尿動力學在神經源性膀胱診斷中的研究進展

于 同，孟憲榮，劉欽毅

(吉林大學第二醫(yī)院，吉林 長春130041)

下尿路的兩個主要功能是儲尿和排尿，這些功能主要由膀胱和括約肌共同完成，并由神經系統協調[1,2]。神經源性膀胱是由于神經源性病變導致膀胱支配異常，表現為膀胱和括約肌活動改變。引起神經源性膀胱的主要病因包括，包括脊髓損傷、腦卒中、外傷性腦損傷、腦瘤、腦膜脊髓膨出、腦癱、多發(fā)性硬化、椎間盤疾病、帕金森病、糖尿病以及惡性貧血[3-9]。Manack等人報道[10]，神經源性膀胱的病人中29%-36%的患者有復發(fā)性尿路感染，6%-11%有梗阻性尿路疾病，9%-14%有尿潴留。如誤診或治療不當可導致腎病、甚至腎功能衰竭，對患者身心健康和壽命造成嚴重影響。此外，神經源性膀胱引起的尿失禁，會顯著增加患者心理負擔。由于疾病嚴重程度和病程長度不同，每個患者的膀胱情況都是不同的。因此，需要密切監(jiān)測癥狀控制情況以及評估上尿路功能惡化風險。

研究表明，對既往有下尿路癥狀的患者，不能單憑臨床癥狀準確診斷下尿路功能障礙[11]。癥狀評分法、尿流量測定法、殘余尿測量、膀胱測量法和膀胱壁厚度的單獨或聯合應用，已被廣泛應用于診室檢查，以初步診斷下尿路功能障礙[4,6,12]。然而，盡管大多數下尿路功能障礙可根據這些研究結果進行分類并給予初步治療，但仍有一些具有極端診斷標準的下尿路功能障礙可被忽略和錯誤治療。在此，為提高神經源性膀胱診斷的準確性，我們概述尿動力學診斷神經源性膀胱的主要方法和重要價值。

1 神經源性膀胱的歷史起源

在70年代末之前，學者認為神經源性膀胱患者在損傷后的5年內，膀胱功能障礙和梗阻性尿路病變速度緩慢，隨后進展速度加快，最終出現腎衰、高血壓、結石、尿失禁、膀胱輸尿管返流、自主神經反射障礙，甚至死亡[13]。1978年，Light等人[14]首次報道了兒童脊髓發(fā)育不良的上尿路功能障礙病例。1981年，McGuire和他的同事進行了進一步的研究，他們更明確地描述了逼尿肌漏尿點壓升高的脊髓發(fā)育異常兒童有可能進展為上尿路疾病[15]。這項里程碑式的研究評估了42名兒童脊柱裂患者。這些受試者接受了尿動力學檢查，逼尿肌漏尿點壓力大于40 cm的受試者中，有68%的人有膀胱輸尿管返流，81%的受試者在排泄尿路造影上顯示上尿路擴張。相比之下，逼尿肌漏尿點壓力小于40 cm的受試者中，無人出現膀胱輸尿管返流，只有9%的受試者出現上尿路擴張。1989年，Ghoniem等人[16]描述了高逼尿肌漏尿點壓和膀胱順應性差導致腎功能不全之間的關系。

2 尿動力學檢查的準備工作

許多神經源性膀胱患者也有神經源性腸道疾病，需要采用相應腸道治療方案。如果患者沒采用腸道治療，需在研究之前需要進行腸道排空，以獲得準確的直腸導管壓力讀數[17]。如果患者已經進行腸道治療，應該在研究前給予直腸栓劑或灌腸劑足夠的時間，以使藥物生效，避免在治療過程中排便。

尿動力學檢查可取仰臥位、坐位、站立位，也可在行走過程中進行[18]。由于許多神經源性膀胱患者活動受限，不能站于馬桶前或坐在馬桶上，這些病人通常不能在廁所里排便，因此，可取仰臥位檢查。Lorenzo等人研究發(fā)現[19]，患者取仰臥位時比坐位更容易觀察到尿失禁。無論選擇哪種體位，患者都應感到舒適，并應避免四肢壓力過大，保護皮膚不受損傷。如果使用透視，理想的圖像是充分顯示膀胱頸。行壓力-流量檢查時，尿液可以收集到一個大口徑的排水管中，長度可以達到流量計。若檢查時取仰臥位未能獲得預期效果，可能需要多個體位檢查。

3 非侵入性尿動力學

非侵入性尿動力學因其價格低廉、操作簡單和并發(fā)癥少的優(yōu)點，被認為是一種良好的初步評估方法。非侵入性尿動力學主要包括排尿日記、殘余尿量和自由尿流率，其中殘余尿測定和自由尿流率是該檢查評估的重點?？梢杂贸晵呙枧趴蘸蟮陌螂讈碓u估殘余尿量。許多學者認為，殘余尿量小于100-200時表示膀胱排空功能尚可、尿路感染率低和逼尿肌功能正常[20]。自由尿流量測定是測量一段時間內的排尿量，可以計算并與已建立的列線圖進行比較[21]。殘余尿量和尿流量的結合比侵入性尿動力學檢查有一定優(yōu)勢，因為這是一組成本低且患者接受性好的方法。

4 侵入性尿動力學

對于神經源性排尿功能障礙的患者，侵入性尿動力學是最有用和效果最好的評估工具[5,9]。侵入性尿動力學的原理是使用專門放置的導管和電極獲得骨盆底的壓力讀數和肌源性讀數。這些信息有助于以圖形方式解釋膀胱、腹腔和盆底肌肉組織內部的壓力。壓力感應導管被放置在膀胱和直腸中，這些數值與肌電圖有助于闡明膀胱充盈、儲存和排泄階段的動力學特征[5,7,22,23]。

5 影像尿動力學

影像尿動力學是將壓力流和膀胱尿道造影結合起來的檢查手段，可提供準確診斷依據[1]。影像尿動力學被視為證實神經源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的金標準。它能讓我們視覺觀察整個尿道充盈和排泄階段，它可以確診泌尿道的解剖和功能異常。透視可取仰臥位在X光檢查床上完成，也可取坐位在能透過X光的尿動力學檢查椅子上完成[24]。

排尿性下尿路癥狀也常見于馬尾神經病變、周圍神經病變或糖尿病膀胱病變患者。在有神經損傷和下尿路癥狀的老年患者中，神經源性膀胱功能障礙和膀胱出口梗阻的鑒別診斷至關重要，診斷錯誤可能導致治療錯誤和引起意外的并發(fā)癥[1,22,24]。在患有慢性腦血管意外、帕金森氏病或癡呆癥的男性，常表現為逼尿肌終末期過度活動和排尿開始時排尿功能障礙。如果不采用影像尿動力學檢查，可能會誤診為膀胱出口梗阻，尤其是前列腺腫大時。經尿道前列腺電切術通常不能緩解下尿路排尿癥狀，反而加重癥狀，導致難治性尿失禁[1]。

對于下運動神經元損傷導致的下尿路功能障礙者，其常見表現是逼尿肌活動不足和下尿路排尿癥狀。如果患者有大量的殘余尿或慢性尿潴留，手術與否是一個值得商榷的問題。最近的臨床研究表明，經尿道前列腺電切術或激光蒸發(fā)術有助于恢復自發(fā)性排尿[25]。影像尿動力學提供了為逼尿肌活動不足和排尿功能障礙的患者提供了排尿時膀胱出口狹窄的重要依據[26]。經尿道前列腺電切術可減少尿道阻力，并有助于恢復自發(fā)性排尿?？傊瑳]有影像尿動力學研究，這些病人可能無法恢復自我排尿。

骶上脊髓損傷導致神經逼尿肌過度活動，伴或不伴逼尿肌括約肌協同失調；而下運動神經元病變引起的下尿路功能障礙導致逼尿肌活動不足，伴有或不伴有內源性括約肌缺陷[27]。膀胱尿道功能障礙會隨時間變化，因此，脊髓損傷患者在需要定期隨訪[27]。由于腎功能惡化是脊髓病變的主要問題，膀胱狀況(有無膀胱輸尿管返流)和尿道括約肌狀況(尿道括約肌緊張或松弛)對慢性脊髓病患者的腎功能和排尿生活質量有重要影響。研究表明，影像尿動力學研究可發(fā)現上、下尿路膀胱和尿道功能障礙及形態(tài)病理[1]。對有癥狀和體征或懷疑有下尿路功能障礙的患者在首次評估時，建議采用影像尿動力學。

6 尿動力學的檢查時機

急性神經損傷患者初始尿動力學檢查的時機需根據膀胱反射功能的恢復情況而定。因為脊髓休克期膀胱處于失神經支配狀態(tài)，此時不能反應出膀胱的功能狀態(tài)，所以，首次尿動力學檢查應在膀胱功能恢復后才有意義，膀胱功能的恢復可表現為新發(fā)下肢痙攣。

對于脊柱裂兒童性尿動力學檢查的時間尚無定論。國際尿失禁協商會對兒童尿動力學給出唯一的建議，表明“為了幫助確定患兒后續(xù)泌尿道惡化的潛在風險，建議患有脊髓發(fā)育不良或隱匿性脊髓裂的患兒早期進行初始尿動力學檢查”。隨后，他們指出，所有脊柱閉合不全的病人都應該接受尿動力學治療，時機和技術應因人而異。

7 尿動力學的臨床應用

尿動力學參數能夠準確反映患者的病情變化與程度，因此作為評估膀胱功能的客觀指標。糖尿病晚期可誘發(fā)糖尿病神經源性膀胱，其發(fā)病率約為25%-87%[28]。糖尿病神經源性膀胱常表現為排尿功能障礙，使患者生活質量和身心健康受到嚴重影響。石小霄等人報道糖尿病神經源性膀胱排尿功能障礙的機制[29]，在早期，細胞間質以及膠原成分較正常狀態(tài)明顯增多，代償性逼尿肌細胞增生；在進展期，代償作用不能滿足生理功能時，則表現為逼尿肌萎縮、纖維降低甚至逐漸消失，只有膠原成分和彈性纖維得以保留，從而導致膀胱肌力降低、膀胱壁變薄。還有研究表明，糖尿病神經源性膀胱患者的膀胱容量、殘余尿量、最大逼尿肌收縮壓、最大尿流率及膀胱順應性等指標中至少有1項是異常的[30,31]。顧鑫等人[32]評估了尿動力學檢查對于糖尿病神經源性膀胱的診斷價值，他們收集了56例糖尿病神經源性膀胱患者，根據病程長短分為3組，A組病程<5年(n=32)，B組病程≥5年(n=24)，C組單純糖尿病(n=62)，ABC組均進行了尿動力學檢查并對檢查結果進行比較。結果表明，結果 A組和B組的膀胱容量、殘余尿量及排尿壓均顯著高于C組，最大逼尿肌收縮壓、最大尿流率均顯著低于C組(P<0.05)；A組的膀胱容量、殘余尿量顯著低于B組，最大逼尿肌收縮壓、排尿壓及最大尿流率顯著高于B組(<0.05)；A組與B組的糖化血紅蛋白以及尿蛋白排泄率均顯著高于C組(P<0.05)，且B組顯著高于A組。袁璧釵等[33]研究表明，糖尿病神經源性膀胱患者存在明顯的最大膀胱容量、最大尿流率降低，膀胱容量、殘余尿量明顯升高，且伴有膀胱順應性升高或降低，膀胱感覺功能減退或消失，而且隨疾病發(fā)展表現出不同的變化?？傊?，糖尿病神經源性膀胱患者，早期階段患者的臨床癥狀并不明顯，到中晚期才出現明顯的尿路癥狀，早期尿動力學檢查對于臨床診斷意義重大。

脊髓損傷也是導致神經源性膀胱的主要原因，鐘甘平等人[34]為了研究脊髓發(fā)育不良和隱形骶椎裂對下尿路的功能的影響，對34例有泌尿系癥狀的神經源性膀胱患者行尿動力學檢查，發(fā)現患者臨床癥狀和尿動力學表現與脊髓損傷平面無對應關系。康玉聞等人，采用尿動力學來評估電針療法聯合膀胱功能訓練對脊髓損傷后神經源性膀胱的影響，他們將60例患者隨機分為實驗組和對照組各30例，實驗組采用膀胱功能訓練和電針療法，對照組采用膀胱功能訓練，治療1月后觀察尿動力學的最大膀胱容量、排尿壓力、殘余尿量，發(fā)現兩組的尿動力學指標有統計學差異(P<0.05)，實驗組具有良好效果。因此，尿動力學是評價脊髓損傷所致神經經源膀胱的客觀、定量的可靠指標。

8 尿動力學的隨訪

神經源性膀胱患者應每年隨訪一次。目前，尚無常規(guī)影像學方法檢查神經源性膀胱。神經學專家認為每年行腎臟、膀胱超聲和腹部X線片來評估腎盂積水和結石情況是足夠用的。另外，腎功能檢查也有一定幫助。

關于無癥狀人群，Nosseir等人[35]回顧性分析了采用尿動力學評估無癥狀人群的重要性。他們觀察了80名脊髓損傷患者，這些患者每年接受一次尿動力學測試，持續(xù)5年以上，然后根據尿動力學測試結果修改治療策略。他們將治療成功定義為：灌水時逼尿肌壓力小于40 cm；排尿時壓力小于90 cm；沒有自主神經反射異常；每年尿路感染小于3次；每天尿失禁小于1次；超聲檢查無腎積水或瘢痕。平均隨訪67.3個月，所有受試者均無腎損害，在研究期間，最終80名受試者中有77名(96%)需要根據尿動力學結果改進治療方案。在尿動力學測試時有癥狀的受試者中，所有人檢查結果都提示異常。

尿動力學還可以用作病人術前和術后的情況的對比觀察。繼發(fā)于神經源性逼尿肌活動的尿失禁患者需要尿動力學確認尿失禁的原因。尿動力學對反射性排空和括約肌切開的患者也特別重要。

9 尿動力學在神經源性膀胱中應用的挑戰(zhàn)

神經源性膀胱患者行尿動力學檢查可能存在一些困難，例如，許多神經源性膀胱患者由于膀胱感覺受損而缺乏癥狀，或者患者可能難以確定尿失禁的時間。神經源膀胱的患者可能不能鑒別漏尿是由于尿急還是壓力高引起的，如進出輪椅時的漏尿。神經功能完整的病人的臨床癥狀嚴重程度與尿動力學結果并不完全一致，這在神經源性膀胱的病人中也是如此。重要的是，癥狀的輕重和尿道疾病的嚴重性并不總是相關的[22]。Dator等人[36]報道了54名患有脊髓發(fā)育不良的兒童，神經體征和癥狀與尿動力學評估結果的相關性較差。此外，雖然脊髓損傷的病人會出現膀胱功能障礙，但膀胱和括約肌的功能狀態(tài)不能單純的從神經學評估中來推斷[4,8,35,37-39]。利用尿動力學對神經源性膀胱患者進行高質量評估是非常重要的，因為它是判斷上尿路功能障礙的唯一可靠指標，也是指導下尿路治療的最佳方法。

10 結論

神經源性膀胱的診斷過程比較復雜，往往需要綜合判斷。應詳細詢問有無腦血管疾病、外傷史等。此外，還應進行專業(yè)的神經系統和泌尿系統體格檢查。尿動力學參數是評價膀胱功能的客觀定量指標，能夠準確的反映病情變化與嚴重程度。影像尿動力學被視為神經源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的金標準。尿動力學能將復雜的、多因素導致的排尿功能障礙拆分為多個治療目標，有助于簡化復雜疾病狀態(tài)。因此，了解尿動力學有助于改善神經源性膀胱功能障礙患者的生活質量和優(yōu)化治療。