圍生期抑郁多維風(fēng)險評估工具研究進展

楊東琪，肖美麗，張利卷，黃瑞瑞，雷倍美，雷俊，3

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會2015年對圍生期抑郁(Perinatal Depression)更新了定義，提出圍生期抑郁是指從妊娠開始到產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)生的以情緒低落為主，伴有興趣減退、注意力下降、苦悶、沮喪等癥狀的心境疾病，包括產(chǎn)前抑郁和產(chǎn)后抑郁[1]。Meta分析顯示，發(fā)達國家圍生期抑郁發(fā)病率為11.4%，發(fā)展中國家為13.1%[2]，而我國為17.4%[3]且呈上升趨勢，圍生期抑郁已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題?，F(xiàn)有研究表明，圍生期抑郁對母嬰身心健康均會產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，甚至?xí)鹱詺⒑蜌胄袨閇4-5]。及時風(fēng)險評估、早期識別高危人群并給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，可有效改善母嬰臨床結(jié)局[6]。圍生期抑郁的危險因素包括人口學(xué)因素、生物學(xué)因素、社會心理學(xué)因素和產(chǎn)科因素等多個方面[7]，多維風(fēng)險評估工具涵蓋生物-心理-社會-產(chǎn)科等多個維度，較單維評估有更好的全面性和系統(tǒng)性，可快速評估個體存在的多個危險因素并確定其患病的風(fēng)險程度[8]。本文就常用的圍生期抑郁多維風(fēng)險評估工具進行綜述，為臨床合理選擇評估工具提供參考。

1 圍生期抑郁風(fēng)險評估普適工具

1.1產(chǎn)前風(fēng)險問卷(The Antenatal Risk Questionnaire，ANRQ) 由Austin等[9]研制的結(jié)構(gòu)化自評工具，用于評估與圍生期精神障礙(尤其是抑郁和焦慮)相關(guān)的社會心理學(xué)危險因素(尤其是早期和慢性的社會心理壓力源)并預(yù)測產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險程度。包含心理健康史、病史、性與感情問題、家庭與社會支持水平、與母親和伴侶的關(guān)系、焦慮和困擾水平、壓力7個維度，共12個條目，條目采用5級評分(1～5分)、6級評分(1～6分)和二分類計分法(是=5，否=0)3種計分方式，總分5～62分，分?jǐn)?shù)越高表示社會心理因素導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險越大。Austin等[9]在澳大利亞的276例研究中，以23分為界值，ROC面積為0.69，靈敏度和特異度分別為0.62和0.64，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為0.30和0.87。其他學(xué)者對ANRQ的臨床適用性進行探討，但多數(shù)實證研究集中在澳大利亞[10-12]。Ruyak等[13]在加拿大的研究以23分為界值，未報道信效度。李青等[14]將其漢化，以22.5為界值，總分<22.5為無風(fēng)險，≥22.5為有風(fēng)險，Cronbach′s α系數(shù)為0.783，內(nèi)容效度為0.895。ANRQ既可以評估危險因素，還可評估孕婦對危險因素的感知程度，適用于早期和持續(xù)存在的圍生期抑郁危險因素評估，平均填寫時間為5～10 min，有較好的便捷性。但ANRQ的數(shù)據(jù)類型、計分方式較為復(fù)雜，不利于臨床簡易操作。該問卷尚未在國內(nèi)外大范圍推廣應(yīng)用，其臨界值和臨床適用性有待進一步探討。

1.2產(chǎn)前心理社會健康評估表(Antenatal Psychosocial Health Assessment tool，ALPHA) 是用于評估與產(chǎn)后不良家庭結(jié)局相關(guān)的產(chǎn)前風(fēng)險因素的結(jié)構(gòu)化問卷，有自評和他評兩種形式。包含家庭因素、母親因素、物質(zhì)使用和家庭暴力4個維度，共15項產(chǎn)前社會心理危險因素，其中6項與產(chǎn)后抑郁相關(guān)[15]。Reid等[16]研發(fā)他評版，使用者為臨床醫(yī)務(wù)人員。他評版包含32個危險因素相關(guān)問題，Likert 3級評分法計分(1=低風(fēng)險、2=中風(fēng)險、3=高風(fēng)險)，結(jié)果由評估者主觀評估、綜合判斷，通常在15～20 min完成。Midmer等[17]將ALPHA發(fā)展為自評版。自評版包含45個危險因素相關(guān)問題，由Likert 5級評定量表(1=非常多，5=完全沒有)、二分類問題(否=0、是=1)和開放式問題構(gòu)成，得分越高說明發(fā)生不良產(chǎn)后結(jié)局的風(fēng)險越高。ALPHA表有兩種版本，使用方便靈活，適用于在產(chǎn)前階段對可能產(chǎn)后家庭結(jié)局不良的孕婦進行危險因素評估，但其數(shù)據(jù)類型、計分方式較復(fù)雜，孕婦的風(fēng)險程度由評估者主觀判斷，缺乏客觀評價的標(biāo)準(zhǔn)。其包含的15項危險因素中，僅6項與產(chǎn)后抑郁相關(guān)，危險因素涵蓋面較窄，具有一定局限性[18]。且尚未有研究報告其信效度，目前沒有學(xué)者對其進行本土化研究。

1.3孕產(chǎn)婦體驗情境評估(Contextual Assessment of Maternity Experience，CAME) 由Bernazzani等[19-20]研制，是用于評估圍生期情緒障礙(尤其是抑郁)風(fēng)險的他評工具。主要評估導(dǎo)致精神疾病風(fēng)險的兩種脆性，即環(huán)境脆性(如缺乏支持和社會經(jīng)濟地位低下)和心理脆性(如低自尊和無助)。評估方式是基于孕產(chǎn)婦的文化背景和語境法對其進行訪談，根據(jù)訪談結(jié)果評分。CAME有2個版本，一個為包含產(chǎn)后訪談的產(chǎn)后獨立版，另一個為包含產(chǎn)前和產(chǎn)后訪談的完整版。產(chǎn)后獨立版訪談約需1.5 h，完整版訪談約2.5 h。其包含3個維度：①近期負(fù)性生活事件或壓力；②社會支持和主要社會關(guān)系的質(zhì)量；③母親對妊娠、母親角色和嬰兒的感受。CAME條目由生活事件和困難量表(Life Events and Difficulties Sche-dule，LEDS)[21]、自我評價與社會支持測評量表(Self-Evaluation and Social Support measure，SESS)[22]和成人生活階段訪談(Adult Life Phase Interview，ALPHI)[23]等量表的條目調(diào)整后構(gòu)成。每個條目均采取Likert 4級評分法(1=顯著，4=幾乎沒有/無)?？紤]到孕產(chǎn)婦感受的波動性，CAME的評估時段為產(chǎn)前1年至分娩后1年。一項前瞻性研究顯示，CAME 3個維度的內(nèi)部一致性均在0.8以上[20]。在英、法、美等國的跨文化應(yīng)用結(jié)果表明，其在不同文化背景下具有可接受的心理測量特性[19]。CAME通過訪談的形式可深入了解孕產(chǎn)婦的妊娠體驗細(xì)節(jié)，適用于產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視時獲取孕產(chǎn)婦的環(huán)境脆性和心理脆性，但耗時較長，不利于在臨床環(huán)境中便捷操作，且由評估者根據(jù)訪談結(jié)果評分，主觀性較大，對評估者資質(zhì)要求較高。目前未有學(xué)者對其進行本土化研究。

2 圍生期抑郁風(fēng)險評估專用工具

2.1產(chǎn)后抑郁預(yù)測量表(The Postpartum Depression Predictors Inventory-Revised，PDPI-R) 由Beck基于3個產(chǎn)后抑郁危險因素Meta分析結(jié)果[24-26]及產(chǎn)后抑郁的預(yù)測庫[24]研制而成，經(jīng)多次應(yīng)用及驗證最終發(fā)展成PDPI-R[27-28]。PDPI-R分為產(chǎn)前和產(chǎn)后2個版本，可通過自我報告和訪談兩種形式對孕產(chǎn)婦進行評估。該量表包含婚姻狀態(tài)、社會經(jīng)濟狀況、自尊、產(chǎn)前抑郁、產(chǎn)前焦慮、非計劃妊娠、抑郁史、社會支持、婚姻滿意度、生活壓力、照顧嬰兒壓力、嬰兒氣質(zhì)和產(chǎn)婦憂郁13個危險因子，采用二分類法計分(否=0，是=1)，量表得分越高，產(chǎn)后抑郁危險因素越多，發(fā)生產(chǎn)后抑郁的危險性越大。其中產(chǎn)前版本涵蓋10個危險因子，共32個條目，總分0～32分；產(chǎn)后版本包含所有13個危險因子，共39個條目，總分0～39分。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.833[27，29]。PDPI-R在國外應(yīng)用較廣泛，意大利、韓國、墨西哥和葡萄牙等國家均有學(xué)者對其進行本土化研究和應(yīng)用，證實該量表的信效度良好[30-33]。張柳[34]將PDPI-R進行文化調(diào)適，結(jié)果顯示產(chǎn)前和產(chǎn)后版本的最佳臨界值為4.5和5.5，Cronbach′s α系數(shù)為0.68和0.71。PDPI-R具有格式簡短、簡單易用、作答方便等特點，適用于產(chǎn)前和產(chǎn)后早期對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)后抑郁風(fēng)險預(yù)測，但其臨界值、最佳評估時機尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且隨著新的危險因素不斷暴露，尤其是我國二胎政策全面開放后，應(yīng)定期對該量表的危險因素進行更新。

2.2妊娠風(fēng)險問卷(Pregnancy Risk Questionnaire，PRQ) Austin等[35]研制的產(chǎn)后抑郁危險因素篩查自評工具。包含12個維度，分別為母親對妊娠的態(tài)度、兒時母親的育兒體驗、虐待史、抑郁史、抑郁對社會心理功能的影響、是否治療、來自于伴侶和母親的情感支持、其他支持、妊娠期間的壓力、焦慮特質(zhì)、強迫特質(zhì)和自尊。該問卷共21個條目，18個產(chǎn)前條目和3個產(chǎn)后條目，采用5級評分(1～5分)、6級評分(1～6分)和二分類計分法(否=1，是=5)，總分18～145，得分越高表示社會心理因素導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險越大。以46分為界值時，靈敏度和特異度分別為0.44和0.92，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為23%和96%[36]。PRQ的條目數(shù)較少，適用于產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后復(fù)查時進行快速評估，但目前應(yīng)用研究較少、缺乏大樣本的信效度檢驗，未有學(xué)者將其漢化。

2.3孕產(chǎn)期心理相關(guān)危險因素篩查表 由呂軍等[37]研發(fā)的自評量表。包含生理、心理和社會功能3個維度。孕期和產(chǎn)后篩查表各32個條目。孕期篩查表以51/52為界值，3個維度及總體Cronbach′s α系數(shù)0.376～0.666；產(chǎn)后篩查表以44/45為界值，3個維度及總體Cronbach′s α系數(shù)0.531～0.735。經(jīng)在國內(nèi)初步應(yīng)用，產(chǎn)后篩查表的Cronbach′s α在0.7以上，其他信度指標(biāo)均接近0.7[37]。該篩查表是唯一一個涵蓋生理-心理-社會3個維度的多維風(fēng)險評估工具，適用于整個孕產(chǎn)期篩查，尤其適用于孕早期建立心理檔案時的評估?？傮w上，該篩查表信效度較好[38]，但進一步的推廣應(yīng)用仍需大樣本臨床驗證。

2.4布里斯班指數(shù)(Brisbane Postnatal Depression Index，BPDI) Webster等[39]研制，用于篩查產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁危險因素的自評工具。BPDI分為產(chǎn)前和產(chǎn)后兩部分，分別在第1次產(chǎn)檢和產(chǎn)后訪視時完成。其由4個亞量表(社會支持量表[40]、分娩滿意度量表[39]、憂郁得分量表[41]、布里斯班母嬰量表[39])和與家族精神病史、精神病史、母親產(chǎn)后抑郁史、本人產(chǎn)后抑郁史相關(guān)的問題構(gòu)成。BPDI每個維度的權(quán)重和計分由該維度的危險因素與產(chǎn)后抑郁的相關(guān)性量化而得，總分0～21分，≥6分認(rèn)為有產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險。經(jīng)驗證，以6分為臨界值時，靈敏度和特異度分別為47.5%和88.5%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為39.6%和91.4%[42]。BPDI對確定產(chǎn)婦的社會心理需求有益，在產(chǎn)前和產(chǎn)后2個時期均可篩查產(chǎn)后抑郁的危險因素，尤其適用于有抑郁史或抑郁家族史的孕產(chǎn)婦，但其靈敏度和陽性預(yù)測值偏低，不適合作為預(yù)測工具使用。

3 小結(jié)

上述評估工具均可評估圍生期抑郁的發(fā)生風(fēng)險，但最佳的評估時間及頻次值得進一步探討。臨床實踐中應(yīng)根據(jù)病情復(fù)雜程度和個體差異性，結(jié)合具體的臨床情境，充分考慮工具的特異性、信效度、簡易性和實用性等選擇應(yīng)用?，F(xiàn)有的圍生期抑郁多維風(fēng)險評估工具中，國外的工具居多。由于人群特征和文化背景的差異，其危險因素不完全適用于我國。我國人群特有的危險因素(如婆媳關(guān)系等)沒有納入，國外工具在國內(nèi)使用時具有一定的局限性。因此，應(yīng)根據(jù)我國國情研制適合我國人群和疾病特點的圍生期抑郁多維風(fēng)險評估工具。在各個維度中，多維風(fēng)險評估工具多針對社會、心理維度進行評估；單個危險因素中，精神病史、社會支持、妊娠期間的焦慮、壓力等因素被提及的頻率較高。且圍生期抑郁的危險因素處于動態(tài)更新的狀態(tài)，風(fēng)險評估工具納入的危險因素也需相應(yīng)更新和完善，目前僅PDPI-R提出根據(jù)新發(fā)危險因素對工具自身更新的理念。各維度、各危險因素對圍生期抑郁的發(fā)生風(fēng)險權(quán)重不同，因此未來應(yīng)基于危險因素的權(quán)重構(gòu)建更為系統(tǒng)、全面的多維度、多因素綜合圍生期抑郁風(fēng)險評估體系和評估模型。