DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)治療食管癌伴吞咽困難

王 譚，文秋月，胡鴻濤，黎海亮

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院放射介入科，河南 鄭州 450008)

食管癌是常見(jiàn)惡性腫瘤之一，在我國(guó)的發(fā)病率和死亡率均居世界首位[1]，常由于吞咽困難、嚴(yán)重腫瘤負(fù)荷及放射和化學(xué)治療后嚴(yán)重不良反應(yīng)導(dǎo)致發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。X線引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)(percutaneous radiologic gastrostomy， PRG)是指在X線設(shè)備引導(dǎo)下將胃造瘺管自腹部體表插入至胃腔內(nèi)，以提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從而改善吞咽困難患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)免疫功能，加強(qiáng)治療信心，提高生活質(zhì)量[2]；但該技術(shù)少見(jiàn)用于治療食管癌患者。本研究觀察DSA引導(dǎo)下PRG治療食管癌伴吞咽困難的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年3月—2018年11月我院收治的194例食管癌并吞咽困難患者，男153例，女41例，年齡42～88歲，平均(67.0±10.4)歲；TNM分期Ⅱ～Ⅲ期33例、Ⅳ期161例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查明確診斷食管癌；②吞咽功能障礙評(píng)分>2分(無(wú)吞咽困難0分，硬性固體食物吞咽困難1分，僅能吞咽軟食2分，僅能進(jìn)流食3分，完全不能吞咽4分[3])；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間>30天。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡病質(zhì)；②妊娠；③過(guò)度肥胖[體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)>40 kg/m2]。

根據(jù)是否行PRG將患者分為2組。PRG組80例，男60例，女20例，平均年齡(66.6±10.4)歲；非PRG組114例，男93例，女21例，平均年齡(67.1±10.5)歲。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artis Zeego DSA機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。術(shù)前行消化道造影、上腹部CT或MRI，判斷腹腔臟器位置關(guān)系和食管狹窄程度。囑患者術(shù)前禁食、水12 h，術(shù)前0.5～1.0 h常規(guī)肌內(nèi)注射山莨菪堿(5～10 mg)。

囑患者仰臥，行表面麻醉口、咽、食管。PRG組：于X線透視下將導(dǎo)絲、導(dǎo)管引入胃腔內(nèi)，而后沿導(dǎo)管注入500～1 000 ml空氣充盈胃腔。行C臂CT掃描，確定穿刺點(diǎn)、穿刺角度和深度，在透視下用鮒田式胃壁固定器在預(yù)定穿刺處垂直穿刺，注入對(duì)比劑證實(shí)其進(jìn)入胃腔后固定胃壁。行C臂CT掃描后設(shè)計(jì)穿刺針道，以攜帶可撕脫導(dǎo)引鞘的16F穿刺針穿刺，然后拔除穿刺針，保留鞘管，經(jīng)鞘管注入對(duì)比劑確認(rèn)其位于胃腔，之后經(jīng)鞘管引入15F胃造瘺管，經(jīng)尾端注入對(duì)比劑證實(shí)其進(jìn)入胃腔，而后向氣囊內(nèi)注入生理鹽水4 ml，見(jiàn)圖1。術(shù)后禁食、水24 h，復(fù)查造影確認(rèn)造瘺管位置正常、無(wú)對(duì)比劑外漏等并發(fā)癥后，經(jīng)造瘺管灌注無(wú)渣流食。非PRG組：囑患者在透視下口服泛影葡胺進(jìn)行食管造影，確定食管狹窄部位，標(biāo)記狹窄段上下端。將導(dǎo)絲通過(guò)食管引入胃腔內(nèi)，而后沿導(dǎo)絲將支架置入器引入食管腔，準(zhǔn)確定位后后拉外鞘，使支架釋放、膨脹并留置于食管狹窄處，上下端分別覆蓋狹窄上下端2 cm以上，然后撤出支架置入器。再次口服泛影葡胺食管造影，確認(rèn)支架位置正確。術(shù)后2 h可進(jìn)無(wú)渣流食，2天后若無(wú)特殊不適可進(jìn)半流食，3～4天后可進(jìn)軟食，不可進(jìn)過(guò)硬食物。術(shù)后1周復(fù)查食管造影，明確支架有無(wú)移位。

圖1 患者男，65歲，食管癌并發(fā)吞咽困難，DSA引導(dǎo)下PRG行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) A.透視下將導(dǎo)絲、導(dǎo)管引入胃腔內(nèi)； B.沿導(dǎo)管注入500～1 000 ml空氣充盈胃腔； C.行C臂CT掃描，確定穿刺點(diǎn)、穿刺角度和深度； D.透視下以胃壁固定針在預(yù)定穿刺處垂直刺入，注入對(duì)比劑證實(shí)在胃腔內(nèi)后固定胃壁； E.行C臂CT掃描設(shè)計(jì)穿刺針道； F.經(jīng)造瘺管尾端注入對(duì)比劑證實(shí)進(jìn)入胃腔，而后向氣囊注入4 ml生理鹽水

對(duì)2組患者均于術(shù)后進(jìn)行飲食教育。以患者吞咽困難前正常飲食量、飲食結(jié)構(gòu)和飽腹感為參考，采用主食、蔬菜、水果、肉食搭配，少食多餐原則制定飲食量，2組進(jìn)食參考量均為非流食狀態(tài)下150～400 g/天。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月檢測(cè)2組患者BMI及血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平，并統(tǒng)計(jì)隨訪期內(nèi)吸入性肺炎、消化道出血、食管-氣管瘺、食管-縱隔瘺、腹瀉及便秘等不良反應(yīng)。截止隨訪日期為2019年8月20日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。2組患者年齡、BMI及血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；兩組性別、腫瘤分期、吞咽困難評(píng)分等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者性別、年齡、腫瘤分期、狹窄食管長(zhǎng)度、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)行為狀態(tài)評(píng)分、吞咽困難評(píng)分、組織學(xué)分型、化學(xué)治療及放射治療差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。2組患者術(shù)前BMI及血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后1個(gè)月PRG組血清白蛋白(t=4.696，P<0.001)、前白蛋白(t=2.163，P=0.032)及血紅蛋白水平均高于非PRG組(t=2.362，P=0.020)；2組術(shù)后1個(gè)月血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平均低于術(shù)前(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

隨訪期內(nèi)，PRG組吸入性肺炎、食管-氣管瘺發(fā)生率均低于非PRG組(P均<0.05)；2組消化道出血、食管-縱隔瘺、便秘及腹瀉發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表3。

表1 2組患者基線資料比較

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月?tīng)I(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月?tīng)I(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

組別BMI(kg/m2)白蛋白(g/L)前白蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)PRG組(n=80) 術(shù)前20.06±1.5436.18±2.840.31±0.60125.00±6.30 術(shù)后1個(gè)月19.76±1.1334.03±4.95?0.26±0.05?113.20±6.30? t值0.6172.7455.2577.367 P值0.5380.007<0.001<0.001非PRG組(n=114) 術(shù)前19.67±0.5537.11±3.000.30±0.60127.10±6.27 術(shù)后1個(gè)月19.47±0.5531.11±3.000.24±0.06110.10±6.27 t值2.73115.066-8.10020.476 P值0.007<0.001<0.001<0.001

注：*：與非PRG組相同時(shí)間點(diǎn)比較，P<0.05

表3 2組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

進(jìn)行性吞咽困難是食管癌患者的主要臨床癥狀[4]，導(dǎo)致患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，加之腫瘤負(fù)荷對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求增加，使大部分食管癌患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，降低其對(duì)放射及化學(xué)治療的耐受性，影響患者總生存期[5]。

目前靜脈營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持治療的主要方法。與腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)腸道菌群并預(yù)防腸源性感染，故當(dāng)患者需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，多推薦采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[6-7]。PRG是吞咽困難患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常用方法[8]，技術(shù)成功率較高[9-10]，臨床應(yīng)用逐漸廣泛，但為有創(chuàng)手術(shù)，而食管癌伴吞咽困難患者對(duì)各種治療的耐受性均較差，故對(duì)其進(jìn)行PRG的研究較少。

本研究觀察PRG對(duì)食管癌伴吞咽困難的治療效果及安全性，結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月PRG組血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平均高于非PRG組，原因可能是PRG后進(jìn)食不受患者本人情緒或食欲影響，通過(guò)造瘺管更好地補(bǔ)給了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相對(duì)較好，治療耐受性較高，控制腫瘤進(jìn)展效果較佳，而有效控制腫瘤又能降低營(yíng)養(yǎng)成分的消耗。本研究PRG組患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)BMI高于非PRG組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為隨訪時(shí)間過(guò)短。與PRG組比較，非PRG組吸入性肺炎和食管-氣管瘺的發(fā)生率顯著升高，原因可能包括：①由于食管嚴(yán)重狹窄，經(jīng)口進(jìn)食后食物下行不利，易反流，從而引起嗆咳，導(dǎo)致吸入性肺炎；②既往研究[11-13]報(bào)道，置入食管支架后，隨著放射及化學(xué)治療的作用、進(jìn)食不當(dāng)及腫瘤進(jìn)展，支架易移位、再狹窄，尤其是在賁門狹窄部位置入支架后，胃酸反流不受約束，使吸入性肺炎的發(fā)生率顯著增加；③對(duì)于潰瘍型食管癌患者，若置入支架，食管蠕動(dòng)與之長(zhǎng)期摩擦勢(shì)必加重食管壁損傷，且放射及化學(xué)治療的不良反應(yīng)均易導(dǎo)致食管瘺發(fā)生。PRG術(shù)后患者較少發(fā)生疼痛，且管外口位于腹壁，不影響患者外觀形象和心理狀況，不會(huì)嚴(yán)重影響患者的食欲狀況和治療積極性；管內(nèi)口位于胃腔，未破壞賁門部生理結(jié)構(gòu)，且與食管壁不接觸，不會(huì)加重食管壁損傷，故胃食管反流和食管瘺的發(fā)生率相對(duì)較低。MIN等[14]報(bào)道，食管癌患者PRG后不良反應(yīng)發(fā)生率為18.8%(除便秘和腹瀉外)，本研究PRG組術(shù)后1個(gè)月不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%(10/80， 除便秘和腹瀉外)，較文獻(xiàn)[14]報(bào)道降低，原因可能在于對(duì)患者及家屬著重強(qiáng)調(diào)在補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中應(yīng)少量多次注入，不可一次注入過(guò)多飲食，亦可能與本研究隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，應(yīng)用PRG行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療食管癌合并吞咽困難患者安全性高，療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究?jī)H為單中心回顧性觀察，難免存在統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚，有待進(jìn)一步完善。