現(xiàn)心前區(qū)不適、心慌、胸痛、胸悶、氣短等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止排便活動(dòng)[49]，以確保排便活動(dòng)的安全。有研究表明，自我效能高的心肌梗死病人，能夠建立良好的認(rèn)知評(píng)價(jià)體系，正確對(duì)待自身疾病[50]。而鼓勵(lì)病人參與病人安全也是中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的2017“病人安全十大目標(biāo)”之一，通過(guò)病人參與，最大限度地確保病人安全。

3.3 心肌梗死病人便秘瀉藥的選擇 藥物治療作為便秘治療的主要方式之一，其瀉藥的選擇十分重要[51?52]。與其他便秘病人不同，心肌梗死病人的便秘需要醫(yī)護(hù)人員注意識(shí)別是否為OIC。國(guó)外多項(xiàng)研究表明，傳統(tǒng)的瀉藥并不能改善OIC 的癥狀，反而會(huì)帶來(lái)負(fù)面的影響，而外周作用μ?阿片受體拮抗劑可以用以治療OIC[53?54]。然而，國(guó)內(nèi)相關(guān)的研究和報(bào)道還很少，值得醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步關(guān)注和研究。

3.4 心肌梗死便秘病人的心理干預(yù) 羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)下的功能性胃腸病突出了生物?心理?社會(huì)模式，心肌梗死病人的便秘也要從生物?心理?社會(huì)模式出發(fā)，全面評(píng)估病人的生活事件、社會(huì)文化影響、環(huán)境因素、心理因素等。有研究表明，焦慮、抑郁會(huì)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[55?56]，且與健康者相比，A 型人格的心肌梗死病人會(huì)表現(xiàn)出更高的焦慮程度，更容易出現(xiàn)適應(yīng)不良的行為模式[57]，甚至有對(duì)不同性格類(lèi)型心肌梗死病人排便方式的干預(yù)依從性進(jìn)行調(diào)查的研究[58]。

4 小結(jié)

目前，國(guó)家不斷加大財(cái)政投入，建立各級(jí)胸痛中心，完善急救體系，普及公民急救意識(shí)救治心肌梗死病人。然而對(duì)于心肌梗死病人便秘的安全管理仍然需要進(jìn)一步探討和深入研究。在臨床實(shí)際工作中，醫(yī)護(hù)人員鑒于治療的緊迫性而易于將重點(diǎn)放在心肌梗死疾病本身的救治上，往往忽視了心肌梗死病人便秘狀況。今后，有必要進(jìn)一步明確、規(guī)范心肌梗死病人排便相關(guān)的具體護(hù)理措施。