皮膚科中西醫(yī)結(jié)合思路與方法

張理濤，何俊辰，秦萬章

（1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津301617；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海200032）

皮膚科的中西醫(yī)結(jié)合，是應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與科技方法的同時(shí)，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)藥知識(shí)與理論，對(duì)皮膚疾病進(jìn)行診斷、治療和預(yù)防。由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)均有一定局限性，目前醫(yī)學(xué)模式也漸由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)為生物—心理—社會(huì)模式，加之以人為本的倫理要求，使結(jié)合醫(yī)學(xué)成為了發(fā)展的趨勢(shì)。眾所周知，皮膚是人體最大的器官，大多數(shù)皮膚的癥狀是系統(tǒng)疾病的外在表現(xiàn)，加之對(duì)疾病遷延反復(fù)和醫(yī)源性疾病增加的思考，為皮膚科的中西醫(yī)結(jié)合提供了可能性與必然性。

1 皮膚科中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)狀[1-3]

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)憑借相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展，其優(yōu)勢(shì)如：注重微觀，診斷規(guī)范，療效確切，可重復(fù)性強(qiáng)；診斷治療以客觀檢查結(jié)果為主要依據(jù)，理論嚴(yán)謹(jǐn)，概念明確；科學(xué)形式和思維方法易為現(xiàn)代人接受。如對(duì)于一些直觀難以確診的疾病，可借助病理或影像檢查進(jìn)行確診；過敏性疾病可借助血清檢查，確定患者對(duì)何種物質(zhì)過敏，從而進(jìn)行針對(duì)性的避免，以防止病情加重，同時(shí)這些檢查的結(jié)果也可以被直觀理解，查看檢查結(jié)果時(shí)，既為患者解釋了疾病，也為醫(yī)學(xué)生拓展了書本中的內(nèi)容?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖有如上優(yōu)勢(shì)，但也有一定的不足：其偏重局部研究，過分依賴定量檢測(cè)；從總體上仍偏重于生物醫(yī)學(xué)；醫(yī)源性、藥源性疾病日益增多；醫(yī)療費(fèi)用越來越昂貴。其偏重局部的特性，可能治愈了疾病的表面癥狀，但沒有解除疾病的根本原因，例如以外用藥治愈了患者局部的皮損，但沒有去除患者發(fā)病的病因，這也不是真正意義的治愈；西醫(yī)診治疾病多依靠?jī)x器設(shè)備等，與患者交流較少，難免會(huì)使患者就醫(yī)有種“冷冰冰”的感覺；一些不良反應(yīng)較大的藥物如阿維A等，長(zhǎng)期服用對(duì)肝腎功能損傷較大，一些生物制劑如阿達(dá)木單抗等，由于價(jià)格過高，一般家庭很難承受。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以陰陽五行氣化為基本理論，其優(yōu)勢(shì)包括：注重宏觀，個(gè)性化診斷，診療過程自然親切；中藥方劑平和低毒、治療方法簡(jiǎn)便，更易為患者接受；未病治療與預(yù)防策略更符合現(xiàn)代人的養(yǎng)生保健模式。對(duì)于每一個(gè)就診的患者，中醫(yī)醫(yī)師均會(huì)進(jìn)行望聞問切，對(duì)患者體質(zhì)、病情等情況進(jìn)行辨證，即使是同一個(gè)癥狀表現(xiàn)，也會(huì)在確定證型后辨證施治，為患者選擇最適合其體質(zhì)的治療方法，如同為漆瘡（接觸性皮炎）患者，中醫(yī)會(huì)分為風(fēng)毒血熱、濕毒熱盛、風(fēng)燥血瘀三種證型，在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者體質(zhì)進(jìn)行中藥加減，一人一方，并且在中醫(yī)問診的過程中，會(huì)進(jìn)行很多的語言交流，像“十問歌”中：“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變，婦女胎產(chǎn)帶經(jīng)期，遲速閉崩皆可見”，如此和患者交流下來，讓患者有一種拉家常的感覺，提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，也維護(hù)了醫(yī)患關(guān)系。中藥在正確應(yīng)用的前提下，除去一些不良反應(yīng)較強(qiáng)的藥物，總體安全性較高。最重要的是，中醫(yī)學(xué)的“治未病”理論，可以指導(dǎo)現(xiàn)代人在生活起居、飲食運(yùn)動(dòng)等方面達(dá)到平衡，達(dá)到所謂“天人相應(yīng)”、“形神合一”，減少甚至避免疾病出現(xiàn)。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一樣，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有自身優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也有以下不足：沒有立竿見影的效果，導(dǎo)致最終的治療效果存疑；理論概念較抽象（哲理性強(qiáng)而精確性低，思辨性強(qiáng)而難以證實(shí)或證偽）；療效評(píng)價(jià)方法落后；臨床療效可重復(fù)性低，知識(shí)層次門檻低，科技含量較低。雖說中藥少有立竿見影的效果，但對(duì)于治療一些急性發(fā)熱或外感疾病，中藥還是可以立刻顯效的，不過中醫(yī)在學(xué)習(xí)過程中，很難有西醫(yī)那種可以“看得見、摸得著”的理論，中醫(yī)理論較為抽象，可能學(xué)生在第一節(jié)中醫(yī)基礎(chǔ)理論課后，會(huì)對(duì)“陰陽”和“五行”等中醫(yī)理論一頭霧水，這帶給學(xué)習(xí)和教學(xué)很大的挑戰(zhàn)。由于中醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中沒有完備的療效評(píng)價(jià)體系，所以治療的主觀性較強(qiáng)，較難統(tǒng)一。

若能科學(xué)的將中西醫(yī)結(jié)合在一起，以各自的優(yōu)勢(shì)服務(wù)于臨床，將是學(xué)科巨大的進(jìn)步。目前大多臨床醫(yī)師在診療過程中使用中西醫(yī)結(jié)合療法，但其很少深入了解結(jié)合的目的與意義，此外與皮膚病中西醫(yī)結(jié)合治療的相關(guān)內(nèi)容亟待完善，如：相關(guān)診斷和治療臨床路徑、診治與療效評(píng)價(jià)體系、皮疹辨證與四診辨證的結(jié)合、全國(guó)性的中西醫(yī)結(jié)合皮膚科人才培養(yǎng)體系、中藥基礎(chǔ)研究需要進(jìn)一步加強(qiáng)。若可解決以上問題，中西醫(yī)結(jié)合治療便可以更好的發(fā)展并服務(wù)于患者。

此外，對(duì)于中西醫(yī)治療的結(jié)合點(diǎn)應(yīng)積極進(jìn)行探索，如應(yīng)用西醫(yī)國(guó)際或國(guó)內(nèi)診療方案不能解決的臨床問題、中醫(yī)診療方案不能解決的臨床問題、如何正確的進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療等。在互補(bǔ)之后應(yīng)進(jìn)行療效等相關(guān)評(píng)估，目前相關(guān)療效評(píng)價(jià)體系缺乏公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于單病種綜合評(píng)價(jià)體系有待完善，體系應(yīng)客觀、簡(jiǎn)潔以便統(tǒng)計(jì)分析，其評(píng)價(jià)內(nèi)容應(yīng)包含社會(huì)和患者、患者依從性、經(jīng)濟(jì)和治未病角度，評(píng)價(jià)中西合璧的有效性，結(jié)果更要經(jīng)得起歷史的檢驗(yàn)。

作為臨床學(xué)科，皮膚科中西醫(yī)結(jié)合的目的，是在安全、有效、經(jīng)濟(jì)的前提下，解決單一手段不能解決的問題，做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、減毒增效、簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、防治同源。原則上臨床效果1+1≥1、不良反應(yīng)1+1<1。但臨床實(shí)踐中的中西醫(yī)結(jié)合是復(fù)雜的，涉及到診斷、治療、預(yù)防和療效評(píng)價(jià)等諸多方面。

2 診斷：中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合[4-8]

中西醫(yī)結(jié)合是用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，解析中醫(yī)理論和中藥作用靶點(diǎn)，用中醫(yī)整體觀、個(gè)體化治療理念指導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐，聯(lián)合中藥、西藥，多層次、多靶點(diǎn)阻斷疾病病理生理過程。隨著中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)研究的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合在皮膚性病學(xué)科，逐漸形成了將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的診療模式。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度的“辨病”，是以明確診斷、尋找病源為基礎(chǔ)，針對(duì)病癥與病源用藥，“辨病”內(nèi)容不局限于病因，疾病相關(guān)的發(fā)病機(jī)制與組織病理學(xué)改變同樣是“辨病”的重要內(nèi)容。中醫(yī)辨證是依據(jù)望、聞、問、切所得內(nèi)容，從五行生克制化、陰陽生長(zhǎng)規(guī)律中，運(yùn)用八綱辨證等方法進(jìn)行分析，提出治療方案，只有辨證準(zhǔn)確，才能為疾病的治療提供可靠依據(jù)。“辨證”在宏觀和動(dòng)態(tài)等方面有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)疾病發(fā)生的原因、確切機(jī)制、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等缺少量化、直觀的客觀指標(biāo)?！氨娌　笨衫矛F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，通過客觀指標(biāo)對(duì)大部分病種進(jìn)行診斷，療效明確、可重復(fù)性強(qiáng)，但缺乏整體觀念。

中醫(yī)的“證”相當(dāng)于西醫(yī)的“綜合征”，二者有相同也有不同。相同之處，“證”通過“望、聞、問、切”所得的舌、脈、癥狀進(jìn)行分析歸納，將不同癥狀分為各種“證”，這與“綜合征”以癥狀決定病名相類似。一般情況下，“證”表示機(jī)體病理情況時(shí)某階段的一種反應(yīng)，這是糾正和治療這種病理狀態(tài)的依據(jù)，一種疾病的不同過程可有不同“證”，不同疾病的某些過程也可出現(xiàn)相同的“證”。而“綜合征”常表示疾病一組癥狀的病名而已，如白塞氏綜合征可有肝腎陰虛證、脾腎陽虛證或陰虛熱毒證等證型。

“證”所表現(xiàn)的舌、脈、癥狀等，可反應(yīng)機(jī)體病理狀態(tài)的階段，如“風(fēng)熱證”的患者可表現(xiàn)咳嗽、口干、咽痛、頭痛、發(fā)熱重惡寒輕，皮膚可見紅斑或風(fēng)團(tuán)等不同癥狀。以上癥狀體征可以出現(xiàn)在接觸性皮炎、急性蕁麻疹或多形紅斑等皮膚病發(fā)病過程的某個(gè)階段，此階段治療應(yīng)使用祛風(fēng)清熱類藥物，若用藥后患者痊愈，說明辨證正確，不僅患者的病理改變被糾正，其西醫(yī)病因也得到治療；若用藥后患者僅見好轉(zhuǎn)，其病因可能得到部分或尚未得到治療，還應(yīng)繼續(xù)治療或進(jìn)一步辨證修改方藥；若用藥無效，說明辨證不正確或用藥不當(dāng)，需要再次辨證確定治法方藥。中醫(yī)“辨證”是對(duì)機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)和氣血等功能狀況的辨別。根據(jù)功能狀況給予對(duì)應(yīng)治療，進(jìn)而改善機(jī)體臟腑功能、增強(qiáng)防御能力、調(diào)暢氣血運(yùn)行，從而達(dá)到治療目的，謂之治病求本，最終改善機(jī)體生理功能，達(dá)到治病的目的。

上述中醫(yī)的“證”，描述了疾病病理反應(yīng)的某個(gè)階段，對(duì)機(jī)體發(fā)病時(shí)的生理、病理改變也十分重視，其中包含中醫(yī)的病因，但不包含西醫(yī)對(duì)該病的病因（如變應(yīng)原、微生物、代謝及內(nèi)分泌紊亂等）。所以“證”可以理解為西醫(yī)某種疾病的某個(gè)病理階段，不能代表疾病的全過程及病因，對(duì)“證”治療，只對(duì)疾病該階段的生理病理改變進(jìn)行治療，不是針對(duì)病因的治療。在有這樣的認(rèn)識(shí)后，將中醫(yī)“辨證”和西醫(yī)“辨病”相結(jié)合，即“證”與“病因”同治，這將充分發(fā)揮中西結(jié)合治法的優(yōu)勢(shì)和治療效果。如硬紅斑這種與結(jié)核桿菌感染有關(guān)的疾病，采用抗結(jié)核的異煙肼，同時(shí)配以中醫(yī)治療“氣血兩虧證”的藥物進(jìn)行治療，可得到良好的療效。又如嚴(yán)重的藥物性皮炎，使用清熱解毒類中藥可有較好效果，但治療時(shí)如果不停用導(dǎo)致藥疹的“藥物”，那病情可能只會(huì)暫時(shí)減輕，并不能得到根治。

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，有些病在潛伏期沒有癥狀時(shí)已能診斷，如無“證”可辨的潛伏期梅毒，或證已消退但病未痊愈，如由急性期進(jìn)入無癥狀期的艾滋病，“辨病”可解決中醫(yī)無“證”可辨的窘境；而某些西醫(yī)無法確診，且檢查不到陽性結(jié)果的疾病，按照中醫(yī)辨證論治，可得到良好的效果，此時(shí)“辨證”彌補(bǔ)了西醫(yī)無病可辨的不足。因此中醫(yī)辨證同時(shí)結(jié)合西醫(yī)辨病，進(jìn)行診斷、分型與分期。“辨證”與“辨病”相結(jié)合，融合中西醫(yī)學(xué)之長(zhǎng)，既明確局部病理?yè)p害，同時(shí)關(guān)注疾病過程中整體反應(yīng)和動(dòng)態(tài)表現(xiàn)，較單獨(dú)應(yīng)用中醫(yī)或西醫(yī)都有更好的補(bǔ)充與發(fā)展。

在“辨證”與“辨病”結(jié)合過程中，參考西醫(yī)化驗(yàn)檢查結(jié)果，是診治的重要環(huán)節(jié)，可幫助判斷療效與預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸。西醫(yī)化驗(yàn)檢查可作為中醫(yī)四診的補(bǔ)充與延伸，將其有機(jī)結(jié)合中醫(yī)理論，可豐富臨床。隨著運(yùn)用科學(xué)實(shí)驗(yàn)對(duì)中醫(yī)“證”的研究，其機(jī)制正逐步被闡明，使中醫(yī)逐步科學(xué)化，這也促進(jìn)了中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病的有機(jī)結(jié)合。

因此，醫(yī)者們?cè)谂R床中運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合手段治療各類疾病時(shí)，既要明確辨證分型，也要結(jié)合病因、發(fā)病機(jī)制與病理改變使用中藥和西藥，從而達(dá)到更好的治療效果。

3 治療：皮膚科臨床中西藥聯(lián)用[7]

隨著西醫(yī)東漸，明末清初便有了中西藥聯(lián)用的嘗試，最具代表性的是在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，以石膏阿司匹林湯治療發(fā)熱。而后，中西藥聯(lián)用防治疾病逐漸發(fā)展，成為中西醫(yī)結(jié)合的體現(xiàn)。一些近代醫(yī)家以中西藥聯(lián)用治療皮膚病，在《中西醫(yī)學(xué)匯綜》、《皮膚新編》等著作有記載，此時(shí)中西醫(yī)聯(lián)用偏重于二者取長(zhǎng)補(bǔ)短，追求療效。

3.1 中西藥聯(lián)用的目的與意義 單一中藥或西藥不能防治所有疾病，且各有優(yōu)劣。長(zhǎng)久的臨床實(shí)踐證明，合理的中西藥聯(lián)用可發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，從而得到比單獨(dú)使用中藥或西藥更好的療效。一方面，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)可增加療效，降低或消除不良反應(yīng)，進(jìn)而減少藥物用量，縮短療程，降低醫(yī)療成本；另一方面，聯(lián)用后擴(kuò)大了藥物的適用范圍，此為中西藥聯(lián)用的潛在優(yōu)勢(shì)，也是聯(lián)用的目的，同時(shí)是判斷聯(lián)用合理與否的標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 中西藥聯(lián)用的基本原則[1]

3.2.1 明確理論依據(jù) 中藥與西藥，無論單獨(dú)使用還是聯(lián)用，均應(yīng)以各自理論為指導(dǎo)，不能以單方面理論對(duì)中西藥聯(lián)用進(jìn)行指導(dǎo)?！爸兴幬魉幓保\(yùn)用西醫(yī)藥理學(xué)對(duì)中西藥聯(lián)用進(jìn)行指導(dǎo)，顯然不妥；“西藥中藥化”，使用中醫(yī)方劑組方原則指導(dǎo)中西藥聯(lián)用，也值得商榷。在選用中藥時(shí)，如果能被西醫(yī)藥理學(xué)所解釋，將使中西藥聯(lián)用的機(jī)制更加合理，這依賴于現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)中醫(yī)中藥的實(shí)驗(yàn)研究，從而將中西藥聯(lián)用的功效整合，發(fā)揮更優(yōu)。

3.2.2 避免配伍禁忌 并非所有中藥與西藥都可聯(lián)用。中西藥在多方面存在配伍禁忌，但尚未完全研究清楚，已知者不可再聯(lián)用，尚不清者，應(yīng)繼續(xù)研究，并結(jié)合臨床與實(shí)驗(yàn)多方面觀察總結(jié)，不能想當(dāng)然的將單用有效的中藥與西藥堆砌在一起，不當(dāng)?shù)穆?lián)用可能出現(xiàn)減效、無效甚至毒性，此為中西藥聯(lián)用的誤區(qū)。

3.2.3 慎選用藥方案 面對(duì)不同疾病，在選定用藥方案時(shí)，應(yīng)根據(jù)中西藥的特點(diǎn)，確定中藥與西藥的主次地位，同時(shí)應(yīng)充分考慮藥性藥量、給藥途徑、給藥時(shí)間等影響因素。

3.2.4 強(qiáng)調(diào)成本意識(shí) 單使用西藥或中藥即可治愈的疾病最好不要聯(lián)用。如確實(shí)需要中西藥聯(lián)用，當(dāng)確保最佳療效的同時(shí)，盡量保證最低成本。臨床應(yīng)避免一味強(qiáng)調(diào)中西藥聯(lián)用效果而忽略了成本，這既違背藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，又浪費(fèi)了醫(yī)療資源，結(jié)果也增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

3.3 中西藥聯(lián)用的思路與方法 中西藥聯(lián)用要注重“急則西藥、緩則中藥”的方式，即以西藥快速將病情控制，用中藥在根本上調(diào)節(jié)機(jī)體平衡狀態(tài)。

3.3.1 辨證選中藥與辨病選西藥相結(jié)合 目前臨床中西藥聯(lián)用普遍采用這種方法。很多疾病在治療時(shí)，采用中西藥聯(lián)用，往往可獲得比單用中藥或西藥更為明顯的療效。如風(fēng)疹患者，西醫(yī)一般抗病毒治療，中醫(yī)辨證以疏風(fēng)宣肺、涼血解毒治法；對(duì)于水痘，輕癥者西醫(yī)給予抗病毒對(duì)癥治療，中醫(yī)以清熱解毒、涼血清營(yíng)化濕法；在類丹毒治療中，局限型患者使用清熱解毒中藥，外涂或濕敷，同時(shí)給予抗生素控制感染，敗血癥型應(yīng)盡早應(yīng)用敏感性抗生素控制感染，最后結(jié)合中醫(yī)辨證予扶正祛邪法，扶助正氣；治療單純皰疹時(shí)，急性期治療旨在縮短病程，減輕癥狀并防治繼發(fā)感染，單用中醫(yī)或西醫(yī)療法均可起效，但對(duì)于復(fù)發(fā)頻率較高的患者，采取中醫(yī)扶正祛邪法，有積極的預(yù)防作用；膿皰瘡發(fā)病多為明確的細(xì)菌感染，病情重者需系統(tǒng)給予抗生素治療并結(jié)合扶助正氣中藥，如此可降低自體接種感染的可能；對(duì)于丹毒的治療，在使用抗生素時(shí)，聯(lián)合清熱涼血、化瘀解毒中藥，既可防治流火結(jié)毒，還可縮短抗生素的使用時(shí)間和藥量，尤其對(duì)于抗生素耐藥或免疫功能低下患者，采取中西醫(yī)結(jié)合治療在縮短病程、提高療效和預(yù)防復(fù)發(fā)等多方面有優(yōu)勢(shì)。以上治法取中西醫(yī)所長(zhǎng)，提高療效，縮短病程，同時(shí)也會(huì)減少并發(fā)癥出現(xiàn)的概率。

3.3.2 以中藥補(bǔ)西藥不足 在治療中使用不良反應(yīng)較大的西藥時(shí)，結(jié)合中醫(yī)辨證給予中藥，會(huì)有不錯(cuò)的增效減毒效果。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療時(shí)，給予非甾體抗炎藥緩解關(guān)節(jié)腫痛，但對(duì)胃腸道及肝腎功能影響較大，抗瘧藥可減輕光敏感和控制皮疹，但有眼底病變的不良反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素有免疫抑制和抗炎作用，為基礎(chǔ)用藥，但長(zhǎng)期使用激素帶來的不良反應(yīng)也不容忽視，在使用以上藥物的同時(shí)，加入涼血護(hù)陰、清熱解毒的中藥可降低激素的不良反應(yīng)，待病情穩(wěn)定后，應(yīng)用益氣養(yǎng)陰、扶正祛邪的中藥，有利逐漸降低激素用量；在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者時(shí)，單純西藥治療效果不佳，此時(shí)應(yīng)用活血通絡(luò)止痛中藥配合針灸理療，會(huì)有較好療效，若在帶狀皰疹病程初期西藥抗病毒治療同時(shí)，應(yīng)用針灸與中藥，往往可獲得較好的療效，且極少出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛；防治麻風(fēng)病時(shí)，依據(jù)扶正祛邪的中醫(yī)理論給予扶正培本中藥，再配以砜類藥物，這樣治療可減輕西藥不良反應(yīng)，同時(shí)有助麻風(fēng)病患者遵醫(yī)囑足程、足量服藥，有利防治工作順利進(jìn)行。以上治法，目的主要在于加強(qiáng)并保證西藥的使用效果，發(fā)揮中西藥聯(lián)用優(yōu)勢(shì)，減少不良反應(yīng)。

3.3.3 以西藥補(bǔ)中藥不足 對(duì)于一些處于急性期，和中藥效果較弱的病原體感染性疾病，因中藥給藥途徑單一而不利急救，此時(shí)臨床治療多使用西藥，類似中醫(yī)“急則治其標(biāo)”的原則。如在天皰瘡急性期時(shí)，病情較重，應(yīng)及時(shí)給予免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素控制病情；又如治療生殖器皰疹，在急性發(fā)作期應(yīng)及時(shí)予抗病毒藥，迅速達(dá)到縮短病程以及防治并發(fā)癥的作用；對(duì)于淋病和生殖道沙眼衣原體感染的治療，在急性發(fā)作期應(yīng)及時(shí)使用敏感抗生素，規(guī)范且足量用藥；治療梅毒時(shí)，及時(shí)、正規(guī)、足量的治療尤為關(guān)鍵，首選青霉素類抗生素。以上使用西藥治療時(shí)，視情況中醫(yī)辨證給予中藥輔助治療，對(duì)扶助正氣，改善癥狀有一定作用。

3.4 中西藥聯(lián)用的模式

3.4.1 中西藥并重 適于運(yùn)用西藥已有規(guī)范、成熟的治療方法，但某治療階段效果不理想，或易復(fù)發(fā)等，而中藥療效確切，但也存在不足的一類疾病。此時(shí)宜采用“辨證”與“辨病”相結(jié)合、中西藥聯(lián)用的方法。如病毒性皮膚?。▎渭儼捳?、帶狀皰疹、疣、風(fēng)疹和手足口?。┑?。

3.4.2 西藥為主，中藥為輔 適用于西藥療效確切，但存在較大不良反應(yīng)、耐藥現(xiàn)象或易復(fù)發(fā)等情況，因而不能大量使用。此時(shí)，輔以中藥，可降低西藥用量、增效減毒、減緩耐藥現(xiàn)象、縮短病程、降低復(fù)發(fā)情況。如糖皮質(zhì)激素治療過敏性紫癜、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；抗生素治療淋病、梅毒等。

3.4.3 中藥為主，西藥為輔 適用于原因尚未明確，西藥療效不佳，但中藥有效的疾病，如黃褐斑、白癜風(fēng)等；或疾病遷延不愈，正氣不足，如梅毒晚期；或疾病的非發(fā)作期和緩解期，如生殖器皰疹非發(fā)作期等。此時(shí)應(yīng)用中藥有整體治療、扶助正氣、防治復(fù)發(fā)等效果。

3.5 中西藥聯(lián)用的注意事項(xiàng)

3.5.1 藥理禁忌 含金屬離子的中成藥或中藥的配伍禁忌：如龍骨、赭石、牡蠣、石膏、朱砂或牛黃解毒片、牛黃清心丸等，不可與四環(huán)素族抗生素聯(lián)用，此類西藥與金屬離子易形成難溶性絡(luò)合物，影響抗生素吸收而減低療效。

含有機(jī)酸的中藥或中成藥的配伍禁忌：如烏梅、山茱萸、五味子、蒲公英、山楂或保和丸、生脈飲、烏梅丸等，不可與磺胺類西藥聯(lián)用，因磺胺類藥物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化的乙?；衔镌谒嵝原h(huán)境下溶解度較低，易在腎小管尿液中析出，損傷腎臟及尿路；不可與紅霉素聯(lián)用，因酸性環(huán)境下紅霉素抗菌能力弱，易喪失藥效；不可與較強(qiáng)堿性的藥物聯(lián)用，易產(chǎn)生中和反應(yīng)而失去藥效。

含鞣質(zhì)中藥或中成藥的配伍禁忌：如大黃、五倍子、側(cè)柏、虎杖、石榴皮、地榆和仙鶴草等，中成藥麻仁丸、牛黃解毒片和七厘散等，不可與四環(huán)素，利福平和磺胺類等藥物聯(lián)用，聯(lián)用會(huì)加重肝毒性，導(dǎo)致中毒性肝炎或藥源性肝??；不宜與維生素B1、B6一同服用，同服易形成絡(luò)合物，影響二者發(fā)揮作用；不宜與酶制劑同時(shí)使用，鞣質(zhì)易與酶的肽鍵或酰胺鍵結(jié)合后形成氫鍵絡(luò)合物，降低酶的效價(jià)，影響藥物代謝。

含苷類中藥或中成藥的配伍禁忌：如桃仁、杏仁、遠(yuǎn)志、三七、人參、甘草或三七片、甘草合劑等，不應(yīng)與煙酸、維生素C、谷氨酸等聯(lián)用，聯(lián)用導(dǎo)致中藥有效成分分解，降低藥效。

含乙醇類中成藥配伍禁忌：含乙醇類中成藥不可與滅滴靈、先鋒霉素等聯(lián)用，此類藥物會(huì)阻礙乙醇代謝分解，產(chǎn)生雙硫酸樣不良反應(yīng)。

3.5.2 注意用藥方法 中藥與西藥聯(lián)用應(yīng)注意用藥時(shí)間與劑量，避免同時(shí)服用，以免產(chǎn)生配伍禁忌，也不應(yīng)將單用劑量作為聯(lián)用的劑量，避免因功效相同或存在促進(jìn)作用而產(chǎn)生用藥“過量”的反應(yīng)。

4 輔助治療：皮膚科臨床理化療法與中醫(yī)外治法相結(jié)合[9-10]

治療皮膚病不僅需要內(nèi)治法，也需要與輔助治療相結(jié)合。輔助治療在皮膚病治療中占有重要地位，治法多樣且效果優(yōu)良。本節(jié)僅討論輔助治療的結(jié)合，臨床需根據(jù)實(shí)際同時(shí)使用內(nèi)服法。

4.1 中西醫(yī)輔助治療結(jié)合的目的意義 西醫(yī)學(xué)在近、現(xiàn)代科學(xué)推動(dòng)發(fā)展下，占據(jù)著世界醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)地位，一系列現(xiàn)代的物理、化學(xué)療法在治療皮膚病中發(fā)揮著重要的作用。中醫(yī)外治法歷史悠久，早在《山海經(jīng)》中即有用砭針切開排膿的記載，在近年中醫(yī)熱潮中，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的自然療法很受推崇，中醫(yī)外治法治療皮膚病，有不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論與方法，同時(shí)也擁有不錯(cuò)的療效。在內(nèi)服藥物同時(shí)，將西醫(yī)理化療法與中醫(yī)外治法科學(xué)的結(jié)合，應(yīng)用于臨床，將為患者帶來更好的治療效果。

皮膚科的輔助治療包含西醫(yī)理化療法與中醫(yī)外治法。理化療法以多門現(xiàn)代醫(yī)學(xué)學(xué)科為基礎(chǔ)，借助電、磁、光、聲，對(duì)疾病起到治療作用，包含光療法、激光療法、電療法、微波療法、冷凍療法、水療法、放射療法和化學(xué)剝脫術(shù)等；中醫(yī)外治法建立在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證論治基礎(chǔ)上，通過外治手段調(diào)節(jié)人體陰陽，促使恢復(fù)“陰平陽秘”的平衡狀態(tài)，非藥物外治法以經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)、機(jī)械刺激達(dá)到目的，藥物外治法通過皮膚透入、黏膜吸收、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)起效，具體包括藥物外治法、針灸療法、穴位療法和拔罐法等。中醫(yī)外治法不斷結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，采用循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證其安全性與有效性，在利用了中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，更加科學(xué)化，這為中醫(yī)外治法的發(fā)展、與西醫(yī)輔助治療的結(jié)合，起了推動(dòng)作用。

在臨床中運(yùn)用并結(jié)合輔助治療，多角度對(duì)疾病進(jìn)行干預(yù)，既提高療效，也可彌補(bǔ)內(nèi)服藥治療的局限性。因內(nèi)服藥物需經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)作用部位，其在皮膚病位的藥物濃度較低，而輔助治療可于作用部位直接發(fā)揮作用，因此療效一定程度上優(yōu)于內(nèi)服法。輔助治療主要為對(duì)癥治療，部分屬于治療病因，如治療疣、疥、皮膚淺部真菌病等；部分通過局部干預(yù)，減輕癥狀或加速皮損消退。對(duì)不同病癥選擇最合適的輔助治療方法與內(nèi)治法同等重要。

4.2 中西醫(yī)輔助治療聯(lián)用的原則

4.2.1 合理搭配 合理搭配使用輔助治療，增加療效。選擇治法時(shí)應(yīng)合理搭配，充分發(fā)揮不同治法的優(yōu)勢(shì)，但要避免盲目的治法疊加，對(duì)不宜搭配使用的治法不可聯(lián)用，避免出現(xiàn)減效甚至加重病情的情況；不同治法療效相當(dāng)時(shí)，應(yīng)選擇最為經(jīng)濟(jì)的治法，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.2.2 個(gè)體差異 充分考慮個(gè)體情況差異，是否過敏體質(zhì)，皮損部位的特點(diǎn)等。如兒童皮膚較薄嫩，外用藥物宜少，刺激不易過強(qiáng)；面頸部、會(huì)陰及外陰等薄嫩皮膚處，也應(yīng)減少藥物用量，減少刺激；易產(chǎn)生過敏的治法，應(yīng)在正常皮膚測(cè)試后再視情況使用。

4.2.3 用法與劑型 皮膚病不同疾病和疾病不同分期，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇適宜的治法。如濕疹急性期表現(xiàn)以滲出為主，應(yīng)避較強(qiáng)刺激，可應(yīng)用水劑或濕敷緩解炎癥，減少滲出，而慢性期無滲出且皮膚肥厚者，應(yīng)給與油膏或霜?jiǎng)浜霞t外線照射增加藥物滲透，加強(qiáng)吸收。

4.2.4 不良反應(yīng)和禁忌癥 在治療時(shí)，應(yīng)明確可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和禁忌癥。如紫外線照射時(shí)應(yīng)注意眼睛的保護(hù)，甲亢、光敏感者等禁用。

4.3 中西醫(yī)輔助治療聯(lián)用的應(yīng)用[11]臨床中很多皮膚病的治療，都應(yīng)用內(nèi)服與輔助治療相結(jié)合的方式。輔助治療也可由理化治療與中醫(yī)外治法相結(jié)合。以下列舉部分應(yīng)用輔助治療相結(jié)合的疾病。

4.3.1 帶狀皰疹 帶狀皰疹治療后，易出現(xiàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，此時(shí)內(nèi)服藥物同時(shí)聯(lián)用中西醫(yī)輔助治療，可有效降低其發(fā)生概率。物理療法可采用紫外線、紅外線局部照射，促進(jìn)水皰干涸結(jié)痂；中醫(yī)外治法包含艾灸法、毫針、刺絡(luò)拔罐、火針、電針、穴位注射、氣療儀熏蒸法、耳針等。采用紫外線照射與中醫(yī)外治法相結(jié)合可明顯緩解神經(jīng)痛，且不易復(fù)發(fā)。紫外線照射可改善血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥吸收、增強(qiáng)細(xì)胞吞噬能力，從而加速清除致痛物質(zhì)，提高免疫力；經(jīng)辨證取穴，穴位注射復(fù)方丹參注射液，可加強(qiáng)穴位行氣止痛、清熱解毒之效；刺絡(luò)拔罐可將邪毒隨血排出，同時(shí)拔罐負(fù)壓可使其充分釋放，血出邪盡；電針法可增強(qiáng)毫針的鎮(zhèn)痛能力，并加速炎性反應(yīng)水腫的消除；火針使局部升溫，加快血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，同時(shí)火針可提高患者痛閾值，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。臨床治療帶狀皰疹時(shí)可選用2種或以上聯(lián)用，充分結(jié)合各法的功效，達(dá)到良好的預(yù)后。

4.3.2 跖疣 多發(fā)性跖疣由于治療效果不佳，易復(fù)發(fā)，中西醫(yī)輔助治療聯(lián)用，治療效果顯著。治療時(shí)，可局部應(yīng)用軟堅(jiān)消疣中藥外涂、火針、艾灸、中藥泡洗或穴位注射法，配合高頻電灼燒、CO2激光、液氮冷凍法、光動(dòng)力療法。中藥外涂直接作用患處起效；火針可溫通經(jīng)絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)，從而扶正祛邪，現(xiàn)代研究認(rèn)為火針刺疣后，破壞其營(yíng)養(yǎng)血管，導(dǎo)致疣體壞死而發(fā)揮治療作用；辨證使用清熱解毒、健脾祛濕等藥物足浴，可腐蝕疣體、改善皮損；苦參素穴位注射太溪穴和足三里穴可有治療作用；光動(dòng)力療法可消滅致疣出現(xiàn)的乳頭瘤病毒，也可聯(lián)用紅光照射，殺滅疣體。臨床應(yīng)選取適合患者病情的治療聯(lián)用。

4.3.3 丹毒 丹毒在內(nèi)服藥物同時(shí)，聯(lián)合外治法輔助治療，可防止流火結(jié)毒的出現(xiàn)。治療時(shí)可外敷金黃膏、砭鐮法或火針療法，配合紫外線照射、紅外線等。金黃膏活血散瘀、祛腐生肌、拔毒外出、清熱解毒，可清除壞死組織，改善微循環(huán)，促進(jìn)上皮生長(zhǎng)；砭鐮法針刺患處出血，可祛瘀消腫、通經(jīng)活絡(luò)、泄熱排毒，加速紅腫消退也有退熱作用；火針療法可加速局部循環(huán)、提高白細(xì)胞吞噬能力，有利于炎性反應(yīng)的局限和消退；微波治療可穿透組織，促進(jìn)深部細(xì)胞新陳代謝，提高局部免疫力。

4.3.4 特應(yīng)性皮炎 特應(yīng)性皮炎慢性易復(fù)發(fā)，治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，內(nèi)外同治。治療可采用穴位埋線、中藥熏洗、針灸、刺絡(luò)拔罐放血等配合窄譜中波紫外線照射治療。穴位埋線為針刺的改進(jìn)與延伸，持續(xù)對(duì)穴位進(jìn)行刺激，長(zhǎng)久起效，辨證取穴后可有不錯(cuò)療效；刺絡(luò)拔罐放血可使?jié)駸岫拘巴庑梗鼋舛?、祛風(fēng)止癢；中藥熏洗直達(dá)毛竅腠理，促進(jìn)循環(huán)增強(qiáng)代謝、潤(rùn)膚止癢；窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射可誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞凋亡、抑制產(chǎn)生細(xì)胞因子，從而改善局部瘙癢。

4.3.5 其他 如紫外線照射結(jié)合針灸、藥浴治療慢性單純性苔蘚；光療、熏蒸結(jié)合中藥外敷、針灸、壓豆、埋線治療瘙癢癥；窄譜中波紫外線結(jié)合針灸、拔罐、穴位貼敷等治療銀屑?。还怆姱煼ńY(jié)合毫針、刺絡(luò)拔罐放血、火針等治療玫瑰痤瘡；光療結(jié)合針灸治療白癜風(fēng)等。

5 皮膚科中西醫(yī)結(jié)合臨床評(píng)價(jià)方法[1，4]

臨床療效評(píng)價(jià)是醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵和核心問題，是對(duì)臨床治療按照標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行定量、定性和綜合判斷的過程，可反應(yīng)出疾病的治療效果。

5.1 療效評(píng)價(jià) 臨床療效評(píng)價(jià)多采用量表進(jìn)行判定，包括普適性量表和疾病專用量表等。對(duì)于療效的評(píng)價(jià)，應(yīng)在治療的前后及過程中多次評(píng)分，以觀察治療效果。

普適性量表可應(yīng)用于多數(shù)疾病療效評(píng)價(jià)研究，常用普適性量表包括：36項(xiàng)短期健康調(diào)查量表（SF-36）、12項(xiàng)健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-12）、諾丁漢健康問卷量表（NHP）、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-100）、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)等。

皮膚科常用量表包括：皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）、皮膚病調(diào)查Skindex-29量表和Skindex-16量表等。

統(tǒng)計(jì)評(píng)分結(jié)果后，應(yīng)用尼莫地平法療效評(píng)定公式，計(jì)算出療效指數(shù)，對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。療效指數(shù)=（治療前得分-治療后得分）/治療前得分×100%。

以下列舉部分有療效評(píng)價(jià)體系共識(shí)的皮膚病。

5.1.1 銀屑病 形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)：根據(jù)患者體征，基于皮損的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，常用銀屑病皮損面積與嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）、體表受累面積（BSA）進(jìn)行評(píng)分。BSA＜3%或PASI＜5為輕度銀屑??；3%＜BSA＜10%或5＜PASI＜10為中度銀屑病；10%＜BSA或PASI＞10為重度銀屑病。

社會(huì)心理指標(biāo)評(píng)價(jià)：銀屑病不僅對(duì)軀體造成危害，還影響社會(huì)心理方面，常用DLQI、NHP、SF-36、WHOQOL-BREF等，其中包括銀屑病對(duì)患者容貌、婚姻、社交、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、患者心態(tài)及日常家庭生活各方面的影響。

綜合評(píng)價(jià)法：綜合評(píng)分法通過收集患者心理社會(huì)學(xué)、形態(tài)學(xué)等資料，得出綜合指數(shù)，如整體評(píng)價(jià)法（PGA）。PGA不基于個(gè)別體征和癥狀，而將病情視為整體，包含醫(yī)師評(píng)分和患者評(píng)分，可表示疾病某時(shí)間點(diǎn)的狀態(tài)，也可反應(yīng)動(dòng)態(tài)變化。

中醫(yī)癥候積分：根據(jù)中醫(yī)臨床癥狀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，不同證型觀察內(nèi)容不同。血熱證：皮疹顏色、瘙癢程度、灼熱感和心煩易怒程度；血瘀證：皮膚顏色、瘙癢程度、皮疹浸潤(rùn)程度和舌下絡(luò)脈情況；血燥證：鱗屑程度、口干舌燥程度和瘙癢程度。評(píng)分按照輕到重分為0、3、5、7分，計(jì)算積分之和。

將PASI、DLQI和中醫(yī)癥候評(píng)價(jià)積分等，計(jì)算出治療指數(shù)，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

臨床痊愈：治療指數(shù)＞95%；顯效：治療指數(shù)60%～94%；好轉(zhuǎn)：治療指數(shù)30%～59%；無效：治療指數(shù)＜29%。

5.1.2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）對(duì)SLE評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)為SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)（SLEDAI-2000）和SLICC/ACR損傷指數(shù)；中醫(yī)癥候積分：根據(jù)主要癥狀體征（紅斑、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、脫發(fā)、口瘡）和次要癥狀體征（心煩、口干、手足心熱、乏力、失眠、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、夜尿、尿色、大便、舌苔、脈象）由輕到重積分0、2、4、6分，計(jì)算積分之和。將SLEDAI、DLQI和中醫(yī)癥候評(píng)價(jià)積分等，計(jì)算出治療指數(shù)，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀體征消失或基本消失，治療指數(shù)＞95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀體征明顯改善，治療指數(shù)≥70%；好轉(zhuǎn)：中醫(yī)臨床癥狀體征有好轉(zhuǎn)，治療指數(shù)≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀體征無改善或加重，治療指數(shù)＜30%。

5.1.3 天皰瘡 《安德魯斯臨床皮膚性病學(xué)》中4級(jí)療效判定：痊愈：全身無皮損并已停用激素；基本治愈：仍有個(gè)別皮疹未退，激素維持量＜10 mg/d；好轉(zhuǎn)：病情較初發(fā)生減輕，仍有少量皮疹，激素維持量＞10 mg/d；無效：激素量＞90 mg/d，治療時(shí)間超過3周，皮疹仍未能控制者。

天皰瘡疾病面積指數(shù)評(píng)分（PDAI）：根據(jù)頭皮和皮膚及黏膜糜爛面大小和個(gè)數(shù)評(píng)分，判定損害程度和疾病活動(dòng)度；自身免疫性大皰性皮膚病嚴(yán)重程度評(píng)分（ABSIS）：包括口腔黏膜損害嚴(yán)重程度評(píng)分和皮膚嚴(yán)重程度評(píng)分；自身免疫性大皰病生活質(zhì)量調(diào)查問卷（ABQOL）：包括感覺、癥狀、日常生活、社會(huì)活動(dòng)、人際關(guān)系等。將ABQOL、PDAI等，計(jì)算出治療指數(shù)，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

痊愈：治療指數(shù)＞95%；顯效：治療指數(shù)60%～94%；好轉(zhuǎn)：治療指數(shù)30%～59%；無效：治療指數(shù)＜29%。

5.1.4 其他皮膚病 如濕疹可采用濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)（EASI）結(jié)合DLQI進(jìn)行評(píng)分；帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛采用疼痛程度（VAS）、匹茲堡睡眠指數(shù)、SF-36評(píng)分等。

5.2 評(píng)價(jià)體系的延伸

5.2.1 醫(yī)生及患者評(píng)價(jià) 對(duì)于疾病療效的評(píng)價(jià)，不應(yīng)局限于疾病相關(guān)的癥狀評(píng)價(jià)，應(yīng)加入醫(yī)生對(duì)治療的預(yù)期結(jié)果、患者對(duì)治療的預(yù)期結(jié)果、患者治療中的依從性、患者在治療過程中心理不適和社交改善、患者對(duì)治療費(fèi)用的預(yù)期、患者對(duì)醫(yī)生及醫(yī)療環(huán)境的評(píng)價(jià)等。對(duì)以上內(nèi)容進(jìn)行了解并結(jié)合臨床，可在治療疾病的同時(shí)，對(duì)患者的心理、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等方面帶來積極影響，提高療效的同時(shí)也可增進(jìn)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患矛盾。

5.2.2 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 成本-效益分析：是比較某治療方案所耗費(fèi)的全部資源的價(jià)值和產(chǎn)生結(jié)果效益的方法。應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法指導(dǎo)臨床時(shí)，要科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，既要杜絕不講代價(jià)和效益，一味追求昂貴的治療方法，也要摒棄片面追求經(jīng)濟(jì)效益，致使臨床療效不佳的情況出現(xiàn)。目的為選擇最佳治療方案，合理用藥，降低藥源性疾病和不良反應(yīng)，使療效達(dá)到最佳。

6 預(yù)防：中醫(yī)“治未病”與西醫(yī)預(yù)防相結(jié)合[12]

皮膚病的發(fā)生與很多因素相關(guān)，如個(gè)體因素、社會(huì)因素、環(huán)境因素等，大多皮膚疾病有明確的誘因，最好的治療方法就是避免疾病的出現(xiàn)，因此醫(yī)者們要積極做好對(duì)疾病的預(yù)防工作。經(jīng)曰：“上工治未病之病、中工治欲病之病、下工治已病之病”、“見肝之病、知肝傳脾、當(dāng)先實(shí)脾”，這體現(xiàn)了中醫(yī)未病先防、既病防變的主張，“治未病”的理念是中醫(yī)學(xué)防病的精髓，其更偏重對(duì)人體自身的調(diào)節(jié)；而西醫(yī)對(duì)于疾病的預(yù)防多偏重于對(duì)人體之外的環(huán)境等因素進(jìn)行控制，因此，結(jié)合中西醫(yī)預(yù)防之所長(zhǎng)，對(duì)減少皮膚病的發(fā)生有重要意義。

皮膚病的防治首先要保持皮膚的清潔衛(wèi)生，同時(shí)避免搔、抓、燙，因?yàn)榍鍧嵡彝暾钠つw是其發(fā)揮正常生理功能的基礎(chǔ)。

中醫(yī)“治未病”：整體觀念是中醫(yī)學(xué)理論體系的基本特點(diǎn)之一，強(qiáng)調(diào)人與自然、氣候、環(huán)境、四時(shí)協(xié)調(diào)統(tǒng)一的關(guān)系，重視皮膚與氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)的內(nèi)在聯(lián)系，皮膚疾病的出現(xiàn)不只因?yàn)槠っ旧?，更是?nèi)在氣血、臟腑病理的外在表現(xiàn)。人們?cè)谌粘Ｉ钪?，生活起居?yīng)順應(yīng)四時(shí)；保持情志安定，以維持臟腑氣機(jī)的條暢，如《素問·上古天真論》所講“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”；加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)，以改善機(jī)體新陳代謝，提高抗病能力。在現(xiàn)代社會(huì)生活中遵循“治未病”理論中的“法于自然之道、調(diào)理精神情志、保持陰平陽秘”。例如凍瘡是冬季常見的皮膚病，影響美觀且易復(fù)發(fā)，隨著人們生活水平的提高，逐漸被大家重視，中醫(yī)采用“三伏貼”可進(jìn)行“冬病夏治”，有很好的預(yù)防效果；夏季常見的痱子、膿皰瘡、熱性皮炎，在當(dāng)季可多食用清暑祛濕的綠豆湯、西瓜，或擦涂滑石粉等，可減少疾病的出現(xiàn)；對(duì)于維生素缺乏導(dǎo)致的皮膚?。ㄈ绨]皮?。?，應(yīng)囑患者飲食多攝入維生素和蛋白質(zhì)。

西醫(yī)預(yù)防：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展對(duì)皮膚病的預(yù)防有重要作用，隨著生理生化、免疫檢驗(yàn)等學(xué)科的發(fā)展，使很多“看不見”的病因變得“可見”。例如：通過血清過敏原或斑貼試驗(yàn)檢查，可發(fā)現(xiàn)機(jī)體對(duì)何種物質(zhì)過敏，進(jìn)行有效的規(guī)避可避免相關(guān)皮膚病的出現(xiàn)；通過對(duì)特定人群進(jìn)行科普，如在生活中如何保持環(huán)境衛(wèi)生、清潔衣物、防曬和飲食等，可切斷傳染性與非傳染性疾病的傳播，從而避免。像濕疹、慢性蕁麻疹等反復(fù)發(fā)作的過敏性皮膚病，查清過敏原后，在生活中盡量避免，若無法避免，可進(jìn)行脫敏治療；帶狀皰疹患者，在疾病初起給予抗炎、抗病毒的西藥，可減少后遺神經(jīng)痛的出現(xiàn)；對(duì)于部分銀屑病患者，囑其生活中注意不要?jiǎng)诶?，注意作息保護(hù)扁桃體、適度曬太陽、出汗，可有效預(yù)防疾病反復(fù)；一些濕疹患者，讓其在日常生活中，注意皮膚的保濕防護(hù)；日光性皮炎患者，注意防曬，以上均有很好的預(yù)防效果。

如病毒引起單純皰疹的患者，在生活中應(yīng)清淡飲食，忌食辛辣與肥甘厚味，同時(shí)進(jìn)行滅活疫苗注射，如此采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，扶正祛邪，利用中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)理論，在人體自身和外因等方面同時(shí)著手，對(duì)生活健康和疾病預(yù)防有很大的幫助。

7 皮膚科中西醫(yī)結(jié)合完善與發(fā)展[10]

7.1 對(duì)相關(guān)治則研究 利用現(xiàn)代藥理生理學(xué)對(duì)皮膚科中醫(yī)相關(guān)治則進(jìn)行研究，可揭示其作用。如中醫(yī)治則活血化瘀法有改善血流動(dòng)力學(xué)、改善血液流變學(xué)和抗血栓、改善微循環(huán)的功效；清熱解毒法有抗病原微生物、抗細(xì)菌毒素、解熱、抗炎、抗癌、影響免疫功能的作用；扶正固本法有增強(qiáng)或調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、提高機(jī)體防御能力、對(duì)神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響、提高機(jī)體工作能力、改善心血管功能和造血功能的作用；健脾利濕法有抗菌、利尿、抗衰老、抗腫瘤等作用,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、調(diào)節(jié)免疫、胃腸運(yùn)動(dòng)有一定作用。皮膚科常用內(nèi)治法包括：解表法、清熱法、祛濕法、祛風(fēng)法、補(bǔ)益法、行氣法、活血法、溫通法，治療屬實(shí)證的急性蕁麻疹可疏風(fēng)清熱、虛證的慢性蕁麻疹可益氣固表，上兩法均可改善蕁麻疹皮膚、黏膜血管的反應(yīng)性擴(kuò)張和通透性增加的癥狀。

目前，中醫(yī)對(duì)于臨床療效的判定多以癥狀消失和改善為標(biāo)準(zhǔn)，缺乏隨機(jī)數(shù)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，且較少應(yīng)用盲法，如能先對(duì)相關(guān)治則進(jìn)行現(xiàn)代科學(xué)研究，應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)，揭示中醫(yī)治則的科學(xué)性，可為療效評(píng)價(jià)體系，或?yàn)橹兴幯邪l(fā)提供參考。

7.2 對(duì)相關(guān)中藥研究 通過對(duì)中藥方劑進(jìn)行研究，指導(dǎo)臨床用藥與新藥物開發(fā)。醫(yī)者們可以利用信息技術(shù)挖掘方劑蘊(yùn)藏的用藥規(guī)律，以血清藥理學(xué)與血清化學(xué)法研究中藥的藥代動(dòng)力學(xué)，明確機(jī)制后可進(jìn)行拆方研究，在確定藥理研究方案后，利用藥理學(xué)指導(dǎo)目標(biāo)活性成分配伍應(yīng)用，進(jìn)行制劑研究，探明其作用機(jī)制以指導(dǎo)臨床與藥物開發(fā)。

中藥以湯劑內(nèi)服為主，配以丸、丹、散等，因劑型原因使其無法像西藥一樣迅速發(fā)揮作用，所以限制了使用與發(fā)展。近年出現(xiàn)的中藥注射劑以其給藥便捷、起效快等優(yōu)勢(shì)，一定程度上改善了中藥應(yīng)用的局限性，如相關(guān)甘草提取物藥物：派力司、美能、甘利欣等，因含有甘草甜素而有抗炎、抗過敏的作用，可治療蕁麻疹、濕疹等皮膚病，同時(shí)不會(huì)出現(xiàn)激素的不良反應(yīng)；脈絡(luò)寧治療銀屑??；還有雙黃連注射劑、丹參注射劑、柴胡注射劑等，以上新型中藥注射劑的開發(fā)，是中醫(yī)藥的進(jìn)步，也是中西醫(yī)結(jié)合的體現(xiàn)。近年應(yīng)用現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)單味中藥進(jìn)行的研究逐漸增多，相關(guān)研究為探尋中藥單體的作用機(jī)制與靶點(diǎn)提供了支持，有利于中醫(yī)藥的現(xiàn)代化，也是基礎(chǔ)研究層面的中西醫(yī)結(jié)合。例如對(duì)于雷公藤的研究發(fā)現(xiàn)，其有免疫抑制、抗炎、抗菌和抗腫瘤等多種作用。在皮膚科，雷公藤被廣泛應(yīng)用于銀屑病的治療，對(duì)于不同類型的銀屑病其效果不同，應(yīng)辨證使用。對(duì)于膿皰型銀屑病和關(guān)節(jié)病型銀屑病，雷公藤的效果最佳；對(duì)于紅皮病型銀屑病，應(yīng)用雷公藤治療，可停止并消除紅皮癥的進(jìn)行，但銀屑病皮損不會(huì)減退；對(duì)于尋常型銀屑病的急性期和點(diǎn)滴型銀屑病，其療效也較為顯著，以上用藥效果證實(shí)了雷公藤的較強(qiáng)抗炎能力。但在雷公藤的使用過程中要注意用法用量，其治療劑量與毒性劑量接近，且應(yīng)避免長(zhǎng)期服藥，注意定期檢查患者的肝腎功能。此外，還有很多對(duì)單味中藥的研究，如：苦參、黃芩、白芍和甘草等，其單體已經(jīng)廣泛應(yīng)用于皮膚科多種疾病的治療。單味中藥的研究成果，可為新藥的研發(fā)提供支持，為治療疾病提供新的思路。中藥的優(yōu)勢(shì)在于取藥天然、不良反應(yīng)少，醫(yī)者們應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行相關(guān)研究，繼續(xù)開發(fā)高效無毒的劑型，以提升中藥的利用效率，使其更好的應(yīng)用于臨床。

7.3 皮疹辨證與中醫(yī)四診辨證關(guān)系研究[13-14]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)利用皮疹辨證對(duì)皮膚疾病進(jìn)行初步診斷，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)講究四診合參，也就是四診辨證。在皮膚科診斷過程中進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)，以便后期選擇更加適合患者病情的治療方法，此為重要環(huán)節(jié)。醫(yī)者們的研究可側(cè)重以下方面：原發(fā)皮疹與繼發(fā)皮疹的特征性改變、體現(xiàn)疾病變化規(guī)律（分期、證的改變）、借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段、皮疹表現(xiàn)和證侯表現(xiàn)的高度異質(zhì)性。例如蕁麻疹皮疹辨證與四診辨證的關(guān)系：急性蕁麻疹皮疹表現(xiàn)為鮮紅色風(fēng)團(tuán)、灼熱劇癢，中醫(yī)辨證為風(fēng)熱型，四診可見心煩，口渴，大便干，小便赤，舌質(zhì)紅，苔薄白或白膩，脈滑數(shù)；寒冷性蕁麻疹皮疹表現(xiàn)為淡紅色或蒼白色風(fēng)團(tuán)，中醫(yī)辨證為風(fēng)寒型，四診可見發(fā)熱惡寒，無汗、身痛、口不渴，舌淡，苔薄白，脈浮緊；人工蕁麻疹皮疹表現(xiàn)為癢，夜間顯著，皮膚劃痕癥陽性，中醫(yī)辨證為血熱型，四診可見心中煩躁不安，舌紅，尖赤，脈細(xì)數(shù)；慢性蕁麻疹皮疹表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，午后或入夜加重，風(fēng)團(tuán)色淡，中醫(yī)辨證為血虛風(fēng)燥型，四診可見面色不華，頭暈、體倦、失眠、多夢(mèng)，舌淡，脈細(xì)；壓力性蕁麻疹皮疹表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)色澤暗紅或紫紅，多見于受壓部位，中醫(yī)辨證為血瘀型，四診可見面色晦暗，或口唇青紫，口干不欲飲，舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔少，脈細(xì)澀。

7.4 對(duì)診療評(píng)價(jià)體系的研究[15]若要中醫(yī)走向世界，對(duì)于診療評(píng)價(jià)體系的完善研究勢(shì)在必行。此過程中可借助國(guó)際公認(rèn)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，如診斷標(biāo)準(zhǔn)、入組標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)分系統(tǒng)、疾病分級(jí)等進(jìn)行療效觀察與療效判定，同時(shí)納入皮疹辨證的內(nèi)容、中醫(yī)證候變化和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，對(duì)皮膚科臨床中西醫(yī)結(jié)合診療評(píng)價(jià)體系進(jìn)行完善。提倡開放性臨床試驗(yàn)的思維模式，對(duì)患者自身對(duì)照前后療效對(duì)比，努力形成關(guān)于臨床開放性試驗(yàn)的醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)供臨床使用。

7.5 皮膚科中西結(jié)合人才培養(yǎng) 相關(guān)人才的建設(shè)是皮膚科中西結(jié)合的發(fā)展的關(guān)鍵，同時(shí)要求中西醫(yī)結(jié)合人員應(yīng)有較高水平的中醫(yī)知識(shí)，掌握西醫(yī)的基礎(chǔ)與前沿內(nèi)容，這是將中西醫(yī)綜合運(yùn)用于臨床的基礎(chǔ)。培養(yǎng)中西結(jié)合人才應(yīng)樹立：一分為二、繼承發(fā)揚(yáng)、協(xié)同研究、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、求同存異的觀念。堅(jiān)持進(jìn)行基礎(chǔ)培訓(xùn)、理論提高、臨床強(qiáng)化、鎖定青年的原則。做到中西醫(yī)貫通融合，其中包括診斷方法結(jié)合、治療方法結(jié)合、辨證方法結(jié)合等，同時(shí)要不斷的自覺提升和豐富自己，如此，皮膚科中西醫(yī)結(jié)合人才才能肩負(fù)起發(fā)展學(xué)科的重任。