MSCT聯(lián)合GM試驗對肺曲霉菌病的診斷價值

于永梅

濟寧市第一人民醫(yī)院放射科，山東 濟寧 272000

1 料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年3月—2019年2月在我院被確診的91例肺曲霉菌病患者，40例經(jīng)痰培養(yǎng)確診，8例經(jīng)纖支鏡刷檢及活檢確診，8例經(jīng)抗炎無效后改用抗真菌藥治療1周后病情明顯好轉(zhuǎn)，15例肺穿刺活檢，20例經(jīng)手術(shù)病理證實。男55例，女36例，發(fā)病年齡17至69歲。臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶氣短，部分患者有咳血、痰中帶血。其中血液系統(tǒng)疾病57例(白血病患者36例，再生障礙性貧血21例)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡10例，惡性腫瘤12例，慢性阻塞性肺疾病7例，糖尿病患者8例。所有患者胸部CT檢查后處理資料完整，同時有多次GM試驗檢查結(jié)果。

1.2 檢查方法

采用Siemens Somatom Definition AS 128層CT機和Siemens Somatom Definition Flash雙源CT機，患者平靜呼吸下屏氣，自肺尖掃描至肺底。48例行CT平掃及增強檢查，83例僅做平掃檢查。增強掃描對比劑采用300 mgI/mL碘海醇或碘普羅胺。掃描參數(shù)：層厚與間距5 mm，薄層重建層厚及層距1 mm或0.75 mm，管電壓120 KV，自動調(diào)節(jié)管電流，螺距0.6，劑量1.0～1.5 mL/kg，注射速度2.0～3.0 mL/s。

GM試驗：采用法國Bio- Rad公司生產(chǎn)的曲霉菌半乳甘露聚糖檢測試劑盒(酶聯(lián)免疫法)。GM試驗的檢測步驟嚴格按照使用說明書進行規(guī)范操作，以保證檢測結(jié)果的準確性。GM試驗結(jié)果用血清學系數(shù)I表示:I=樣本OD值/臨界值對照OD均值。0.5為診斷界值，實驗血清學系數(shù)I<0.5為陰性，I≥0.5為陽性。

1.3 圖像分析

由2位高年資副主任醫(yī)師分析肺部病灶CT征象，結(jié)節(jié)及腫塊型：結(jié)節(jié)直徑<30 mm，呈實性及磨玻璃結(jié)節(jié)。磨玻璃密度指肺內(nèi)密度增高但沒有遮蓋該區(qū)域的血管和氣管；腫塊直徑≥30 mm。肺炎實變型：表現(xiàn)片狀密度增高影，邊緣模糊或清晰?？斩葱停涸诮Y(jié)節(jié)、腫塊或?qū)嵶儾≡顑?nèi)的含氣成分；部分病變內(nèi)可見空氣新月征，曲菌球與空洞壁之間形成的新月形氣體密度。

1.4 統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。分別計算MSCT、GM試驗、MSCT和GM聯(lián)合診斷肺曲霉菌病的準確度、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT對肺曲霉菌病的特征分析

曲霉菌病的CT表現(xiàn)多種多樣，常表現(xiàn)為多發(fā)病灶及多種形態(tài)病變同時存在。

①結(jié)節(jié)及腫塊型46例，9例為孤立性結(jié)節(jié)(圖1、2)，3例結(jié)節(jié)邊緣光滑，4例邊緣不光滑，見分葉及毛刺，5例周圍可見“暈征”(圖2)。28例表現(xiàn)為雙肺散在分布大小不等結(jié)節(jié)(圖3)，見分葉及毛刺，其中23例邊緣見“暈征”。9例呈腫塊型，單發(fā)多見，密度不均勻，部分邊緣不光滑，部分邊緣光滑，4例周圍見“暈征”。28例位于肺外周帶，部分位于胸膜下。

②空洞型27例，表現(xiàn)為1個或多個肺葉內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)大小不等空洞(圖1)，以多發(fā)病變?yōu)橹鳎?8例表現(xiàn)為多發(fā)偏心性厚壁空洞，9例呈薄壁空洞，空洞內(nèi)有不同形式內(nèi)容物，空洞內(nèi)可有結(jié)節(jié)、索條及片絮狀高密度影。18例空洞周圍見暈征。4例可見曲菌球及“空氣新月征”，曲菌球隨體位的改變而改變，病變與空洞間形成新月形間隙稱“新月征”，周圍有斑片狀高密度。

③肺炎實變型18例，6例表現(xiàn)為孤立性實變影，12例可見多發(fā)實變影，表現(xiàn)為小片狀及大片狀高密度，部分呈磨玻璃樣改變，邊緣不光滑，部分可見充氣支氣管，可累及多個肺葉及肺段，部分病灶周圍有暈征。

2.2 MSCT對肺曲霉菌病的診斷價值

131例疑診肺曲霉菌病患者，其中91例經(jīng)痰培養(yǎng)或手術(shù)病理證實，以痰培養(yǎng)或手術(shù)病理證實為標準，MSCT準確診斷肺曲霉菌病81例，準確排除肺曲霉菌病31例。MSCT對侵襲性肺曲霉菌病的診斷準確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為85.49%、89.01%、77.50%、90.00%、75.61%，見表1。

表1 MSCT對肺曲霉菌病的診斷情況

通過配對四格表資料的卡方檢驗，χ2=54.114，P<0.05，MSCT對診斷曲霉菌病具有指導意義。

2.3 GM試驗對肺曲霉菌病的診斷價值

以痰培養(yǎng)或手術(shù)病理證實為標準，84例被GM試驗準確判斷為陽性，35例被準確判斷為陰性。GM試驗診斷肺曲霉菌的診斷準確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為90.84%、92.31%、87.50%、94.38%、83.33%，見表2。

表2 GM試驗診斷肺曲霉菌病情況

通過配對四格表資料的卡方檢驗，χ2= 77.627，P<0.05，GM對肺曲霉菌病具有一定的診斷價值。

2.4 MSCT和GM試驗聯(lián)合對肺曲霉菌病的診斷價值

MSCT和GM試驗聯(lián)合診斷肺曲霉菌的診斷準確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為93.89%、94.51%、92.50%、96.63%、88.10%，見表3。

表3 MSCT和GM試驗聯(lián)合對肺曲霉菌病的診斷價值

通過配對四格表資料的卡方檢驗，χ2= 92.613，P<0.001，表明MSCT和GM試驗聯(lián)合對肺曲霉菌病具有一定的診斷價值。

患者男，67歲，骨髓增生異常綜合征，右肺上葉曲霉菌病。右肺上葉軟組織結(jié)節(jié)，邊緣見毛刺(箭，A)及淺分葉，內(nèi)見空洞(箭，B)。

患者男，44歲，右肺上葉曲霉菌病。右肺上葉結(jié)節(jié)(箭，B)，邊緣見血管，周圍見“暈征”(箭，A)。

患者男，27歲，急性非淋巴細胞白血病，雙肺曲霉菌病。雙肺內(nèi)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，邊緣不光滑，周圍可見“暈征”。

3 討 論

3.1 肺曲霉菌病的CT表現(xiàn)

MSCT可以常規(guī)進行全肺亞毫米層厚掃描，掃描范圍大、速度快，時間、空間和密度分辨力大大提高，不僅可以橫斷觀察，還可以任意方位后處理，細節(jié)鑒別能力大大提高，能夠?qū)Σ∽冞M行準確的定位、定量和定性診斷[2]。肺曲霉菌病早期CT表現(xiàn)主要為結(jié)節(jié)、腫塊實變，暈征及磨玻璃影，中、晚期表現(xiàn)主要為空洞、空氣新月征[3]。

①結(jié)節(jié)、腫塊型：表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊，結(jié)節(jié)常沿著肺紋理走行，多分布于雙肺胸膜下及肺野外周帶為主，周圍常伴暈征[4]。有文獻報道[5]，結(jié)節(jié)為肺曲霉菌病早期征象之一，出現(xiàn)概率較高，本組研究中46例出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊，與文獻報道一致。病理基礎(chǔ)為曲霉菌菌絲浸潤和阻塞中、小動脈，導致肺組織梗死。另外本組28例位于胸膜下及肺外周帶，病理基礎(chǔ)是菌絲浸潤阻塞的肺中小動脈，多位于胸膜下。縱隔窗上結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)中心低密度，周圍稍高密度，增強掃描中心不強化，周圍呈環(huán)形強化，病理基礎(chǔ)曲霉菌侵犯肺部小血管引起組織液化壞死，周圍為肺組織炎性反應(yīng)及肉芽腫[6]。

②暈征及磨玻璃影：“暈征”肺內(nèi)結(jié)節(jié)、實變或腫塊周圍圍繞磨玻璃樣密度，是肺曲霉菌病典型早期表現(xiàn)之一[7]。本組病例中21例出現(xiàn)該征象。病理基礎(chǔ)是曲霉菌侵犯肺部小血管，周圍肺泡少量出血，并向肺組織浸潤。Sarah等[8]認為暈征的特異性在重度中性粒細胞減少和非廣譜抗生素應(yīng)用導致的持續(xù)發(fā)熱的血液系統(tǒng)疾病患者中較高，而在應(yīng)用免疫抑制劑的肺部感染的非骨髓抑制患者中不高。另有文獻[9]報道，“暈征”持續(xù)時間比較短，對高度懷疑為肺曲霉菌病的患者，應(yīng)盡早行胸部CT檢查，一般在發(fā)病5天內(nèi)比較理想。

③空洞與空氣新月征：空氣新月征是肺曲霉菌病的可靠征象，出現(xiàn)較晚，是中晚期CT征象。表現(xiàn)為中央殘留壞死組織與外周出血的肺實質(zhì)之間形成新月形的裂隙[10]，它是由于外周壞死組織的吸收所致?？斩词遣≡钗障⒌牧硪粋€重要征象，結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)可見多發(fā)多樣空洞，空洞并不是曲霉菌病特有的征象，可見于癌性空洞、結(jié)核菌感染、膿腫內(nèi)壞死物等。當肺內(nèi)見多發(fā)空洞病灶，尤其是不規(guī)則空洞時，要想到真菌感染的可能。當空洞內(nèi)有分隔、結(jié)節(jié)及絮狀結(jié)構(gòu)時，空洞周圍有“暈征”時要想到真菌感染的可能。

肺曲霉菌病具有一定的特征，CT表現(xiàn)為多發(fā)病灶、多種形態(tài)病灶同時存在，結(jié)節(jié)、腫塊，實變影、空洞等，說明肺曲霉菌病對肺組織造成一定損傷和浸潤，從而致肺實質(zhì)、間質(zhì)損傷和壞死等[11]。本組結(jié)果顯示，MSCT對肺曲霉菌病的診斷準確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為85.49%、89.01%、77.50%、90.00%、75.61%，說明MSCT 對肺曲霉菌病具有較高診斷價值。但是CT表現(xiàn)具有異病同影、同病異影的情況，需要結(jié)合其它檢查提高診斷的準確率，本研究主要聯(lián)合血清GM試驗。

3.2 血清GM試驗在肺曲霉菌病感染診斷中的價值

GM是曲霉細胞壁上的一種多糖抗原，由甘露聚糖和呋喃半乳糖鏈組成，GM試驗是檢測血清曲霉菌細胞壁的半乳甘露聚糖，在曲霉菌感染早期，GM作為曲霉菌的抗原釋放入血，因此，可在血液和體液(尿、腦脊液、腹水、胸腔積液等)中檢測到該抗原，目前血清曲霉菌抗原陽性已被國外放入侵襲性真菌的診斷標準中的一項微生物學參考條件中。有研究表明，GM試驗陽性比影像學檢查出現(xiàn)異常征象或臨床癥狀出現(xiàn)提前5～7天，半乳甘露聚糖釋放量與菌量成正比，可反映感染程度，連續(xù)GM檢測可作為療效的監(jiān)測指標[12]。有文獻報道，GM試驗的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為90%、92%、81.8%、96%左右[13]，本次實驗結(jié)果血管GM試驗的準確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為90.84%、92.31%、87.50%、94.38%、83.33%，表明GM試驗具有很好的診斷性能。

3.3 MSCT聯(lián)合血清GM試驗在侵襲性肺曲霉菌病早期診斷的優(yōu)勢

MSCT在曲霉菌感染早期診斷具有較高的準確性，但上述CT征象并不是曲霉菌感染所特有，如結(jié)核及其它細菌感染也可以出現(xiàn)類似的表現(xiàn)，特異性稍差，CT表現(xiàn)具有同病異影的情況，血清GM試驗是近些年對于曲霉菌病診斷研究所得出的較為成熟的方法，具有較高的靈敏性及特異性，在臨床有很好的應(yīng)用前景，并且GM試驗已被美國和歐洲許多國家批準用于血液、腫瘤等免疫受損者中真菌感染的診斷。MSCT聯(lián)合血清GM試驗在肺曲霉菌病診斷中相互補充，具有較高敏感性和特異性，兩者不能互相代替。MSCT聯(lián)合血清GM試驗對肺曲霉菌病診斷的靈敏性、特異性和陰性預(yù)測值高，MSCT聯(lián)合GM試驗作為肺曲霉菌病搶先治療的起點，可提高診斷的準確性，降低肺曲霉菌病的病死率。