先心術(shù)后患兒非計(jì)劃重返ICU的原因及對(duì)策分析

尚麗麗，彭宇閣，邱武英，張利珍，楊柳

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 小兒心臟醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450052)

先天性心臟病術(shù)后患兒循環(huán)不穩(wěn)定，血管活性藥物及生命支持類儀器使用需要在ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以降低先心病手術(shù)死亡率和病殘率，待病情好轉(zhuǎn)后從ICU轉(zhuǎn)出至普通病房[1]。但部分術(shù)后患兒在轉(zhuǎn)入普通病房后，因病情變化等原因需要再次進(jìn)入監(jiān)護(hù)室繼續(xù)接受治療。有研究報(bào)道[2-3]，先心病術(shù)后患兒重返ICU率為1.1%～1.3%。重返ICU常造成患兒住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療資源浪費(fèi)，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量降低，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。本研究旨在分析先心病術(shù)后患兒重返ICU的原因和轉(zhuǎn)歸，為ICU轉(zhuǎn)出患兒過渡護(hù)理提供參考依據(jù)，提高轉(zhuǎn)出成功率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象2017年6月至2018年6月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒心臟中心住院手術(shù)的460例先心病患兒，術(shù)后病情轉(zhuǎn)出至普通病房，再次返回ICU患兒共29例。重返ICU患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病情穩(wěn)定后由ICU轉(zhuǎn)出至病房，因病情變化等重返ICU；(2)首次重返ICU。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前由于病情因素入ICU監(jiān)護(hù)；(2)多次重返ICU。

1.2 資料收集方法回顧性統(tǒng)計(jì)分析29例患兒的一般資料，重返ICU時(shí)間，重返ICU病因，重返ICU后的轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 一般情況460例先心病患兒術(shù)后重返ICU 29例，重返率為6.30%。男15例，女14例；年齡≤6月19例，7個(gè)月～1歲9例，1～3歲1例；診斷為ASD 2例，VSD 5例，VSD合并ASD 3例，PS 3例，COA 2例，TOF 6例，TAPVC 4例，TGA 3例，PA 1例。

2.2 重返ICU時(shí)間在轉(zhuǎn)出ICU后24 h內(nèi)重返的有7例，25～48 h內(nèi)重返9例，2～3 d內(nèi)重返2例，3～4 d內(nèi)重返4例，4～5 d內(nèi)重返3例，6 d后重返3例，8 d后重返1例。

2.3 重返ICU的病因呼吸困難、面色暗17例(合并體溫高有4例)，占58.62%；高熱5例，占17.24%；喂養(yǎng)不當(dāng)4例，占13.79%；刀口有滲液2例，占6.90%；皮下氣腫1例，占3.45%。

2.4 重返ICU后處理措施29名患兒重返ICU后均接受心電監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰、降溫等相應(yīng)處理及藥物治療，4例患兒接受氣管插管(1例施行心肺復(fù)蘇)。

2.5 重返后轉(zhuǎn)歸本研究中將患兒本次在ICU的滯留時(shí)間作為重返后轉(zhuǎn)歸。在ICU滯留時(shí)間≤24 h 15例，占51.72%；2 d的6例，占20.69%；3 d的3例，占10.34%；4 d的1例，占3.45%；5 d的1例，占3.45%；21 d的1例，占3.45%；22 d的1例，占3.45%；放棄治療1例，占3.45%。

3 先心術(shù)后患兒重返ICU的因素

3.1 疾病和患兒因素重返ICU的首位原因是呼吸問題，先心病患兒大多肺血流增多，容易反復(fù)感染肺炎，術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸，氣管插管可導(dǎo)致氣道分泌物較多，開胸手術(shù)后傷口疼痛再加上患兒年齡小，不能有效咳嗽，導(dǎo)致分泌物不容易排出，造成清理呼吸道無效，容易引發(fā)呼吸困難、呼吸費(fèi)力、面色暗等。加上患兒不能清楚正確地表達(dá)需求，任何不適都會(huì)哭鬧，引起心率快、腹脹等，家長(zhǎng)對(duì)于此種情況無從處理，從而增加重返ICU的機(jī)率。

3.2 家屬的遷移應(yīng)激和照顧能力患兒從ICU轉(zhuǎn)回普通病房，雖視為病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，但這一過程可使家屬產(chǎn)生焦慮恐慌、畏縮等。ICU和普通病房組織環(huán)境不同，失去ICU“一對(duì)一”的護(hù)理和關(guān)心，缺乏安全和保障，與護(hù)理人員信息溝通和交流不足是造成患兒家長(zhǎng)產(chǎn)生遷移應(yīng)激的重要因素。29例患兒重返ICU后，經(jīng)過處理，ICU滯留時(shí)間在24 h之內(nèi)有15例，占51.27%。查閱15例患兒返回ICU時(shí)監(jiān)護(hù)記錄，表現(xiàn)為不同程度的哭鬧、煩躁、發(fā)熱、嗆奶、痰液阻塞等，這些因素在普通病房?jī)?nèi)通過對(duì)癥處理即可緩解，非重返ICU的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致患兒重返ICU的根本原因與家長(zhǎng)遷移應(yīng)激與照護(hù)能力下降有關(guān)。

4 對(duì)策與建議

4.1 完善ICU轉(zhuǎn)出機(jī)制先心病患兒重返ICU除造成醫(yī)療資源浪費(fèi)外，還增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患兒住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，給患兒和家庭造成痛苦，甚至引發(fā)糾紛，建立完善的ICU患兒出入室標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要[4-6]。對(duì)計(jì)劃轉(zhuǎn)出ICU的患兒進(jìn)行充分全面的評(píng)估，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，逐步減少監(jiān)護(hù)設(shè)備和治療藥物，確?；純焊黜?xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)后方可轉(zhuǎn)出ICU至普通病房。對(duì)于并發(fā)癥多、年齡小、體質(zhì)量低的患兒可適當(dāng)延長(zhǎng)在ICU的滯留時(shí)間。同時(shí)，盡量減少午夜間轉(zhuǎn)出，以減少患兒不良事件的發(fā)生。

4.2 做好交接班，加強(qiáng)巡視，做好過渡期護(hù)理在患兒轉(zhuǎn)出前與普通病房的護(hù)士做好交接工作，準(zhǔn)備好相應(yīng)的物品和監(jiān)護(hù)設(shè)備；轉(zhuǎn)出時(shí)和普通病房護(hù)士進(jìn)行床邊的詳細(xì)交接，書面記錄，確保接班護(hù)士能夠全面、詳細(xì)地了解患兒病情。病房護(hù)士在患兒轉(zhuǎn)出后，加強(qiáng)巡視，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化的征兆，抓住護(hù)理要點(diǎn)，實(shí)施焦點(diǎn)記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，確?；純涸谄胀ú》勘徽_和全面的看護(hù)。

4.3 改善溝通和加強(qiáng)宣教良好的溝通和信息交流是保證患兒安全的基石，在患兒轉(zhuǎn)移前充分了解家長(zhǎng)需求和心理狀況，調(diào)整和制定術(shù)后健康宣教內(nèi)容，根據(jù)家屬的不同文化程度采用適宜的方法對(duì)患兒的病情、診斷、預(yù)后和治療做充分講解，指導(dǎo)術(shù)后照顧的方法和護(hù)理要點(diǎn)，鼓勵(lì)家屬參與治療和護(hù)理的整個(gè)過程，建立照顧患兒的信心。

5 結(jié)論

隨著醫(yī)療護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，患兒家長(zhǎng)逐漸被納入醫(yī)療決策中，使ICU和普通病房的護(hù)理工作正面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。普通病房的后續(xù)監(jiān)護(hù)不足是導(dǎo)致患兒重返ICU的重要原因。我國護(hù)理管理人員應(yīng)結(jié)合具體國情，從多角度、多層面分析轉(zhuǎn)出ICU前后患者安全問題，提出針對(duì)性的預(yù)防措施，做好過渡期護(hù)理，并不斷提升護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)，高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求工作，以保障患者安全。