社區(qū)健康教育路徑管理模式在0～1歲嬰兒健康管理中的應(yīng)用效果

趙恒佩 劉 敏 張慶峰

1.棗莊市婦幼保健院文化路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東 棗莊 277100;2.棗莊市立醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 棗莊 277100

0～6歲兒童健康管理是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容之一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為兒童健康管理的主要承擔(dān)機(jī)構(gòu)，在0～6歲兒童健康管理工作中發(fā)揮了極其重要的作用，而0～1歲嬰兒期則是生長發(fā)育迅速且最關(guān)鍵的時期，因此探索0～1歲兒童健康管理模式也就成為各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)重要的科研任務(wù)。嬰兒期作為人體生長發(fā)育最關(guān)鍵的時期，保證此期間嬰兒的必要營養(yǎng)是重中之重，而科學(xué)的喂養(yǎng)也是保證此期間避免營養(yǎng)不良，使其健康成長的關(guān)鍵要素[1]。近20年，許多研究顯示，發(fā)展中國家嬰兒在6個月前的生長發(fā)育速度與發(fā)達(dá)國家相近，但6個月后卻普遍出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩現(xiàn)象，其主要原因就是換乳期的食物轉(zhuǎn)換存在問題，包括食物轉(zhuǎn)換的時間、順序不合理，食物轉(zhuǎn)換的質(zhì)量差等問題[2- 3]；黎海芪等[4]報道：2000—2001年中國7歲以下兒童鐵缺乏癥流行病學(xué)的抽樣調(diào)查結(jié)果顯示嬰兒缺鐵性貧血的患病率為20.5%，鐵缺乏為65.2%。由此可見，科學(xué)合理有效的0～6歲兒童健康管理在預(yù)防營養(yǎng)學(xué)疾病的發(fā)生方面顯得尤為重要，而0～1歲的嬰兒期作為生長發(fā)育最快的時期之一，更是兒科預(yù)防保健的重中之重。家長作為嬰兒期保健和早期發(fā)展的主體，對嬰兒的營養(yǎng)、衛(wèi)生保障、生活技能的開發(fā)等方面起著決定性作用[4]，因此要求我們通過科學(xué)合理和有效系統(tǒng)的兒童健康管理模式，促進(jìn)0～1歲嬰兒的體格生長發(fā)育。

“上醫(yī)不治已病治未病”滲透著祖國醫(yī)學(xué)健康教育的思想[5]，而健康教育路徑是借鑒臨床路徑的理論和實(shí)施方法于健康教育的實(shí)施過程中，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)健康教育計劃為某一類特定人群所制定的健康教育模式[6]。棗莊市婦幼保健院文化路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極探索兒童管理模式，將健康教育路徑量表引入到0～1歲嬰兒健康管理中實(shí)踐摸索，并對以前的管理模式下的管理效果進(jìn)行橫向?qū)Ρ龋F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集棗莊市婦幼保健院文化路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2016年7月1日—2018年6月30日出生的嬰兒1 624人，隨機(jī)分為健康教育路徑組和對照管理組，統(tǒng)計兩組嬰兒身高、體重、頭圍、血紅蛋白數(shù)值，進(jìn)行綜合統(tǒng)計對比分析。所有入選的樣本均須滿足以下要求：2016年7月1日—2018年6月30日出生的，在我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受系統(tǒng)兒童健康管理和系統(tǒng)預(yù)防接種服務(wù)，期間沒有終止或者中斷服務(wù)的嬰兒，入選樣本須排除雙胎或多胎、早產(chǎn)、低出生體重、高危兒及各種先天性、遺傳性疾病患兒，征得兒童家長及醫(yī)院倫理委員會的同意后實(shí)施干預(yù)。

此次共入選正常嬰兒1624名，隨機(jī)劃分為健康教育路徑組和對照管理組，兩組均為812人。健康教育路徑組嬰兒父(母)親年齡為(28.5±6.3)歲，文化程度：研究生及以上57人，占7%，本科235人，占29%，?？?60人，占32%，高中203人，占25%，初中及以下57人，占7%，該組男嬰為426人，女嬰為386人；對照管理組嬰兒父(母)親年齡為(26.7±4.5)歲，文化程度：研究生及以上48人，占6%，本科252人，占31%，?？?73人，占33.6%，高中165人，占20%，初中及以下74人，占9%,該組男嬰為438人，女嬰為374人。兩組嬰兒父(母)親的年齡、文化程度及一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，兩組嬰兒的性別比例比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。

1.2 研究方法

2016年7月1日—2018年6月30日，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童保健醫(yī)務(wù)人員基本無變化的前提下，對健康教育路徑組和對照管理組嬰兒進(jìn)行統(tǒng)計分析、對比研究，主要從兩組嬰兒的身高、體重、頭圍、血紅蛋白數(shù)值，營養(yǎng)不良發(fā)生率等方面進(jìn)行橫向比較和評價分析。

1.2.1對照管理組 采用傳統(tǒng)的健康教育模式[7]，即根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的0～6歲兒童健康管理工作中的要求，對0～1歲兒童利用嬰兒系統(tǒng)化健康管理所規(guī)定的查體時間及預(yù)防接種的時機(jī)，召集嬰兒家長集合起來，進(jìn)行常規(guī)性的集體健康教育，主要內(nèi)容包括:監(jiān)測兒童的一般生長發(fā)育狀況,提供健康咨詢。

1.2.2健康教育路徑組 在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，由兒科醫(yī)生(或全科醫(yī)生)、全科護(hù)士為主導(dǎo)，引導(dǎo)嬰兒家長積極參與，共同組成健康教育路徑小組，在路徑實(shí)施之前，進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查，調(diào)查嬰兒家長的不同層次的需求，例如：新生兒護(hù)理、皮膚護(hù)理、添加輔食、嬰兒神經(jīng)社會心理發(fā)育、疾病預(yù)防等方面，根據(jù)不同月齡段嬰兒的身體狀況、生理特點(diǎn),面對面對嬰兒家長提出生長發(fā)育保健指導(dǎo)建議。按照健康教育路徑量表進(jìn)行個體化的健康教育，例如：采取當(dāng)面評估、現(xiàn)場教授、現(xiàn)場宣教、播放影音資料、輔食制作、撫觸操技巧、常見病的識別等個體化的健康教育，后期電話跟蹤強(qiáng)化，探究健康教育的效果。在實(shí)際開展的工作中，注重和嬰兒家長保持良好的溝通交流，根據(jù)嬰兒家長對預(yù)防保健知識的需求程度，個體化的提供育兒知識，提高家長對健康教育人員的信任度和滿意度，密切保持社區(qū)健康教育人員與嬰兒家長的“魚水”情。

健康教育路徑組流程：①在對新生兒進(jìn)行家庭訪視時，對新生兒體格檢查，按照健康教育路徑量表進(jìn)行個體化的健康教育，并征求家長的知情同意，將生長發(fā)育指標(biāo)及健康教育路徑表格放入嬰兒健康管理檔案中。②新生兒滿月時，進(jìn)行預(yù)接種和嬰兒滿月健康體格檢查,收集生長發(fā)育指標(biāo)：體重、身長和頭圍，并將數(shù)值保存在健康檔案中；按照健康教育路徑量表進(jìn)行個體化的健康教育，將健康教育的時間、內(nèi)容記錄在健康教育路徑表格上，并保存于健康檔案中。③以此類推，分別在嬰兒3月齡、6月齡、8～9月齡、12月齡時，按照預(yù)防接種和兒童保健查體的流程，對嬰兒進(jìn)行體格檢查，收集體重、身長和頭圍等生長發(fā)育指標(biāo)，同時收集6月齡、8～9月齡的血紅蛋白數(shù)值，將所測得的生長發(fā)育指標(biāo)記錄在兒童保健手冊上，并繪制出生長發(fā)育曲線圖，將健康教育的時間、內(nèi)容記錄在健康教育路徑表格上，保存在嬰兒健康管理檔案中。④在兩次預(yù)防接種保健查體的間隔月份，健康教育人員采用電話追蹤督導(dǎo)強(qiáng)化，追蹤嬰兒家長對于健康教育內(nèi)容的理解程度及具體的執(zhí)行力度，督導(dǎo)嬰兒家長的喂養(yǎng)方式方法是否得以提升，強(qiáng)化健康教育對0～1歲嬰兒的成長科學(xué)性；必要時電話引導(dǎo)家長再次來到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，進(jìn)行當(dāng)面評估、現(xiàn)場教授、現(xiàn)場宣教、播放影音資料、輔食制作指導(dǎo)、撫觸操技巧、常見病的識別等個體化的健康教育。⑤每次健康查體及健康教育之后，健康教育人員需要評估嬰兒家長育兒知識水平的提高程度、執(zhí)行力度，評價健康教育路徑管理模式對提高對0～1歲嬰兒生長發(fā)育的正性促進(jìn)作用。⑥在健康教育路徑執(zhí)行過程中，我們宣教人員不斷優(yōu)化健康教育路徑流程、充實(shí)健康教育內(nèi)容，定期評價健康教育效果，監(jiān)測0～1歲嬰兒的生長發(fā)育指標(biāo)，督導(dǎo)健康教育路徑的完善。

1.3 制定健康教育路徑量表[8- 9]

1.3.1出院7日內(nèi) 健康教育方式：新生兒家庭訪視，面授技巧方法，發(fā)放音像資料，現(xiàn)場示教，發(fā)放科普資料，個體化教育。健康教育內(nèi)容：①居家環(huán)境評估、干濕度指導(dǎo)、母乳喂養(yǎng)技巧方法；②臍帶護(hù)理、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理指導(dǎo)，如何避免新生兒感染；③新生兒疾病及聽力篩查知識；④針對性指導(dǎo)，如卡介苗反應(yīng)、溢奶、濕疹、馬牙等；⑤撫觸操、維生素D的補(bǔ)充指導(dǎo)；⑥新生兒期疾病的簡單識別。

1.3.28日至1月 健康教育方式：預(yù)約家庭訪視，電話咨詢，面授技巧，發(fā)放音像及科普資料，個體化指導(dǎo)。健康教育內(nèi)容：①家居通風(fēng)、干濕度指導(dǎo)，母乳喂養(yǎng)技巧；②如何判斷嬰兒的飽與餓，如何配制配方奶；③臍帶護(hù)理、皮膚護(hù)理，口腔護(hù)理指導(dǎo)；④新生兒用藥指導(dǎo)；⑤撫觸操指導(dǎo)；⑥佝僂病防治指導(dǎo)；⑦預(yù)約滿月查體及預(yù)防接種。

1.3.31個月 健康教育方式：面授技巧方法，跟蹤調(diào)查，現(xiàn)場播放音像資料，發(fā)放科普資料，面授保健操技巧等。健康教育內(nèi)容：①一般情況指導(dǎo)(吃奶、睡眠、大小便)；②滿月詳細(xì)體格檢查：聽力、皮膚、心肺、髖關(guān)節(jié)等畸形篩查；③維生素D的補(bǔ)充、日光浴指導(dǎo)；④嬰兒能力發(fā)展(運(yùn)動、視聽、社交)指導(dǎo)；⑤撫觸操操作技巧指導(dǎo)；⑥母乳喂養(yǎng)的加強(qiáng)指導(dǎo)。

1.3.42～3個月 健康教育方式：電話跟蹤，現(xiàn)場播放音像資料，發(fā)放科普資料，面授保健操技巧，預(yù)約門診訪視等。健康教育內(nèi)容：①強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)；②指導(dǎo)3月后添加水果汁，提前教授泥狀食物的制作方法；③戶外活動、日光浴、維生素D和鈣劑的繼續(xù)補(bǔ)充指導(dǎo)；④培養(yǎng)良好的習(xí)慣健康指導(dǎo)，面授嬰兒被動體操；⑤防治意外傷害指導(dǎo)、預(yù)防接種指導(dǎo)；⑥皮膚護(hù)理，大運(yùn)動提升干預(yù)；⑦滿3月詳細(xì)體格檢查。

1.3.54～6個月 健康教育方式：個體化、針對性指導(dǎo)，面授方法技巧，電話跟蹤指導(dǎo)，發(fā)放科普資料，播放音像資料。健康教育內(nèi)容：①母乳喂養(yǎng)的加強(qiáng)指導(dǎo)，如何配制配方奶，指導(dǎo)逐漸斷夜奶；②指導(dǎo)嬰兒神經(jīng)發(fā)育、攝食技能、社交技能的培養(yǎng)和自理能力的提升；④食物轉(zhuǎn)換原則指導(dǎo)：從少到多、從一種到多種、從細(xì)到粗、從軟到硬；提供各月齡兒童的營養(yǎng)輔食配方參考，召集家長在本社區(qū)使用實(shí)物現(xiàn)場演示泥狀食物、末狀食物、碎食物的制作方法；⑤強(qiáng)化日光浴和戶外活動，強(qiáng)化補(bǔ)充鐵劑、維生素D、鈣劑；⑥中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動指導(dǎo)：教授摩腹和捏脊方法；⑦滿6月詳細(xì)體格檢查，血紅蛋白檢測篩查貧血。

1.3.67～9個月 健康教育方式：現(xiàn)場教授、發(fā)放資料、電話咨詢、音像資料播放、教授制作輔食等。健康教育內(nèi)容：①督導(dǎo)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，強(qiáng)化日光浴和戶外活動，追蹤維生素D、鈣劑、鐵劑的補(bǔ)充；②繼續(xù)追蹤強(qiáng)化食物轉(zhuǎn)換的方式方法，研判食物營養(yǎng)學(xué)是否搭配合理；③現(xiàn)場教授制作輔食，訓(xùn)練進(jìn)食等獨(dú)立能力的培養(yǎng)：訓(xùn)練進(jìn)食技能；④訓(xùn)練運(yùn)動、視聽、語言、社交等能力；⑤口腔保健、篩查貧血指導(dǎo)；⑥安全用藥指導(dǎo)；⑦滿8月詳細(xì)體格檢查，如6月齡未檢測血紅蛋白，8月復(fù)測血紅蛋白篩查貧血。

1.3.710～12個月 健康教育方式：現(xiàn)場教授、發(fā)放資料、電話咨詢。健康教育內(nèi)容：①督導(dǎo)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，安全用藥指導(dǎo)；②完成食物轉(zhuǎn)換的方法和技巧，如何把末狀食物轉(zhuǎn)換為碎食物，指導(dǎo)轉(zhuǎn)換的方法技巧；③獨(dú)立自主能力的培養(yǎng)：自我進(jìn)食的培養(yǎng)，訓(xùn)練進(jìn)食技能；④戶外活動、日光浴、維生素D和鈣的繼續(xù)補(bǔ)充，指導(dǎo)預(yù)防意外傷害；⑤督導(dǎo)預(yù)防接種。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩種不同管理模式下的0～1歲嬰兒身高、體重、頭圍、血紅蛋白值，詳見表1，2。

表1 0- 3月嬰兒體格發(fā)育指標(biāo)對比

從表1可以看出，出院7日內(nèi)、1月齡、3月齡的嬰兒身高、體重、頭圍等生長發(fā)育指標(biāo)兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)；而健康教育路徑組的嬰兒在6月齡、8～9月齡、12月齡時，身高、體重、頭圍等生長發(fā)育指標(biāo)已經(jīng)優(yōu)于對照管理組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；6月齡、8～9月齡的嬰兒血紅蛋白值健康教育路徑組也優(yōu)于對照管理組(P<0．05)，且對照管理組8～9月齡時已有嬰兒出現(xiàn)了營養(yǎng)性貧血，見表2。

表2 6～12月嬰兒體格發(fā)育指標(biāo)對比

3 討 論

根據(jù)表1中的數(shù)據(jù)，出院7日內(nèi)的嬰兒，因?yàn)樵谌雵】到逃窂浇M和對照組之前進(jìn)行了篩選，身高、體重、頭圍等生長發(fā)育指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)；1月齡、3月齡時，由于嬰兒家長在喂養(yǎng)方式、理念方法等方面的差距不大，3月齡內(nèi)的嬰兒本身也處在一個生長發(fā)育的小高峰時期，因此身高、體重、頭圍等生長發(fā)育指標(biāo)，健康教育路徑組和對照管理組無明顯差異(P>0．05)；而在3個月以后，健康教育路徑組的嬰兒身高、體重、頭圍等生長發(fā)育指標(biāo)明顯的出現(xiàn)一個加速的過程，6月齡后，已經(jīng)明顯優(yōu)于對照管理組(P<0.001)，血紅蛋白值也優(yōu)于對照管理組(P<0.001)；8～9月齡時，對照管理組已經(jīng)出現(xiàn)了營養(yǎng)性貧血。以上數(shù)據(jù)充分說明，健康教育路徑對社區(qū)0～1歲嬰兒健康管理的影響，可以有效地干預(yù)0～1歲嬰兒身高、體重、頭圍等生長發(fā)育指標(biāo)，促進(jìn)兒童體格的發(fā)育，預(yù)防營養(yǎng)性貧血的發(fā)生，增強(qiáng)嬰兒免疫能力，助其茁壯成長。本課題研究證實(shí)，社區(qū)0～1歲健康教育路徑可以糾正嬰兒家長不科學(xué)的喂養(yǎng)理念，糾正嬰兒食物轉(zhuǎn)換期的食物轉(zhuǎn)換的傳統(tǒng)思想問題；可以為家長提供科學(xué)喂養(yǎng)、早期教育、神經(jīng)發(fā)育、社交、生活技能等方面的科學(xué)知識，促使家長根據(jù)各個階段嬰兒的生長發(fā)育特征，有針對性、個體化的進(jìn)行科學(xué)育兒。健康教育路徑實(shí)現(xiàn)了充分利用社區(qū)資源與專業(yè)人員、父母的合作，以獲得理想的高質(zhì)量服務(wù)的兒童保健的工作目標(biāo)[2]，促進(jìn)了0～1歲嬰兒的體格的健康成長，減少了營養(yǎng)性疾病的發(fā)生率。

綜上所述，健康教育路徑的開展優(yōu)化了以往的健康宣教的途徑，提高了宣教質(zhì)量，提高了0～1歲嬰兒家長的依從性和執(zhí)行力度，充分體現(xiàn)了“以科學(xué)育兒為中心”的整體預(yù)防保健觀念，是臨床保健中健康宣教的新模式。0～1歲嬰兒健康管理中的健康教育路徑不同于以往的口頭宣教、紙質(zhì)簽字宣教、集體宣教，它更傾向于針對每個不同月齡的嬰兒，做個體化的健康教育。通過這些宣教，可以使0～1歲嬰兒家長更加了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作性質(zhì)，促進(jìn)醫(yī)患的魚水情誼，有利于0～1歲嬰兒體格的健康成長，讓寶爸寶媽們更放心。社區(qū)健康教育路徑一方面可以讓嬰兒家長提升對于我們基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的滿意度，也讓嬰兒家長更加了解如何更好的科學(xué)育兒，另一方面嬰兒家長也因?yàn)樽约旱挠H身參與，加深對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的信任度，提高自信心，有利于社區(qū)健康教育路徑的積極實(shí)施[10]。