室性心動過速患者植入式心律轉復除顫器植入后的消融選擇進展

趙燁 王慶亞 惠杰

室性心律失常包括室性期前收縮、非持續(xù)性室性心動過速（nonsustained ventricular tachycardia,NSVT）、持續(xù)性室性心動過速（sustained ventricular tachycardia,SVT）、心室撲動和心室顫動（ventricular flutter and ventricular fibrillation,VF），結構性心臟病和離子通道病是室性心律失常的常見病因，也是接受植入式心律轉復除顫器（implantable cardioverterdefibrillator,ICD）治療的多見人群，部分無器質(zhì)性心臟病患者也會發(fā)作室性心動過速（ventricular tachycardia,VT），稱為特發(fā)性 VT（idiopathic ventricular tachycardia,IVT）。室性心律失常的臨床表現(xiàn)差異很大，部分患者可以毫無癥狀，部分可出現(xiàn)血流動力學障礙，甚至心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）。由于室性心律失常的危險分層和預后判斷較為復雜，因此，診斷和治療策略應根據(jù)室性心律失?；颊叩木唧w情況確定。本文結合目前相關國內(nèi)外研究，對植入ICD的患者再次頻繁發(fā)作VT的消融選擇進展作一綜述。

1VT的ICD治療

目前國際上有三大前瞻性對照研究（AVID、CASH、CIDS），比較在發(fā)作心跳驟停和（或）威脅生命的VT幸存者中使用ICD和胺碘酮或其他抗心律失常藥物的療效，發(fā)現(xiàn)無論血流動力學是否穩(wěn)定[1-2]，ICD均可明顯改善死亡率。對于血流動力學穩(wěn)定的VT，基本原則是盡量減少藥物使用，在VT發(fā)作時盡量利用抗心動過速起搏（antitachycardia pacing,ATP），而不是電擊終止 VT，ICD電擊可能與遠期死亡率增加明顯相關[3]，相較而言，ATP并不明顯增加遠期死亡率[4]，一次電擊就會使死亡風險增加5倍，額外的電擊會使死亡風險再增加3倍[5]。ICD電擊會損害心肌功能，從而掩蓋ICD治療帶來的獲益，同時明顯增加罹患心理疾病的風險。據(jù)報道，發(fā)生一次以上的電擊即可影響患者的精神健康，增加焦慮、抑郁風險，一級預防植入ICD的患者，延長ICD監(jiān)測間隔時間可減少電擊，二級預防患者相對獲益較少[6-8]。

1.1 持續(xù)性單形性VT（sustained monomorphic ventricular tachycardia，SMVT）單形性VT持續(xù)時間＞30s或由于血流動力學障礙需早期進行干預治療時，稱為SMVT，接近10%的SMVT患者，應用當前的臨床診斷技術無病因可循，因此稱之為IVT，此類患者可首選藥物或射頻消融治療[9]。90%的SMVT發(fā)生于結構性心臟病患者，即使心功能正?；蚪咏谡?，都是ICD植入的一級適應證[10]，嚴重心功能不全的患者，ICD能否改善死亡率仍不明確，但可以簡化患者的管理和隨訪。結構性心臟病SMVT通常是由心肌瘢痕引起的折返導致，最常見的病因是陳舊性心肌梗死（急性心肌缺血患者少見），多引起大折返VT，位于心內(nèi)膜，若折返環(huán)較小或位于心外膜的大折返伴心內(nèi)膜出口可表現(xiàn)為局灶起源VT[11]，其他非缺血性的因素同樣可引起折返性VT，如擴張性心肌病、肥厚性心肌病、浸潤性心臟病（如結節(jié)?。?、致心律失常性右心室心肌?。╝rrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）和手術后的先天性心臟病或心臟瓣膜疾病，均為ICD植入適應證。

1.2 持續(xù)發(fā)作的多形性VT/VF ICD是不可逆原因所致的持續(xù)性多形性VT/VF結構性心臟病患者的主要治療措施[12]，即使觸發(fā)灶能被成功消融，ICD治療仍是必要的。對于無結構性心臟病患者，Brugada綜合征（Brugada Syndrome，BrS）、局灶起源的室性期前收縮、早期復極、短 QT 綜合征（short QT syndrome，SQTS）、地高辛中毒、冠狀動脈痙攣以及特發(fā)性原因引起的多形性VT/VF均可選擇ICD治療。

1.3 遺傳性心律失常性VT 遺傳性心律失?；颊邔儆赟CD的高危人群，包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類[10]，是ICD一級預防的主要適應證。

1.3.1 原發(fā)性遺傳性心律失常 指遺傳因素（基因突變）未引起心臟結構與形態(tài)改變，而直接影響心肌細胞膜上離子通道的改變與異常，進而引發(fā)各種心律失常。常不伴明顯的器質(zhì)性心臟病，故又稱離子通道病。其中7種以快速性室性心律失常為發(fā)病特征：包括長QT綜合征（long QT syndrome，LQTS）、SQTS、BrS、兒茶酚胺敏感性 VT（catecholaminergic polymorphic ventriculartachycardia，CPVT）、特發(fā)性 VF、早復極綜合征、不明原因的心臟性猝死綜合征（成人或嬰兒猝死綜合征）。另有1種以緩慢性心律失常為特征-進行性心臟傳導性疾?。╬rogressive cardiac conduction defect,PCCD）。

結合國內(nèi)外相關指南及共識，推薦以下遺傳性心律失常綜合征患者植入 ICD[10，13]：（1）心臟驟停生還的LQTS及猝死極高?；颊撸ㄈ缬小?個突變基因）均為適應證（Ⅰa），服用β受體阻滯劑仍有暈厥發(fā)作的LQTS患者（Ⅱb）。（2）所有SQTS伴有癥狀者（VT、VF發(fā)作），包括SCD生還及有自發(fā)SVT者（Ⅰ）；無癥狀SQTS者，但有SQTS家族史（Ⅱa）。（3）BrS伴猝死生還者再發(fā)心臟驟停的風險高，或有自發(fā)SVT伴或不伴暈厥（Ⅰ）；Ⅰ型 Brugada波伴暈厥（Ⅱa，二級預防）；Brugada波伴電生理檢查誘發(fā)出VF（Ⅱb，一級預防）；（4）早復極綜合征伴猝死生還者（Ⅰ，二級預防）；奎尼丁聯(lián)合ICD預防VF（Ⅱa，二級預防）；患者家屬有臨床癥狀及暈厥史，并有早復極波者（Ⅱb）；無癥狀伴早復極猝死高危的心電圖表現(xiàn)（Ⅱb）。（5）一旦確診特發(fā)性VF的患者均應植入ICD（Ⅰ）；確診并死亡患者的一級親屬，伴原因不明的暈厥者應植入ICD（Ⅱb）。（6）PCCD患者存在 LMNA基因突變，伴有心力衰竭或非持續(xù)性VT時，應植入ICD（Ⅱa）。

1.3.2 繼發(fā)性遺傳性心律失常 患者遺傳學因素先通過引起心臟結構與形態(tài)改變，如心肌肥厚或擴張型心肌病、右心室發(fā)育不良性心肌病、浸潤性心肌病、致密化不全心肌病等。在明顯的器質(zhì)性心臟病的基礎上，引發(fā)患者的心律失常及SCD。此類患者均可推薦植入ICD。

1.4 器質(zhì)性心臟病VT 根據(jù)指南[9]，所有左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜0.35 的患者均應考慮植入ICD，但是對于左心室收縮功能中度受損（LVEF＜0.40）的缺血性心臟病NSVT患者，應該進行程序電刺激檢查，如電生理檢查誘發(fā)出VF或持續(xù)性VT，則推薦植入ICD。對于心肌梗死后LVEF＞0.40且伴有暈厥史的NSVT患者，也應該遵循這一方法，如果電生理檢查能夠誘發(fā)出SVT，推薦ICD治療。LVEF＞0.40的無癥狀性NSVT患者，通常不需要特殊的抗心律失常治療，優(yōu)化治療基礎心臟病是治療目的。

2 射頻消融治療

SMVT血運重建通常效果不佳，針對充血性心力衰竭的治療雖然可減少遠期死亡率和突發(fā)的猝死，但不能有效減少VT的復發(fā)，心臟再同步化治療（cardiacresynchronization therapy，CRT）能明顯減少 VT，但研究發(fā)現(xiàn)療效只存在于一級預防中，尤其在LVEF值已經(jīng)明顯改善的患者[14-15]。而一旦心室已經(jīng)孕育了VT發(fā)作的基質(zhì)，控制VT就需要通過藥物或射頻消融，雖然目前射頻技術已經(jīng)相當成熟，但仍會有患者在術后復發(fā)VT和出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙，對于這些患者，目前臨床上通常會將消融作為多種藥物無效后的最后考慮（特別是在已經(jīng)聯(lián)用了胺碘酮和其他抗心律失常藥物的情況下），但已有相關研究結果表明越早消融效果越好。

2.1 消融前評估 ICD植入后發(fā)作VT的患者，在面臨導管消融選擇時，首先考慮VT的特征，初步判斷消融靶點，12導聯(lián)心電圖可以識別單形性和多形性VT，根據(jù)ICD記錄的電描記圖來確定VT特征，VF或多形性VT通常與心肌缺血有關，但也可能與遺傳、心臟肥大、心力衰竭有關，或者可能為IVT，對于這些患者中的大多數(shù)，消融不是可靠的選擇，除非可以追蹤到引發(fā)VT的消融點，或者是BrS患者病灶位于右心室心外膜基質(zhì)的自由壁。

ICD追蹤數(shù)據(jù)顯示最多見的VT類型為SMVT，SMVT通常與折返涉及瘢痕區(qū)域中存活的肌細胞有關，瘢痕位置可以通過磁共振成像和心電圖評估，是消融的重要決定因素，但確切的消融還應根據(jù)術中標測部位。國外一項針對231例心肌梗死后VT的多中心研究顯示，消融可減少50%的患者再次發(fā)作VT，總體相對減少了70%的VT發(fā)作[16]。VANISH試驗對缺血性心肌病VT患者隨訪，發(fā)現(xiàn)與藥物升級相比，消融治療可以減少復合終點死亡，電風暴或者ICD電擊[17]。其中的分支研究顯示對于起始啟動胺碘酮治療者，相較于胺碘酮加量或者加用美西律，消融治療效果更好，起始非胺碘酮藥物治療后無效，啟動服用胺碘酮治療與接受射頻消融的療效相似，但射頻消融可避免胺碘酮的毒性，研究中有3例胺碘酮相關的死亡病例，但在射頻消融組沒有相關并發(fā)癥引起的死亡[18]。這些證據(jù)都支持缺血性心肌病患者發(fā)作VT早期選擇射頻消融治療，觀察性研究表明越早進行消融，效果越好[19]。VTACH和SMASH-VT研究發(fā)現(xiàn)無論是在ICD植入前還是在植入后進行消融，都可以延長VT開始復發(fā)的時間并減少ICD電擊[20]。

VT發(fā)作頻率和嚴重程度是消融前另一個需要考慮的因素，電風暴患者死亡率高，導管消融獲益明顯。

目前與缺血性心肌病相關的VT消融經(jīng)驗更為豐富，成功率也最高，而近幾年一些其他類型的VT發(fā)病基質(zhì)也比之前更為明確，消融療效也更為確切，例如針對法洛四聯(lián)癥引起的SMVT消融已很有成效，而ARVC病灶通常在心外膜下[21]，靠近這些部位消融需要通過心包，意味著可能有更多的并發(fā)癥，如心包出血，對于其他非缺血性心肌病VT，折返環(huán)的位置通常是多變的，病灶基質(zhì)通常難以確定，VT消融失敗也會更常見。

2.2 消融成功率及并發(fā)癥 目前國內(nèi)外報道VT消融的即刻成功率在70%～90%，長期隨訪結果可能偏低，在過去5年，對缺血性心肌病VT消融患者進行長達2年的隨訪，成功率在42%～54%，而在非缺血性心肌病患者中，6年隨訪成功率僅為38%[22]，主要原因是常見折返通路通常在心肌內(nèi)或心外膜下，導致超過1/3的患者需要進行心外膜消融；束支折返是非缺血性心肌病患者的第二大常見機制，消融右側束支即刻成功率高，但同時也使房室傳導阻滯并發(fā)癥增高（10%～30%），且這種患者可能有潛在的心臟病以及心肌內(nèi)的折返環(huán)路，遠期成功率可能不佳。

相關回顧性分析顯示，消融可改善結構性心臟病患者遠期生存率。一項包括2 061例VT消融的多中心研究顯示，隨訪1年后，未復發(fā)VT患者的生存率要高于復發(fā)患者（P＜0.001）[23]。另一項涵蓋 1 064 例心肌梗死后VT的多中心研究發(fā)現(xiàn)，隨訪2年后，無VT復發(fā)可使死亡率下降35%[24]。

射頻消融手術雖然為微創(chuàng)術，仍可能出現(xiàn)并發(fā)癥，死亡率約 0.4%，心臟穿孔風險 1.4%，栓塞風險 0.8%（包括卒中和心肌梗死），血管并發(fā)癥2%（主要是股動脈出血），總體并發(fā)癥約5%～6%。相對于室上性心律失常，室性心律失常需要更為成熟的消融經(jīng)驗，復發(fā)意味著心室進展性的功能惡化和心力衰竭失代償，可能需要進行永久輔助裝置或者移植來延長壽命。很明顯，VT消融可以避免多種抗心律失常的毒性反應，預防或減少ICD電擊，一定程度上提高患者生存質(zhì)量，而不應該認為是一種不得已或最后的選擇。

2.3 研究現(xiàn)狀 目前國外有4個關于缺血性心肌病伴VT/VF消融的多中心研究；尚缺乏此類非缺血性心肌病的研究。SMASH-VT實驗[25]對比心肌梗死后發(fā)作VT/VF患者ICD聯(lián)合VT消融和單純ICD植入的療效（64例、64 例），平均隨訪（22.5±5）個月后，發(fā)現(xiàn)消融可將 ICD電擊從31%降至9%（P=0.003）,相較于ICD聯(lián)合藥物控制組，消融組可將VT發(fā)病率從32%降至12%（P=0.007)，VTACH[26]的一項類似研究（VT 消融聯(lián)合 ICD 組54例，ICD組56例），對照組未使用特殊抗心律失常藥物（兩組患者中均有近1/3使用胺碘酮），在平均隨訪22.5個月后，消融組延長了VT開始發(fā)作的時間（HR=0.61），2年內(nèi)相對復發(fā)風險降低25%，絕對風險降低18%，而在一項關于血流動力學不穩(wěn)定的心肌梗死后VT研究中（VT消融聯(lián)合ICD組60例，ICD組57例）[27-28]，隨訪2～3年后發(fā)現(xiàn)消融并未明顯減少VT的發(fā)作，但減少了ICD的介入，考慮可能是由于樣本太少且部分患者失訪造成。VANISH實驗[17]將裝有ICD的既往心肌梗死的VT患者（盡管已行一線抗心律失常藥物治療）隨機分配到消融組和藥物治療組（132例、127例），平均隨訪28個月，發(fā)現(xiàn)射頻消融使復合終點死亡事件、VT風暴以及ICD電擊相對風險降低28%（P=0.04），在分支研究中，發(fā)現(xiàn)對于已使用胺碘酮的患者，消融相對于增加胺碘酮劑量或者加用美西律效果更好。

3 ICD后VT的臨床處理

3.1 VT的一線治療 裝有ICD的患者，發(fā)生血流動力學不穩(wěn)定VT時可被識別，ICD可通過起搏和（或）電擊終止VT，對于偶發(fā)VT不建議長期使用胺碘酮或者索他洛爾（ⅡB）。盡量通過程序設置減少電擊，通過ATP對抗VT。

3.2 藥物難治性VT 結構性心臟病的患者中，藥物難治性VT或者不耐受并不少見，選擇射頻消融結果要好于藥物升級，對于非缺血性心肌病患者也是如此。以往研究表明胺碘酮和美西律聯(lián)合可以減少SMVT的復發(fā)[29]，但近期研究證明其療效有限[18]。

3.3 VT電風暴 電風暴與死亡率明顯相關，ICD在程序設置時應盡量避免電擊，消融治療比較有效，相關研究報道消融成功后生存率情況，發(fā)現(xiàn)總體死亡率仍與患者心臟本身疾病相關，而消融可為需要行心臟移植或其他輔助裝置的患者帶來一定的穩(wěn)定期。當藥物或者射頻消融治療無效或者不能耐受時，鎮(zhèn)靜藥或者麻醉藥可減少難治性心律失常患者的心理負擔，心臟交感神經(jīng)去神經(jīng)支配也可減少患者負擔，雙側可能較左側去神經(jīng)支配更具有優(yōu)勢[30]。

3.4 ICD監(jiān)測下的慢VT 藥物或者潛在的心臟疾病導致的慢傳導，因心率過慢，而不容易被ICD已有的程序設置識別。這些VT通常雖可耐受，但一般為持續(xù)性，可導致心功能惡化。降低ICD的心動過速監(jiān)測值可能會導致反復起搏或電擊，甚至可對竇性心律或者室上性心動過速加以干預，而抗心律失常藥物的升級通常無法終止VT，而是使心室率更慢。這種情況下，射頻消融為優(yōu)選，VT發(fā)作時或經(jīng)激活時可進行拖帶標測，找到靶點并進行消融，并可進行多部位標測與消融[31]。

4 血流動力學穩(wěn)定、LVEF值正常的缺血性心肌病的SMVT

血流動力學穩(wěn)定時更容易在消融時獲得更多的靶點，達到更有效的消融，歐洲指南認為對于既往有心肌梗死病史的穩(wěn)定SMVT患者，射頻消融可考慮作為一線治療[32]，VTACH隨機實驗認為對于LVEF＞0.30的患者射頻消融獲益更大。

5 左心室輔助裝置下的VT

越來越多心力衰竭患者開始接受左心室輔助裝置（left ventricular assist device，LVAD）治療，LVAD 是將左心房或左心室血流引入輔助泵體，經(jīng)泵體驅動血流進入主動脈，完全替代左心泵血功能，其效能較主動脈內(nèi)球囊反搏（intra aortic balloon pump，IABP）高 6~8倍，能有效代替心臟工作能力的80%以上，泵血能力可達到10L/min。對于心力衰竭患者，潛在的心肌瘢痕可能誘發(fā)VT的發(fā)生，ICD電擊和死亡率都會隨之增加[33]，雖然LVAD可在VT發(fā)作時維持左心室功能，然而VT導致的右心功能下降可能會導致右心衰竭及心臟泵血量減少，此種情況下的VT對藥物反應多不佳，消融為可考慮的選擇[34]。由于LVAD植入前VT是植入后VT發(fā)作的強預測因子，因此一些專家認為可考慮在LVAD植入前進行VT消融[35]，特別是對于非缺血性心肌病患者，因為其VT基質(zhì)可能位于心外膜，一旦LVAD植入后術后的皮下瘢痕可能會使心外膜下消融變得困難。

6 總結

對于裝有ICD的患者，VT的發(fā)作以及ICD電擊會增加遠期死亡率，并可引起心理創(chuàng)傷，目前對于選擇藥物還是射頻治療，相關研究雖證實藥物的有效性，但療效有限且具有一定的不良反應，消融更加有效。部分患者，如在ICD監(jiān)控下心室率偏低的VT、缺血性心肌病SMVT、電風暴或者有左心室輔助裝置的VT患者，應盡早選擇行消融治療（圖1），雖然有急性的不良反應（如血管并發(fā)癥）及遠期復發(fā)的可能，但可以避免多種抗心律失常藥物的毒性反應，并可以預防或減少ICD電擊，一定程度上提高患者的生存質(zhì)量，而不應該認為是一種不得已或者最后考慮的選擇[36]。對于非缺血性心肌病VT，目前尚缺乏大型射頻消融與藥物療效對比，考慮VT基質(zhì)較為復雜，遠期成功率較低，消融策略的制定尚需考量。

圖1 ICD患者VT的治療選擇[35]