CEUS評價肝硬化門靜脈高壓患者TIPS術(shù)后分流道支架功能

汪靖園，薛 揮，劉夢瑩，臺明輝，魏 煒*

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，2.消化內(nèi)科，3.超聲影像科，陜西 西安 710061)

TIPS能夠有效降低門靜脈壓力，減少消化道出血和頑固性腹腔積液發(fā)生，己經(jīng)成為微創(chuàng)治療終末期肝硬化門脈高壓征的有效手段[1-2]；但術(shù)后由于血栓或內(nèi)膜增生引起的分流道支架內(nèi)狹窄或閉塞可能引起門靜脈壓力再次升高繼而復(fù)發(fā)出血[3-4]，故動態(tài)監(jiān)測支架功能是TIPS術(shù)后隨訪的重點(diǎn)。CDFI可通過檢測支架內(nèi)血流判斷分流道功能[5]，但受支架深度、角度及肝臟衰減等影響，部分支架內(nèi)彩色血流充盈并不理想[6]。本研究探討CEUS評價肝硬化門靜脈高壓患者TIPS術(shù)后分流道支架功能的價值。

圖1 患者男，46歲，TIPS術(shù)后分流道支架功能正常 A.CDFI示支架內(nèi)血流全程充盈(箭)，無缺損； B.CDFI示支架內(nèi)血流速度為134 cm/s

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月—2018年9月107例于我院消化科成功接受TIPS手術(shù)的肝硬化門靜脈高壓患者，男64例，女43例，年齡25～61歲，平均(41.3±15.7)歲；其中單純乙型肝炎59例、單純丙型肝炎32例， 7例同時罹患乙型及丙型肝炎，酒精性肝硬化4例，藥物性肝硬化3例，自身免疫性肝病2例。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭C1-5，探頭頻率2.8～5.0 MHz。取SonoVue凍干粉(意大利Bracco公司)25 mg，注入生理鹽水5 ml，快速振蕩并溶解至完全分散成微泡混懸液備用。

先行常規(guī)二維灰階超聲檢查，獲取TIPS支架長軸切面，觀察支架位置；于CDFI模式下觀察支架內(nèi)血流充盈情況，獲得穩(wěn)定血流頻譜后測量血流速度，測量3次取平均值。啟動CONTRAST模式，機(jī)械指數(shù)0.08～0.10。抽取已制備好的造影劑混懸液1.0 ml經(jīng)肘正中靜脈快速團(tuán)注，同時啟動計時器，重點(diǎn)觀察支架門靜脈相(20～120 s)，并同步存儲動態(tài)視頻，監(jiān)測支架增強(qiáng)時間、范圍及有無充盈缺損，評估支架通暢情況及狹窄率。對CDFI提示支架內(nèi)狹窄或閉塞病例行CEUS或DSA，CEUS提示支架內(nèi)狹窄或閉塞病例均行DSA；對已復(fù)發(fā)出血或胃鏡檢查示復(fù)發(fā)靜脈曲張病例，即使CDFI或CEUS陰性亦行DSA。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) CDFI支架通暢：支架內(nèi)血流充盈完全，支架內(nèi)血流速度80～240 cm/s，且支架兩端血管無血栓；CDFI支架失功能：支架內(nèi)血流充盈差，血流信號呈細(xì)線狀、短棒狀或間斷分布，或流速<80 cm/s或>240 cm/s，或無血流。

CEUS支架通暢：支架內(nèi)同步增強(qiáng)無缺損，或支架內(nèi)局部少量充盈缺損，缺損處直徑狹窄率<50%；CEUS支架失功能：支架內(nèi)增強(qiáng)不均勻，局部缺損處直徑狹窄率>50%，或全程均勻增強(qiáng)。

診斷金標(biāo)準(zhǔn)：對未接受DSA檢查者，隨訪期6個月內(nèi)未發(fā)生消化道出血或復(fù)查胃鏡無靜脈曲張即認(rèn)為支架通暢，反之則認(rèn)為支架失功能；接受DSA檢查者以DSA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Med Calc 12.7.0.0統(tǒng)計分析軟件，分別計算CDFI、CEUS診斷TIPS術(shù)后支架功能的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值；以DSA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別繪制CDFI、CEUS診斷TIPS術(shù)后支架功能的ROC曲線，應(yīng)用Z檢驗比較2種檢查方法的AUC。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

107例患者均接受二維及CDFI超聲檢查，1例支架門靜脈端滑脫至肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，1例支架門靜脈端緊貼門靜脈管壁導(dǎo)致失功能，3例因肝臟萎縮顯著及肝前腸氣遮擋支架未顯影；102例支架位置未見異常，其中74例CDFI提示支架通暢，血流速度(137±51)cm/s(圖1)，28例支架內(nèi)血流充盈欠佳或無血流(圖2、3)，提示支架失功能。以6個月隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CDFI診斷TIPS術(shù)后支架功能的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為64.71%(11/17)、80.00%(68/85)、39.29%(11/28)及91.89%(68/74)。

圖2 患者男，51歲，TIPS術(shù)后，CDFI示分流道不全閉塞，CEUS及DSA提示分流道功能正常 A.CDFI示支架內(nèi)彩色血流充盈不全，管腔內(nèi)部分區(qū)域無血流信號(箭)； B.CEUS示支架內(nèi)腔全程均勻增強(qiáng)，無缺損(箭)，與CDFI不符； C.DSA示支架全程顯影(箭)，與CEUS相符

26例接受CEUS， 17例支架全程同步均勻增強(qiáng)(其中11例經(jīng)DSA證實(shí)支架通暢)，9例支架內(nèi)不均勻增強(qiáng)或無增強(qiáng)，提示支架失功能；以6個月隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CEUS診斷TIPS術(shù)后支架功能的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為90.00%(9/10)、100%(16/16)、100%(9/9)及94.12%(16/17)；以CEUS為標(biāo)準(zhǔn)，CDFI診斷TIPS術(shù)后支架功能的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為80.00%(4/5)、43.75%(7/16)、30.77%(4/13)及87.50%(7/8)。

圖3 患者女，47歲，TIPS術(shù)后，CDFI、CEUS及DSA提示分流道失功能 A.CDFI示支架內(nèi)彩色血流充盈不全，管腔內(nèi)見細(xì)線狀血流信號(箭)； B.CEUS示支架內(nèi)無增強(qiáng)(箭)； C.DSA示門靜脈顯影，支架未顯影(箭)； D.DSA示支架再通后，門靜脈與支架同步顯影(箭)

CDFI與CEUS診斷TIPS術(shù)后支架功能的AUC分別為0.542和0.958，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=7.416，P<0.01)。見圖4。

圖4 CDFI與CEUS診斷TIPS術(shù)后支架功能的ROC曲線

3 討論

TIPS術(shù)后保持門靜脈-腔靜脈分流道通暢是確保治療效果的關(guān)鍵[7]。隨著病程推移，各種原因引起的支架失功能可降低療效，增加消化道出血及頑固性腹腔積液等發(fā)生危險。支架移位、支架內(nèi)狹窄及閉塞是導(dǎo)致支架失功能的主要原因。其中支架移位造成的分流道失功能較為少見，其主要原因仍為支架內(nèi)狹窄及閉塞，雖然覆膜支架的應(yīng)用降低了其發(fā)生率[8]，但仍有8%～20%患者發(fā)生術(shù)后支架失功能[9]。早期急性血栓或后期內(nèi)膜過度增生所致支架內(nèi)狹窄均為影響TIPS治療效果的重要原因[10]，而支架失功能所致門靜脈壓力進(jìn)行性升高使患者發(fā)生再出血的風(fēng)險顯著增高，故盡早發(fā)現(xiàn)分流道失功能并及時有效處理至關(guān)重要。

DSA下分流道造影及測定門靜脈-腔靜脈壓力梯度是臨床評價支架功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)、費(fèi)用高，患者依從性差，難以作為常規(guī)隨診方法。彩色多普勒超聲通過血流判斷支架功能，已成為術(shù)后監(jiān)測分流道的主要手段[11-12]，但由于支架管壁及覆膜遮擋，二維超聲并不能直接判斷血栓存在與否，且受超聲設(shè)備彩色敏感度、肝臟硬度衰減、支架深度及角度等多種因素影響，部分病例支架彩色血流顯像并不理想，可能顯示為細(xì)線狀、短棒狀間斷血流甚至無血流，造成漏診及誤診。有學(xué)者[13]以支架內(nèi)血流速度評估支架功能，但診斷標(biāo)準(zhǔn)亦不統(tǒng)一，且操作者手法、支架角度、患者呼吸配合度等多個因素均可能影響流速測值，尤其是當(dāng)支架長軸與超聲束方向垂直時，CDFI可能檢測不到血流而誤診為支架失功能；而當(dāng)支架內(nèi)膜過度增生或血栓造成管腔狹窄時，殘存管腔高速血流可能掩蓋狹窄造成的總分流量下降，故僅以支架內(nèi)血流充盈情況或流速評價支架功能可能并不完全可靠。本研究中部分病例CDFI結(jié)果與DSA所見相反，也印證了上述論點(diǎn)。

CEUS通過提高靶目標(biāo)局部血流顯像以獲得更多信息，已廣泛應(yīng)用于診斷各器官及臟器病變[14]。本研究以CEUS判斷支架功能，發(fā)現(xiàn)其診斷敏感度90.00%(9/10)、特異度100%(16/16)、陽性預(yù)測值100%(9/9)及陰性預(yù)測值94.12%(16/17)均顯著高于CDFI[敏感度64.71%(11/17)、特異度80.00%(68/85)、陽性預(yù)測值39.29%(11/28)及陰性預(yù)測值91.89%(68/74)]。以CEUS結(jié)果為參照，本組CDFI診斷特異度僅43.75%(7/16)，陽性預(yù)測值30.77%(4/13)，且CEUS與DSA結(jié)果相近，提示CDFI相較于CEUS陽性發(fā)現(xiàn)可信度較低，由于不能判斷支架內(nèi)是否存在狹窄，部分彩色血流充盈不佳病例即使測得高速血流亦不能評估支架功能；而CEUS能夠完整顯示支架內(nèi)通暢情況，可較為客觀準(zhǔn)確地判斷支架內(nèi)狹窄，有效避免假陽性誤判，診斷準(zhǔn)確率較高，與以往研究[15]相符；如CDFI顯示支架內(nèi)無血流信號，造影模式下亦無增強(qiáng)，則可以充分肯定支架閉塞診斷，提高診斷效能。本研究中僅1例CEUS提示支架近心端局部狹窄而DSA陰性，原因可能為于DSA下C2管伸入支架內(nèi)團(tuán)注對比劑，新鮮血栓受C2管擠壓可能破裂碎解，同時短時間內(nèi)團(tuán)注對比劑造成的局部高壓可能促進(jìn)血栓進(jìn)一步脫落回心，出現(xiàn)局部狹窄程度降低或消失，造成CEUS假陽性結(jié)果。該例患者并未出現(xiàn)肺栓塞癥狀，可能與破裂碎解血栓較小、未栓塞肺動脈主干有關(guān)。筆者據(jù)此認(rèn)為DSA下介入造影過程亦可能改變支架狹窄狀態(tài)，相較而言，無創(chuàng)的CEUS可能更能夠反映真實(shí)情況。本組CEUS診斷TIPS術(shù)后支架功能的AUC高達(dá)0.958，遠(yuǎn)高于CDFI的0.542，提示CEUS的診斷效能顯著優(yōu)于CDFI，接近DSA。

綜上所述，CEUS可較為客觀地反映TIPS術(shù)后支架通暢情況，彌補(bǔ)常規(guī)超聲對于支架管腔顯示不清、彩色血流充盈不佳等缺點(diǎn)，避免不必要的有創(chuàng)操作，判斷支架功能的敏感度和特異度較高。但CEUS僅能提示支架是否通暢，不能提供血流動力學(xué)信息，可能忽視流速降低導(dǎo)致的分流功能下降。CEUS聯(lián)合CDFI能更為全面客觀地綜合評價支架功能。雖然CEUS診斷效能高度接近DSA，但必須以二維超聲能夠清晰顯示支架為基礎(chǔ)，對于肝臟顯著萎縮、肝前網(wǎng)膜或腸氣衰減導(dǎo)致支架不能顯示者，CEUS并不能替代DSA。