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    皮膚科中西醫(yī)結(jié)合思路與方法

    2020-01-09 07:50:35張理濤何俊辰秦萬章
    關(guān)鍵詞:中西藥西醫(yī)西藥

    張理濤,何俊辰,秦萬章

    (1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津300120;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,天津301617;3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院,上海200032)

    皮膚科的中西醫(yī)結(jié)合,是應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與科技方法的同時(shí),結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)藥知識(shí)與理論,對(duì)皮膚疾病進(jìn)行診斷、治療和預(yù)防。由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)均有一定局限性,目前醫(yī)學(xué)模式也漸由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)為生物—心理—社會(huì)模式,加之以人為本的倫理要求,使結(jié)合醫(yī)學(xué)成為了發(fā)展的趨勢(shì)。眾所周知,皮膚是人體最大的器官,大多數(shù)皮膚的癥狀是系統(tǒng)疾病的外在表現(xiàn),加之對(duì)疾病遷延反復(fù)和醫(yī)源性疾病增加的思考,為皮膚科的中西醫(yī)結(jié)合提供了可能性與必然性。

    1 皮膚科中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)狀[1-3]

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)憑借相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展,其優(yōu)勢(shì)如:注重微觀,診斷規(guī)范,療效確切,可重復(fù)性強(qiáng);診斷治療以客觀檢查結(jié)果為主要依據(jù),理論嚴(yán)謹(jǐn),概念明確;科學(xué)形式和思維方法易為現(xiàn)代人接受。如對(duì)于一些直觀難以確診的疾病,可借助病理或影像檢查進(jìn)行確診;過敏性疾病可借助血清檢查,確定患者對(duì)何種物質(zhì)過敏,從而進(jìn)行針對(duì)性的避免,以防止病情加重,同時(shí)這些檢查的結(jié)果也可以被直觀理解,查看檢查結(jié)果時(shí),既為患者解釋了疾病,也為醫(yī)學(xué)生拓展了書本中的內(nèi)容?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖有如上優(yōu)勢(shì),但也有一定的不足:其偏重局部研究,過分依賴定量檢測(cè);從總體上仍偏重于生物醫(yī)學(xué);醫(yī)源性、藥源性疾病日益增多;醫(yī)療費(fèi)用越來越昂貴。其偏重局部的特性,可能治愈了疾病的表面癥狀,但沒有解除疾病的根本原因,例如以外用藥治愈了患者局部的皮損,但沒有去除患者發(fā)病的病因,這也不是真正意義的治愈;西醫(yī)診治疾病多依靠?jī)x器設(shè)備等,與患者交流較少,難免會(huì)使患者就醫(yī)有種“冷冰冰”的感覺;一些不良反應(yīng)較大的藥物如阿維A等,長(zhǎng)期服用對(duì)肝腎功能損傷較大,一些生物制劑如阿達(dá)木單抗等,由于價(jià)格過高,一般家庭很難承受。

    傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以陰陽五行氣化為基本理論,其優(yōu)勢(shì)包括:注重宏觀,個(gè)性化診斷,診療過程自然親切;中藥方劑平和低毒、治療方法簡(jiǎn)便,更易為患者接受;未病治療與預(yù)防策略更符合現(xiàn)代人的養(yǎng)生保健模式。對(duì)于每一個(gè)就診的患者,中醫(yī)醫(yī)師均會(huì)進(jìn)行望聞問切,對(duì)患者體質(zhì)、病情等情況進(jìn)行辨證,即使是同一個(gè)癥狀表現(xiàn),也會(huì)在確定證型后辨證施治,為患者選擇最適合其體質(zhì)的治療方法,如同為漆瘡(接觸性皮炎)患者,中醫(yī)會(huì)分為風(fēng)毒血熱、濕毒熱盛、風(fēng)燥血瘀三種證型,在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者體質(zhì)進(jìn)行中藥加減,一人一方,并且在中醫(yī)問診的過程中,會(huì)進(jìn)行很多的語言交流,像“十問歌”中:“一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六胸腹,七聾八渴俱當(dāng)辨,九問舊病十問因,再兼服藥參機(jī)變,婦女胎產(chǎn)帶經(jīng)期,遲速閉崩皆可見”,如此和患者交流下來,讓患者有一種拉家常的感覺,提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn),也維護(hù)了醫(yī)患關(guān)系。中藥在正確應(yīng)用的前提下,除去一些不良反應(yīng)較強(qiáng)的藥物,總體安全性較高。最重要的是,中醫(yī)學(xué)的“治未病”理論,可以指導(dǎo)現(xiàn)代人在生活起居、飲食運(yùn)動(dòng)等方面達(dá)到平衡,達(dá)到所謂“天人相應(yīng)”、“形神合一”,減少甚至避免疾病出現(xiàn)。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一樣,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有自身優(yōu)勢(shì)的同時(shí),也有以下不足:沒有立竿見影的效果,導(dǎo)致最終的治療效果存疑;理論概念較抽象(哲理性強(qiáng)而精確性低,思辨性強(qiáng)而難以證實(shí)或證偽);療效評(píng)價(jià)方法落后;臨床療效可重復(fù)性低,知識(shí)層次門檻低,科技含量較低。雖說中藥少有立竿見影的效果,但對(duì)于治療一些急性發(fā)熱或外感疾病,中藥還是可以立刻顯效的,不過中醫(yī)在學(xué)習(xí)過程中,很難有西醫(yī)那種可以“看得見、摸得著”的理論,中醫(yī)理論較為抽象,可能學(xué)生在第一節(jié)中醫(yī)基礎(chǔ)理論課后,會(huì)對(duì)“陰陽”和“五行”等中醫(yī)理論一頭霧水,這帶給學(xué)習(xí)和教學(xué)很大的挑戰(zhàn)。由于中醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中沒有完備的療效評(píng)價(jià)體系,所以治療的主觀性較強(qiáng),較難統(tǒng)一。

    若能科學(xué)的將中西醫(yī)結(jié)合在一起,以各自的優(yōu)勢(shì)服務(wù)于臨床,將是學(xué)科巨大的進(jìn)步。目前大多臨床醫(yī)師在診療過程中使用中西醫(yī)結(jié)合療法,但其很少深入了解結(jié)合的目的與意義,此外與皮膚病中西醫(yī)結(jié)合治療的相關(guān)內(nèi)容亟待完善,如:相關(guān)診斷和治療臨床路徑、診治與療效評(píng)價(jià)體系、皮疹辨證與四診辨證的結(jié)合、全國(guó)性的中西醫(yī)結(jié)合皮膚科人才培養(yǎng)體系、中藥基礎(chǔ)研究需要進(jìn)一步加強(qiáng)。若可解決以上問題,中西醫(yī)結(jié)合治療便可以更好的發(fā)展并服務(wù)于患者。

    此外,對(duì)于中西醫(yī)治療的結(jié)合點(diǎn)應(yīng)積極進(jìn)行探索,如應(yīng)用西醫(yī)國(guó)際或國(guó)內(nèi)診療方案不能解決的臨床問題、中醫(yī)診療方案不能解決的臨床問題、如何正確的進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療等。在互補(bǔ)之后應(yīng)進(jìn)行療效等相關(guān)評(píng)估,目前相關(guān)療效評(píng)價(jià)體系缺乏公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于單病種綜合評(píng)價(jià)體系有待完善,體系應(yīng)客觀、簡(jiǎn)潔以便統(tǒng)計(jì)分析,其評(píng)價(jià)內(nèi)容應(yīng)包含社會(huì)和患者、患者依從性、經(jīng)濟(jì)和治未病角度,評(píng)價(jià)中西合璧的有效性,結(jié)果更要經(jīng)得起歷史的檢驗(yàn)。

    作為臨床學(xué)科,皮膚科中西醫(yī)結(jié)合的目的,是在安全、有效、經(jīng)濟(jì)的前提下,解決單一手段不能解決的問題,做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、減毒增效、簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、防治同源。原則上臨床效果1+1≥1、不良反應(yīng)1+1<1。但臨床實(shí)踐中的中西醫(yī)結(jié)合是復(fù)雜的,涉及到診斷、治療、預(yù)防和療效評(píng)價(jià)等諸多方面。

    2 診斷:中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合[4-8]

    中西醫(yī)結(jié)合是用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù),解析中醫(yī)理論和中藥作用靶點(diǎn),用中醫(yī)整體觀、個(gè)體化治療理念指導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐,聯(lián)合中藥、西藥,多層次、多靶點(diǎn)阻斷疾病病理生理過程。隨著中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)研究的發(fā)展,中西醫(yī)結(jié)合在皮膚性病學(xué)科,逐漸形成了將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的診療模式。

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度的“辨病”,是以明確診斷、尋找病源為基礎(chǔ),針對(duì)病癥與病源用藥,“辨病”內(nèi)容不局限于病因,疾病相關(guān)的發(fā)病機(jī)制與組織病理學(xué)改變同樣是“辨病”的重要內(nèi)容。中醫(yī)辨證是依據(jù)望、聞、問、切所得內(nèi)容,從五行生克制化、陰陽生長(zhǎng)規(guī)律中,運(yùn)用八綱辨證等方法進(jìn)行分析,提出治療方案,只有辨證準(zhǔn)確,才能為疾病的治療提供可靠依據(jù)。“辨證”在宏觀和動(dòng)態(tài)等方面有優(yōu)勢(shì),但對(duì)疾病發(fā)生的原因、確切機(jī)制、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等缺少量化、直觀的客觀指標(biāo)?!氨娌 笨衫矛F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù),通過客觀指標(biāo)對(duì)大部分病種進(jìn)行診斷,療效明確、可重復(fù)性強(qiáng),但缺乏整體觀念。

    中醫(yī)的“證”相當(dāng)于西醫(yī)的“綜合征”,二者有相同也有不同。相同之處,“證”通過“望、聞、問、切”所得的舌、脈、癥狀進(jìn)行分析歸納,將不同癥狀分為各種“證”,這與“綜合征”以癥狀決定病名相類似。一般情況下,“證”表示機(jī)體病理情況時(shí)某階段的一種反應(yīng),這是糾正和治療這種病理狀態(tài)的依據(jù),一種疾病的不同過程可有不同“證”,不同疾病的某些過程也可出現(xiàn)相同的“證”。而“綜合征”常表示疾病一組癥狀的病名而已,如白塞氏綜合征可有肝腎陰虛證、脾腎陽虛證或陰虛熱毒證等證型。

    “證”所表現(xiàn)的舌、脈、癥狀等,可反應(yīng)機(jī)體病理狀態(tài)的階段,如“風(fēng)熱證”的患者可表現(xiàn)咳嗽、口干、咽痛、頭痛、發(fā)熱重惡寒輕,皮膚可見紅斑或風(fēng)團(tuán)等不同癥狀。以上癥狀體征可以出現(xiàn)在接觸性皮炎、急性蕁麻疹或多形紅斑等皮膚病發(fā)病過程的某個(gè)階段,此階段治療應(yīng)使用祛風(fēng)清熱類藥物,若用藥后患者痊愈,說明辨證正確,不僅患者的病理改變被糾正,其西醫(yī)病因也得到治療;若用藥后患者僅見好轉(zhuǎn),其病因可能得到部分或尚未得到治療,還應(yīng)繼續(xù)治療或進(jìn)一步辨證修改方藥;若用藥無效,說明辨證不正確或用藥不當(dāng),需要再次辨證確定治法方藥。中醫(yī)“辨證”是對(duì)機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)和氣血等功能狀況的辨別。根據(jù)功能狀況給予對(duì)應(yīng)治療,進(jìn)而改善機(jī)體臟腑功能、增強(qiáng)防御能力、調(diào)暢氣血運(yùn)行,從而達(dá)到治療目的,謂之治病求本,最終改善機(jī)體生理功能,達(dá)到治病的目的。

    上述中醫(yī)的“證”,描述了疾病病理反應(yīng)的某個(gè)階段,對(duì)機(jī)體發(fā)病時(shí)的生理、病理改變也十分重視,其中包含中醫(yī)的病因,但不包含西醫(yī)對(duì)該病的病因(如變應(yīng)原、微生物、代謝及內(nèi)分泌紊亂等)。所以“證”可以理解為西醫(yī)某種疾病的某個(gè)病理階段,不能代表疾病的全過程及病因,對(duì)“證”治療,只對(duì)疾病該階段的生理病理改變進(jìn)行治療,不是針對(duì)病因的治療。在有這樣的認(rèn)識(shí)后,將中醫(yī)“辨證”和西醫(yī)“辨病”相結(jié)合,即“證”與“病因”同治,這將充分發(fā)揮中西結(jié)合治法的優(yōu)勢(shì)和治療效果。如硬紅斑這種與結(jié)核桿菌感染有關(guān)的疾病,采用抗結(jié)核的異煙肼,同時(shí)配以中醫(yī)治療“氣血兩虧證”的藥物進(jìn)行治療,可得到良好的療效。又如嚴(yán)重的藥物性皮炎,使用清熱解毒類中藥可有較好效果,但治療時(shí)如果不停用導(dǎo)致藥疹的“藥物”,那病情可能只會(huì)暫時(shí)減輕,并不能得到根治。

    隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展,有些病在潛伏期沒有癥狀時(shí)已能診斷,如無“證”可辨的潛伏期梅毒,或證已消退但病未痊愈,如由急性期進(jìn)入無癥狀期的艾滋病,“辨病”可解決中醫(yī)無“證”可辨的窘境;而某些西醫(yī)無法確診,且檢查不到陽性結(jié)果的疾病,按照中醫(yī)辨證論治,可得到良好的效果,此時(shí)“辨證”彌補(bǔ)了西醫(yī)無病可辨的不足。因此中醫(yī)辨證同時(shí)結(jié)合西醫(yī)辨病,進(jìn)行診斷、分型與分期。“辨證”與“辨病”相結(jié)合,融合中西醫(yī)學(xué)之長(zhǎng),既明確局部病理?yè)p害,同時(shí)關(guān)注疾病過程中整體反應(yīng)和動(dòng)態(tài)表現(xiàn),較單獨(dú)應(yīng)用中醫(yī)或西醫(yī)都有更好的補(bǔ)充與發(fā)展。

    在“辨證”與“辨病”結(jié)合過程中,參考西醫(yī)化驗(yàn)檢查結(jié)果,是診治的重要環(huán)節(jié),可幫助判斷療效與預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸。西醫(yī)化驗(yàn)檢查可作為中醫(yī)四診的補(bǔ)充與延伸,將其有機(jī)結(jié)合中醫(yī)理論,可豐富臨床。隨著運(yùn)用科學(xué)實(shí)驗(yàn)對(duì)中醫(yī)“證”的研究,其機(jī)制正逐步被闡明,使中醫(yī)逐步科學(xué)化,這也促進(jìn)了中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病的有機(jī)結(jié)合。

    因此,醫(yī)者們?cè)谂R床中運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合手段治療各類疾病時(shí),既要明確辨證分型,也要結(jié)合病因、發(fā)病機(jī)制與病理改變使用中藥和西藥,從而達(dá)到更好的治療效果。

    3 治療:皮膚科臨床中西藥聯(lián)用[7]

    隨著西醫(yī)東漸,明末清初便有了中西藥聯(lián)用的嘗試,最具代表性的是在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中,以石膏阿司匹林湯治療發(fā)熱。而后,中西藥聯(lián)用防治疾病逐漸發(fā)展,成為中西醫(yī)結(jié)合的體現(xiàn)。一些近代醫(yī)家以中西藥聯(lián)用治療皮膚病,在《中西醫(yī)學(xué)匯綜》、《皮膚新編》等著作有記載,此時(shí)中西醫(yī)聯(lián)用偏重于二者取長(zhǎng)補(bǔ)短,追求療效。

    3.1 中西藥聯(lián)用的目的與意義 單一中藥或西藥不能防治所有疾病,且各有優(yōu)劣。長(zhǎng)久的臨床實(shí)踐證明,合理的中西藥聯(lián)用可發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì),從而得到比單獨(dú)使用中藥或西藥更好的療效。一方面,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)可增加療效,降低或消除不良反應(yīng),進(jìn)而減少藥物用量,縮短療程,降低醫(yī)療成本;另一方面,聯(lián)用后擴(kuò)大了藥物的適用范圍,此為中西藥聯(lián)用的潛在優(yōu)勢(shì),也是聯(lián)用的目的,同時(shí)是判斷聯(lián)用合理與否的標(biāo)準(zhǔn)。

    3.2 中西藥聯(lián)用的基本原則[1]

    3.2.1 明確理論依據(jù) 中藥與西藥,無論單獨(dú)使用還是聯(lián)用,均應(yīng)以各自理論為指導(dǎo),不能以單方面理論對(duì)中西藥聯(lián)用進(jìn)行指導(dǎo)?!爸兴幬魉幓保\(yùn)用西醫(yī)藥理學(xué)對(duì)中西藥聯(lián)用進(jìn)行指導(dǎo),顯然不妥;“西藥中藥化”,使用中醫(yī)方劑組方原則指導(dǎo)中西藥聯(lián)用,也值得商榷。在選用中藥時(shí),如果能被西醫(yī)藥理學(xué)所解釋,將使中西藥聯(lián)用的機(jī)制更加合理,這依賴于現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)中醫(yī)中藥的實(shí)驗(yàn)研究,從而將中西藥聯(lián)用的功效整合,發(fā)揮更優(yōu)。

    3.2.2 避免配伍禁忌 并非所有中藥與西藥都可聯(lián)用。中西藥在多方面存在配伍禁忌,但尚未完全研究清楚,已知者不可再聯(lián)用,尚不清者,應(yīng)繼續(xù)研究,并結(jié)合臨床與實(shí)驗(yàn)多方面觀察總結(jié),不能想當(dāng)然的將單用有效的中藥與西藥堆砌在一起,不當(dāng)?shù)穆?lián)用可能出現(xiàn)減效、無效甚至毒性,此為中西藥聯(lián)用的誤區(qū)。

    3.2.3 慎選用藥方案 面對(duì)不同疾病,在選定用藥方案時(shí),應(yīng)根據(jù)中西藥的特點(diǎn),確定中藥與西藥的主次地位,同時(shí)應(yīng)充分考慮藥性藥量、給藥途徑、給藥時(shí)間等影響因素。

    3.2.4 強(qiáng)調(diào)成本意識(shí) 單使用西藥或中藥即可治愈的疾病最好不要聯(lián)用。如確實(shí)需要中西藥聯(lián)用,當(dāng)確保最佳療效的同時(shí),盡量保證最低成本。臨床應(yīng)避免一味強(qiáng)調(diào)中西藥聯(lián)用效果而忽略了成本,這既違背藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則,又浪費(fèi)了醫(yī)療資源,結(jié)果也增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

    3.3 中西藥聯(lián)用的思路與方法 中西藥聯(lián)用要注重“急則西藥、緩則中藥”的方式,即以西藥快速將病情控制,用中藥在根本上調(diào)節(jié)機(jī)體平衡狀態(tài)。

    3.3.1 辨證選中藥與辨病選西藥相結(jié)合 目前臨床中西藥聯(lián)用普遍采用這種方法。很多疾病在治療時(shí),采用中西藥聯(lián)用,往往可獲得比單用中藥或西藥更為明顯的療效。如風(fēng)疹患者,西醫(yī)一般抗病毒治療,中醫(yī)辨證以疏風(fēng)宣肺、涼血解毒治法;對(duì)于水痘,輕癥者西醫(yī)給予抗病毒對(duì)癥治療,中醫(yī)以清熱解毒、涼血清營(yíng)化濕法;在類丹毒治療中,局限型患者使用清熱解毒中藥,外涂或濕敷,同時(shí)給予抗生素控制感染,敗血癥型應(yīng)盡早應(yīng)用敏感性抗生素控制感染,最后結(jié)合中醫(yī)辨證予扶正祛邪法,扶助正氣;治療單純皰疹時(shí),急性期治療旨在縮短病程,減輕癥狀并防治繼發(fā)感染,單用中醫(yī)或西醫(yī)療法均可起效,但對(duì)于復(fù)發(fā)頻率較高的患者,采取中醫(yī)扶正祛邪法,有積極的預(yù)防作用;膿皰瘡發(fā)病多為明確的細(xì)菌感染,病情重者需系統(tǒng)給予抗生素治療并結(jié)合扶助正氣中藥,如此可降低自體接種感染的可能;對(duì)于丹毒的治療,在使用抗生素時(shí),聯(lián)合清熱涼血、化瘀解毒中藥,既可防治流火結(jié)毒,還可縮短抗生素的使用時(shí)間和藥量,尤其對(duì)于抗生素耐藥或免疫功能低下患者,采取中西醫(yī)結(jié)合治療在縮短病程、提高療效和預(yù)防復(fù)發(fā)等多方面有優(yōu)勢(shì)。以上治法取中西醫(yī)所長(zhǎng),提高療效,縮短病程,同時(shí)也會(huì)減少并發(fā)癥出現(xiàn)的概率。

    3.3.2 以中藥補(bǔ)西藥不足 在治療中使用不良反應(yīng)較大的西藥時(shí),結(jié)合中醫(yī)辨證給予中藥,會(huì)有不錯(cuò)的增效減毒效果。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療時(shí),給予非甾體抗炎藥緩解關(guān)節(jié)腫痛,但對(duì)胃腸道及肝腎功能影響較大,抗瘧藥可減輕光敏感和控制皮疹,但有眼底病變的不良反應(yīng),糖皮質(zhì)激素有免疫抑制和抗炎作用,為基礎(chǔ)用藥,但長(zhǎng)期使用激素帶來的不良反應(yīng)也不容忽視,在使用以上藥物的同時(shí),加入涼血護(hù)陰、清熱解毒的中藥可降低激素的不良反應(yīng),待病情穩(wěn)定后,應(yīng)用益氣養(yǎng)陰、扶正祛邪的中藥,有利逐漸降低激素用量;在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者時(shí),單純西藥治療效果不佳,此時(shí)應(yīng)用活血通絡(luò)止痛中藥配合針灸理療,會(huì)有較好療效,若在帶狀皰疹病程初期西藥抗病毒治療同時(shí),應(yīng)用針灸與中藥,往往可獲得較好的療效,且極少出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛;防治麻風(fēng)病時(shí),依據(jù)扶正祛邪的中醫(yī)理論給予扶正培本中藥,再配以砜類藥物,這樣治療可減輕西藥不良反應(yīng),同時(shí)有助麻風(fēng)病患者遵醫(yī)囑足程、足量服藥,有利防治工作順利進(jìn)行。以上治法,目的主要在于加強(qiáng)并保證西藥的使用效果,發(fā)揮中西藥聯(lián)用優(yōu)勢(shì),減少不良反應(yīng)。

    3.3.3 以西藥補(bǔ)中藥不足 對(duì)于一些處于急性期,和中藥效果較弱的病原體感染性疾病,因中藥給藥途徑單一而不利急救,此時(shí)臨床治療多使用西藥,類似中醫(yī)“急則治其標(biāo)”的原則。如在天皰瘡急性期時(shí),病情較重,應(yīng)及時(shí)給予免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素控制病情;又如治療生殖器皰疹,在急性發(fā)作期應(yīng)及時(shí)予抗病毒藥,迅速達(dá)到縮短病程以及防治并發(fā)癥的作用;對(duì)于淋病和生殖道沙眼衣原體感染的治療,在急性發(fā)作期應(yīng)及時(shí)使用敏感抗生素,規(guī)范且足量用藥;治療梅毒時(shí),及時(shí)、正規(guī)、足量的治療尤為關(guān)鍵,首選青霉素類抗生素。以上使用西藥治療時(shí),視情況中醫(yī)辨證給予中藥輔助治療,對(duì)扶助正氣,改善癥狀有一定作用。

    3.4 中西藥聯(lián)用的模式

    3.4.1 中西藥并重 適于運(yùn)用西藥已有規(guī)范、成熟的治療方法,但某治療階段效果不理想,或易復(fù)發(fā)等,而中藥療效確切,但也存在不足的一類疾病。此時(shí)宜采用“辨證”與“辨病”相結(jié)合、中西藥聯(lián)用的方法。如病毒性皮膚?。▎渭儼捳?、帶狀皰疹、疣、風(fēng)疹和手足口?。┑?。

    3.4.2 西藥為主,中藥為輔 適用于西藥療效確切,但存在較大不良反應(yīng)、耐藥現(xiàn)象或易復(fù)發(fā)等情況,因而不能大量使用。此時(shí),輔以中藥,可降低西藥用量、增效減毒、減緩耐藥現(xiàn)象、縮短病程、降低復(fù)發(fā)情況。如糖皮質(zhì)激素治療過敏性紫癜、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等;抗生素治療淋病、梅毒等。

    3.4.3 中藥為主,西藥為輔 適用于原因尚未明確,西藥療效不佳,但中藥有效的疾病,如黃褐斑、白癜風(fēng)等;或疾病遷延不愈,正氣不足,如梅毒晚期;或疾病的非發(fā)作期和緩解期,如生殖器皰疹非發(fā)作期等。此時(shí)應(yīng)用中藥有整體治療、扶助正氣、防治復(fù)發(fā)等效果。

    3.5 中西藥聯(lián)用的注意事項(xiàng)

    3.5.1 藥理禁忌 含金屬離子的中成藥或中藥的配伍禁忌:如龍骨、赭石、牡蠣、石膏、朱砂或牛黃解毒片、牛黃清心丸等,不可與四環(huán)素族抗生素聯(lián)用,此類西藥與金屬離子易形成難溶性絡(luò)合物,影響抗生素吸收而減低療效。

    含有機(jī)酸的中藥或中成藥的配伍禁忌:如烏梅、山茱萸、五味子、蒲公英、山楂或保和丸、生脈飲、烏梅丸等,不可與磺胺類西藥聯(lián)用,因磺胺類藥物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化的乙?;衔镌谒嵝原h(huán)境下溶解度較低,易在腎小管尿液中析出,損傷腎臟及尿路;不可與紅霉素聯(lián)用,因酸性環(huán)境下紅霉素抗菌能力弱,易喪失藥效;不可與較強(qiáng)堿性的藥物聯(lián)用,易產(chǎn)生中和反應(yīng)而失去藥效。

    含鞣質(zhì)中藥或中成藥的配伍禁忌:如大黃、五倍子、側(cè)柏、虎杖、石榴皮、地榆和仙鶴草等,中成藥麻仁丸、牛黃解毒片和七厘散等,不可與四環(huán)素,利福平和磺胺類等藥物聯(lián)用,聯(lián)用會(huì)加重肝毒性,導(dǎo)致中毒性肝炎或藥源性肝??;不宜與維生素B1、B6一同服用,同服易形成絡(luò)合物,影響二者發(fā)揮作用;不宜與酶制劑同時(shí)使用,鞣質(zhì)易與酶的肽鍵或酰胺鍵結(jié)合后形成氫鍵絡(luò)合物,降低酶的效價(jià),影響藥物代謝。

    含苷類中藥或中成藥的配伍禁忌:如桃仁、杏仁、遠(yuǎn)志、三七、人參、甘草或三七片、甘草合劑等,不應(yīng)與煙酸、維生素C、谷氨酸等聯(lián)用,聯(lián)用導(dǎo)致中藥有效成分分解,降低藥效。

    含乙醇類中成藥配伍禁忌:含乙醇類中成藥不可與滅滴靈、先鋒霉素等聯(lián)用,此類藥物會(huì)阻礙乙醇代謝分解,產(chǎn)生雙硫酸樣不良反應(yīng)。

    3.5.2 注意用藥方法 中藥與西藥聯(lián)用應(yīng)注意用藥時(shí)間與劑量,避免同時(shí)服用,以免產(chǎn)生配伍禁忌,也不應(yīng)將單用劑量作為聯(lián)用的劑量,避免因功效相同或存在促進(jìn)作用而產(chǎn)生用藥“過量”的反應(yīng)。

    4 輔助治療:皮膚科臨床理化療法與中醫(yī)外治法相結(jié)合[9-10]

    治療皮膚病不僅需要內(nèi)治法,也需要與輔助治療相結(jié)合。輔助治療在皮膚病治療中占有重要地位,治法多樣且效果優(yōu)良。本節(jié)僅討論輔助治療的結(jié)合,臨床需根據(jù)實(shí)際同時(shí)使用內(nèi)服法。

    4.1 中西醫(yī)輔助治療結(jié)合的目的意義 西醫(yī)學(xué)在近、現(xiàn)代科學(xué)推動(dòng)發(fā)展下,占據(jù)著世界醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)地位,一系列現(xiàn)代的物理、化學(xué)療法在治療皮膚病中發(fā)揮著重要的作用。中醫(yī)外治法歷史悠久,早在《山海經(jīng)》中即有用砭針切開排膿的記載,在近年中醫(yī)熱潮中,中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的自然療法很受推崇,中醫(yī)外治法治療皮膚病,有不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論與方法,同時(shí)也擁有不錯(cuò)的療效。在內(nèi)服藥物同時(shí),將西醫(yī)理化療法與中醫(yī)外治法科學(xué)的結(jié)合,應(yīng)用于臨床,將為患者帶來更好的治療效果。

    皮膚科的輔助治療包含西醫(yī)理化療法與中醫(yī)外治法。理化療法以多門現(xiàn)代醫(yī)學(xué)學(xué)科為基礎(chǔ),借助電、磁、光、聲,對(duì)疾病起到治療作用,包含光療法、激光療法、電療法、微波療法、冷凍療法、水療法、放射療法和化學(xué)剝脫術(shù)等;中醫(yī)外治法建立在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證論治基礎(chǔ)上,通過外治手段調(diào)節(jié)人體陰陽,促使恢復(fù)“陰平陽秘”的平衡狀態(tài),非藥物外治法以經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)、機(jī)械刺激達(dá)到目的,藥物外治法通過皮膚透入、黏膜吸收、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)起效,具體包括藥物外治法、針灸療法、穴位療法和拔罐法等。中醫(yī)外治法不斷結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),采用循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證其安全性與有效性,在利用了中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢(shì)的同時(shí),更加科學(xué)化,這為中醫(yī)外治法的發(fā)展、與西醫(yī)輔助治療的結(jié)合,起了推動(dòng)作用。

    在臨床中運(yùn)用并結(jié)合輔助治療,多角度對(duì)疾病進(jìn)行干預(yù),既提高療效,也可彌補(bǔ)內(nèi)服藥治療的局限性。因內(nèi)服藥物需經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)作用部位,其在皮膚病位的藥物濃度較低,而輔助治療可于作用部位直接發(fā)揮作用,因此療效一定程度上優(yōu)于內(nèi)服法。輔助治療主要為對(duì)癥治療,部分屬于治療病因,如治療疣、疥、皮膚淺部真菌病等;部分通過局部干預(yù),減輕癥狀或加速皮損消退。對(duì)不同病癥選擇最合適的輔助治療方法與內(nèi)治法同等重要。

    4.2 中西醫(yī)輔助治療聯(lián)用的原則

    4.2.1 合理搭配 合理搭配使用輔助治療,增加療效。選擇治法時(shí)應(yīng)合理搭配,充分發(fā)揮不同治法的優(yōu)勢(shì),但要避免盲目的治法疊加,對(duì)不宜搭配使用的治法不可聯(lián)用,避免出現(xiàn)減效甚至加重病情的情況;不同治法療效相當(dāng)時(shí),應(yīng)選擇最為經(jīng)濟(jì)的治法,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    4.2.2 個(gè)體差異 充分考慮個(gè)體情況差異,是否過敏體質(zhì),皮損部位的特點(diǎn)等。如兒童皮膚較薄嫩,外用藥物宜少,刺激不易過強(qiáng);面頸部、會(huì)陰及外陰等薄嫩皮膚處,也應(yīng)減少藥物用量,減少刺激;易產(chǎn)生過敏的治法,應(yīng)在正常皮膚測(cè)試后再視情況使用。

    4.2.3 用法與劑型 皮膚病不同疾病和疾病不同分期,應(yīng)根據(jù)具體情況選擇適宜的治法。如濕疹急性期表現(xiàn)以滲出為主,應(yīng)避較強(qiáng)刺激,可應(yīng)用水劑或濕敷緩解炎癥,減少滲出,而慢性期無滲出且皮膚肥厚者,應(yīng)給與油膏或霜?jiǎng)浜霞t外線照射增加藥物滲透,加強(qiáng)吸收。

    4.2.4 不良反應(yīng)和禁忌癥 在治療時(shí),應(yīng)明確可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和禁忌癥。如紫外線照射時(shí)應(yīng)注意眼睛的保護(hù),甲亢、光敏感者等禁用。

    4.3 中西醫(yī)輔助治療聯(lián)用的應(yīng)用[11]臨床中很多皮膚病的治療,都應(yīng)用內(nèi)服與輔助治療相結(jié)合的方式。輔助治療也可由理化治療與中醫(yī)外治法相結(jié)合。以下列舉部分應(yīng)用輔助治療相結(jié)合的疾病。

    4.3.1 帶狀皰疹 帶狀皰疹治療后,易出現(xiàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,此時(shí)內(nèi)服藥物同時(shí)聯(lián)用中西醫(yī)輔助治療,可有效降低其發(fā)生概率。物理療法可采用紫外線、紅外線局部照射,促進(jìn)水皰干涸結(jié)痂;中醫(yī)外治法包含艾灸法、毫針、刺絡(luò)拔罐、火針、電針、穴位注射、氣療儀熏蒸法、耳針等。采用紫外線照射與中醫(yī)外治法相結(jié)合可明顯緩解神經(jīng)痛,且不易復(fù)發(fā)。紫外線照射可改善血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥吸收、增強(qiáng)細(xì)胞吞噬能力,從而加速清除致痛物質(zhì),提高免疫力;經(jīng)辨證取穴,穴位注射復(fù)方丹參注射液,可加強(qiáng)穴位行氣止痛、清熱解毒之效;刺絡(luò)拔罐可將邪毒隨血排出,同時(shí)拔罐負(fù)壓可使其充分釋放,血出邪盡;電針法可增強(qiáng)毫針的鎮(zhèn)痛能力,并加速炎性反應(yīng)水腫的消除;火針使局部升溫,加快血液循環(huán),促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收,同時(shí)火針可提高患者痛閾值,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。臨床治療帶狀皰疹時(shí)可選用2種或以上聯(lián)用,充分結(jié)合各法的功效,達(dá)到良好的預(yù)后。

    4.3.2 跖疣 多發(fā)性跖疣由于治療效果不佳,易復(fù)發(fā),中西醫(yī)輔助治療聯(lián)用,治療效果顯著。治療時(shí),可局部應(yīng)用軟堅(jiān)消疣中藥外涂、火針、艾灸、中藥泡洗或穴位注射法,配合高頻電灼燒、CO2激光、液氮冷凍法、光動(dòng)力療法。中藥外涂直接作用患處起效;火針可溫通經(jīng)絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié),從而扶正祛邪,現(xiàn)代研究認(rèn)為火針刺疣后,破壞其營(yíng)養(yǎng)血管,導(dǎo)致疣體壞死而發(fā)揮治療作用;辨證使用清熱解毒、健脾祛濕等藥物足浴,可腐蝕疣體、改善皮損;苦參素穴位注射太溪穴和足三里穴可有治療作用;光動(dòng)力療法可消滅致疣出現(xiàn)的乳頭瘤病毒,也可聯(lián)用紅光照射,殺滅疣體。臨床應(yīng)選取適合患者病情的治療聯(lián)用。

    4.3.3 丹毒 丹毒在內(nèi)服藥物同時(shí),聯(lián)合外治法輔助治療,可防止流火結(jié)毒的出現(xiàn)。治療時(shí)可外敷金黃膏、砭鐮法或火針療法,配合紫外線照射、紅外線等。金黃膏活血散瘀、祛腐生肌、拔毒外出、清熱解毒,可清除壞死組織,改善微循環(huán),促進(jìn)上皮生長(zhǎng);砭鐮法針刺患處出血,可祛瘀消腫、通經(jīng)活絡(luò)、泄熱排毒,加速紅腫消退也有退熱作用;火針療法可加速局部循環(huán)、提高白細(xì)胞吞噬能力,有利于炎性反應(yīng)的局限和消退;微波治療可穿透組織,促進(jìn)深部細(xì)胞新陳代謝,提高局部免疫力。

    4.3.4 特應(yīng)性皮炎 特應(yīng)性皮炎慢性易復(fù)發(fā),治療應(yīng)標(biāo)本兼顧,內(nèi)外同治。治療可采用穴位埋線、中藥熏洗、針灸、刺絡(luò)拔罐放血等配合窄譜中波紫外線照射治療。穴位埋線為針刺的改進(jìn)與延伸,持續(xù)對(duì)穴位進(jìn)行刺激,長(zhǎng)久起效,辨證取穴后可有不錯(cuò)療效;刺絡(luò)拔罐放血可使?jié)駸岫拘巴庑梗鼋舛?、祛風(fēng)止癢;中藥熏洗直達(dá)毛竅腠理,促進(jìn)循環(huán)增強(qiáng)代謝、潤(rùn)膚止癢;窄譜中波紫外線(NB-UVB)照射可誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞凋亡、抑制產(chǎn)生細(xì)胞因子,從而改善局部瘙癢。

    4.3.5 其他 如紫外線照射結(jié)合針灸、藥浴治療慢性單純性苔蘚;光療、熏蒸結(jié)合中藥外敷、針灸、壓豆、埋線治療瘙癢癥;窄譜中波紫外線結(jié)合針灸、拔罐、穴位貼敷等治療銀屑?。还怆姱煼ńY(jié)合毫針、刺絡(luò)拔罐放血、火針等治療玫瑰痤瘡;光療結(jié)合針灸治療白癜風(fēng)等。

    5 皮膚科中西醫(yī)結(jié)合臨床評(píng)價(jià)方法[1,4]

    臨床療效評(píng)價(jià)是醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵和核心問題,是對(duì)臨床治療按照標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行定量、定性和綜合判斷的過程,可反應(yīng)出疾病的治療效果。

    5.1 療效評(píng)價(jià) 臨床療效評(píng)價(jià)多采用量表進(jìn)行判定,包括普適性量表和疾病專用量表等。對(duì)于療效的評(píng)價(jià),應(yīng)在治療的前后及過程中多次評(píng)分,以觀察治療效果。

    普適性量表可應(yīng)用于多數(shù)疾病療效評(píng)價(jià)研究,常用普適性量表包括:36項(xiàng)短期健康調(diào)查量表(SF-36)、12項(xiàng)健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-12)、諾丁漢健康問卷量表(NHP)、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOL-100)、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)等。

    皮膚科常用量表包括:皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)、皮膚病調(diào)查Skindex-29量表和Skindex-16量表等。

    統(tǒng)計(jì)評(píng)分結(jié)果后,應(yīng)用尼莫地平法療效評(píng)定公式,計(jì)算出療效指數(shù),對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。療效指數(shù)=(治療前得分-治療后得分)/治療前得分×100%。

    以下列舉部分有療效評(píng)價(jià)體系共識(shí)的皮膚病。

    5.1.1 銀屑病 形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià):根據(jù)患者體征,基于皮損的形態(tài)學(xué)表現(xiàn),常用銀屑病皮損面積與嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)、體表受累面積(BSA)進(jìn)行評(píng)分。BSA<3%或PASI<5為輕度銀屑??;3%<BSA<10%或5<PASI<10為中度銀屑病;10%<BSA或PASI>10為重度銀屑病。

    社會(huì)心理指標(biāo)評(píng)價(jià):銀屑病不僅對(duì)軀體造成危害,還影響社會(huì)心理方面,常用DLQI、NHP、SF-36、WHOQOL-BREF等,其中包括銀屑病對(duì)患者容貌、婚姻、社交、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、患者心態(tài)及日常家庭生活各方面的影響。

    綜合評(píng)價(jià)法:綜合評(píng)分法通過收集患者心理社會(huì)學(xué)、形態(tài)學(xué)等資料,得出綜合指數(shù),如整體評(píng)價(jià)法(PGA)。PGA不基于個(gè)別體征和癥狀,而將病情視為整體,包含醫(yī)師評(píng)分和患者評(píng)分,可表示疾病某時(shí)間點(diǎn)的狀態(tài),也可反應(yīng)動(dòng)態(tài)變化。

    中醫(yī)癥候積分:根據(jù)中醫(yī)臨床癥狀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分,不同證型觀察內(nèi)容不同。血熱證:皮疹顏色、瘙癢程度、灼熱感和心煩易怒程度;血瘀證:皮膚顏色、瘙癢程度、皮疹浸潤(rùn)程度和舌下絡(luò)脈情況;血燥證:鱗屑程度、口干舌燥程度和瘙癢程度。評(píng)分按照輕到重分為0、3、5、7分,計(jì)算積分之和。

    將PASI、DLQI和中醫(yī)癥候評(píng)價(jià)積分等,計(jì)算出治療指數(shù),進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

    臨床痊愈:治療指數(shù)>95%;顯效:治療指數(shù)60%~94%;好轉(zhuǎn):治療指數(shù)30%~59%;無效:治療指數(shù)<29%。

    5.1.2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)對(duì)SLE評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)為SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)(SLEDAI-2000)和SLICC/ACR損傷指數(shù);中醫(yī)癥候積分:根據(jù)主要癥狀體征(紅斑、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、脫發(fā)、口瘡)和次要癥狀體征(心煩、口干、手足心熱、乏力、失眠、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、夜尿、尿色、大便、舌苔、脈象)由輕到重積分0、2、4、6分,計(jì)算積分之和。將SLEDAI、DLQI和中醫(yī)癥候評(píng)價(jià)積分等,計(jì)算出治療指數(shù),進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

    臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀體征消失或基本消失,治療指數(shù)>95%;顯效:中醫(yī)臨床癥狀體征明顯改善,治療指數(shù)≥70%;好轉(zhuǎn):中醫(yī)臨床癥狀體征有好轉(zhuǎn),治療指數(shù)≥30%;無效:中醫(yī)臨床癥狀體征無改善或加重,治療指數(shù)<30%。

    5.1.3 天皰瘡 《安德魯斯臨床皮膚性病學(xué)》中4級(jí)療效判定:痊愈:全身無皮損并已停用激素;基本治愈:仍有個(gè)別皮疹未退,激素維持量<10 mg/d;好轉(zhuǎn):病情較初發(fā)生減輕,仍有少量皮疹,激素維持量>10 mg/d;無效:激素量>90 mg/d,治療時(shí)間超過3周,皮疹仍未能控制者。

    天皰瘡疾病面積指數(shù)評(píng)分(PDAI):根據(jù)頭皮和皮膚及黏膜糜爛面大小和個(gè)數(shù)評(píng)分,判定損害程度和疾病活動(dòng)度;自身免疫性大皰性皮膚病嚴(yán)重程度評(píng)分(ABSIS):包括口腔黏膜損害嚴(yán)重程度評(píng)分和皮膚嚴(yán)重程度評(píng)分;自身免疫性大皰病生活質(zhì)量調(diào)查問卷(ABQOL):包括感覺、癥狀、日常生活、社會(huì)活動(dòng)、人際關(guān)系等。將ABQOL、PDAI等,計(jì)算出治療指數(shù),進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

    痊愈:治療指數(shù)>95%;顯效:治療指數(shù)60%~94%;好轉(zhuǎn):治療指數(shù)30%~59%;無效:治療指數(shù)<29%。

    5.1.4 其他皮膚病 如濕疹可采用濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)(EASI)結(jié)合DLQI進(jìn)行評(píng)分;帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛采用疼痛程度(VAS)、匹茲堡睡眠指數(shù)、SF-36評(píng)分等。

    5.2 評(píng)價(jià)體系的延伸

    5.2.1 醫(yī)生及患者評(píng)價(jià) 對(duì)于疾病療效的評(píng)價(jià),不應(yīng)局限于疾病相關(guān)的癥狀評(píng)價(jià),應(yīng)加入醫(yī)生對(duì)治療的預(yù)期結(jié)果、患者對(duì)治療的預(yù)期結(jié)果、患者治療中的依從性、患者在治療過程中心理不適和社交改善、患者對(duì)治療費(fèi)用的預(yù)期、患者對(duì)醫(yī)生及醫(yī)療環(huán)境的評(píng)價(jià)等。對(duì)以上內(nèi)容進(jìn)行了解并結(jié)合臨床,可在治療疾病的同時(shí),對(duì)患者的心理、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等方面帶來積極影響,提高療效的同時(shí)也可增進(jìn)醫(yī)患溝通,減少醫(yī)患矛盾。

    5.2.2 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 成本-效益分析:是比較某治療方案所耗費(fèi)的全部資源的價(jià)值和產(chǎn)生結(jié)果效益的方法。應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法指導(dǎo)臨床時(shí),要科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),既要杜絕不講代價(jià)和效益,一味追求昂貴的治療方法,也要摒棄片面追求經(jīng)濟(jì)效益,致使臨床療效不佳的情況出現(xiàn)。目的為選擇最佳治療方案,合理用藥,降低藥源性疾病和不良反應(yīng),使療效達(dá)到最佳。

    6 預(yù)防:中醫(yī)“治未病”與西醫(yī)預(yù)防相結(jié)合[12]

    皮膚病的發(fā)生與很多因素相關(guān),如個(gè)體因素、社會(huì)因素、環(huán)境因素等,大多皮膚疾病有明確的誘因,最好的治療方法就是避免疾病的出現(xiàn),因此醫(yī)者們要積極做好對(duì)疾病的預(yù)防工作。經(jīng)曰:“上工治未病之病、中工治欲病之病、下工治已病之病”、“見肝之病、知肝傳脾、當(dāng)先實(shí)脾”,這體現(xiàn)了中醫(yī)未病先防、既病防變的主張,“治未病”的理念是中醫(yī)學(xué)防病的精髓,其更偏重對(duì)人體自身的調(diào)節(jié);而西醫(yī)對(duì)于疾病的預(yù)防多偏重于對(duì)人體之外的環(huán)境等因素進(jìn)行控制,因此,結(jié)合中西醫(yī)預(yù)防之所長(zhǎng),對(duì)減少皮膚病的發(fā)生有重要意義。

    皮膚病的防治首先要保持皮膚的清潔衛(wèi)生,同時(shí)避免搔、抓、燙,因?yàn)榍鍧嵡彝暾钠つw是其發(fā)揮正常生理功能的基礎(chǔ)。

    中醫(yī)“治未病”:整體觀念是中醫(yī)學(xué)理論體系的基本特點(diǎn)之一,強(qiáng)調(diào)人與自然、氣候、環(huán)境、四時(shí)協(xié)調(diào)統(tǒng)一的關(guān)系,重視皮膚與氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)的內(nèi)在聯(lián)系,皮膚疾病的出現(xiàn)不只因?yàn)槠っ旧?,更是?nèi)在氣血、臟腑病理的外在表現(xiàn)。人們?cè)谌粘I钪?,生活起居?yīng)順應(yīng)四時(shí);保持情志安定,以維持臟腑氣機(jī)的條暢,如《素問·上古天真論》所講“恬淡虛無,真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來”;加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì),以改善機(jī)體新陳代謝,提高抗病能力。在現(xiàn)代社會(huì)生活中遵循“治未病”理論中的“法于自然之道、調(diào)理精神情志、保持陰平陽秘”。例如凍瘡是冬季常見的皮膚病,影響美觀且易復(fù)發(fā),隨著人們生活水平的提高,逐漸被大家重視,中醫(yī)采用“三伏貼”可進(jìn)行“冬病夏治”,有很好的預(yù)防效果;夏季常見的痱子、膿皰瘡、熱性皮炎,在當(dāng)季可多食用清暑祛濕的綠豆湯、西瓜,或擦涂滑石粉等,可減少疾病的出現(xiàn);對(duì)于維生素缺乏導(dǎo)致的皮膚?。ㄈ绨]皮?。?,應(yīng)囑患者飲食多攝入維生素和蛋白質(zhì)。

    西醫(yī)預(yù)防:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展對(duì)皮膚病的預(yù)防有重要作用,隨著生理生化、免疫檢驗(yàn)等學(xué)科的發(fā)展,使很多“看不見”的病因變得“可見”。例如:通過血清過敏原或斑貼試驗(yàn)檢查,可發(fā)現(xiàn)機(jī)體對(duì)何種物質(zhì)過敏,進(jìn)行有效的規(guī)避可避免相關(guān)皮膚病的出現(xiàn);通過對(duì)特定人群進(jìn)行科普,如在生活中如何保持環(huán)境衛(wèi)生、清潔衣物、防曬和飲食等,可切斷傳染性與非傳染性疾病的傳播,從而避免。像濕疹、慢性蕁麻疹等反復(fù)發(fā)作的過敏性皮膚病,查清過敏原后,在生活中盡量避免,若無法避免,可進(jìn)行脫敏治療;帶狀皰疹患者,在疾病初起給予抗炎、抗病毒的西藥,可減少后遺神經(jīng)痛的出現(xiàn);對(duì)于部分銀屑病患者,囑其生活中注意不要?jiǎng)诶?,注意作息保護(hù)扁桃體、適度曬太陽、出汗,可有效預(yù)防疾病反復(fù);一些濕疹患者,讓其在日常生活中,注意皮膚的保濕防護(hù);日光性皮炎患者,注意防曬,以上均有很好的預(yù)防效果。

    如病毒引起單純皰疹的患者,在生活中應(yīng)清淡飲食,忌食辛辣與肥甘厚味,同時(shí)進(jìn)行滅活疫苗注射,如此采用中西醫(yī)結(jié)合的方法,扶正祛邪,利用中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)理論,在人體自身和外因等方面同時(shí)著手,對(duì)生活健康和疾病預(yù)防有很大的幫助。

    7 皮膚科中西醫(yī)結(jié)合完善與發(fā)展[10]

    7.1 對(duì)相關(guān)治則研究 利用現(xiàn)代藥理生理學(xué)對(duì)皮膚科中醫(yī)相關(guān)治則進(jìn)行研究,可揭示其作用。如中醫(yī)治則活血化瘀法有改善血流動(dòng)力學(xué)、改善血液流變學(xué)和抗血栓、改善微循環(huán)的功效;清熱解毒法有抗病原微生物、抗細(xì)菌毒素、解熱、抗炎、抗癌、影響免疫功能的作用;扶正固本法有增強(qiáng)或調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、提高機(jī)體防御能力、對(duì)神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響、提高機(jī)體工作能力、改善心血管功能和造血功能的作用;健脾利濕法有抗菌、利尿、抗衰老、抗腫瘤等作用,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、調(diào)節(jié)免疫、胃腸運(yùn)動(dòng)有一定作用。皮膚科常用內(nèi)治法包括:解表法、清熱法、祛濕法、祛風(fēng)法、補(bǔ)益法、行氣法、活血法、溫通法,治療屬實(shí)證的急性蕁麻疹可疏風(fēng)清熱、虛證的慢性蕁麻疹可益氣固表,上兩法均可改善蕁麻疹皮膚、黏膜血管的反應(yīng)性擴(kuò)張和通透性增加的癥狀。

    目前,中醫(yī)對(duì)于臨床療效的判定多以癥狀消失和改善為標(biāo)準(zhǔn),缺乏隨機(jī)數(shù)對(duì)照實(shí)驗(yàn),且較少應(yīng)用盲法,如能先對(duì)相關(guān)治則進(jìn)行現(xiàn)代科學(xué)研究,應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo),揭示中醫(yī)治則的科學(xué)性,可為療效評(píng)價(jià)體系,或?yàn)橹兴幯邪l(fā)提供參考。

    7.2 對(duì)相關(guān)中藥研究 通過對(duì)中藥方劑進(jìn)行研究,指導(dǎo)臨床用藥與新藥物開發(fā)。醫(yī)者們可以利用信息技術(shù)挖掘方劑蘊(yùn)藏的用藥規(guī)律,以血清藥理學(xué)與血清化學(xué)法研究中藥的藥代動(dòng)力學(xué),明確機(jī)制后可進(jìn)行拆方研究,在確定藥理研究方案后,利用藥理學(xué)指導(dǎo)目標(biāo)活性成分配伍應(yīng)用,進(jìn)行制劑研究,探明其作用機(jī)制以指導(dǎo)臨床與藥物開發(fā)。

    中藥以湯劑內(nèi)服為主,配以丸、丹、散等,因劑型原因使其無法像西藥一樣迅速發(fā)揮作用,所以限制了使用與發(fā)展。近年出現(xiàn)的中藥注射劑以其給藥便捷、起效快等優(yōu)勢(shì),一定程度上改善了中藥應(yīng)用的局限性,如相關(guān)甘草提取物藥物:派力司、美能、甘利欣等,因含有甘草甜素而有抗炎、抗過敏的作用,可治療蕁麻疹、濕疹等皮膚病,同時(shí)不會(huì)出現(xiàn)激素的不良反應(yīng);脈絡(luò)寧治療銀屑??;還有雙黃連注射劑、丹參注射劑、柴胡注射劑等,以上新型中藥注射劑的開發(fā),是中醫(yī)藥的進(jìn)步,也是中西醫(yī)結(jié)合的體現(xiàn)。近年應(yīng)用現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)單味中藥進(jìn)行的研究逐漸增多,相關(guān)研究為探尋中藥單體的作用機(jī)制與靶點(diǎn)提供了支持,有利于中醫(yī)藥的現(xiàn)代化,也是基礎(chǔ)研究層面的中西醫(yī)結(jié)合。例如對(duì)于雷公藤的研究發(fā)現(xiàn),其有免疫抑制、抗炎、抗菌和抗腫瘤等多種作用。在皮膚科,雷公藤被廣泛應(yīng)用于銀屑病的治療,對(duì)于不同類型的銀屑病其效果不同,應(yīng)辨證使用。對(duì)于膿皰型銀屑病和關(guān)節(jié)病型銀屑病,雷公藤的效果最佳;對(duì)于紅皮病型銀屑病,應(yīng)用雷公藤治療,可停止并消除紅皮癥的進(jìn)行,但銀屑病皮損不會(huì)減退;對(duì)于尋常型銀屑病的急性期和點(diǎn)滴型銀屑病,其療效也較為顯著,以上用藥效果證實(shí)了雷公藤的較強(qiáng)抗炎能力。但在雷公藤的使用過程中要注意用法用量,其治療劑量與毒性劑量接近,且應(yīng)避免長(zhǎng)期服藥,注意定期檢查患者的肝腎功能。此外,還有很多對(duì)單味中藥的研究,如:苦參、黃芩、白芍和甘草等,其單體已經(jīng)廣泛應(yīng)用于皮膚科多種疾病的治療。單味中藥的研究成果,可為新藥的研發(fā)提供支持,為治療疾病提供新的思路。中藥的優(yōu)勢(shì)在于取藥天然、不良反應(yīng)少,醫(yī)者們應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行相關(guān)研究,繼續(xù)開發(fā)高效無毒的劑型,以提升中藥的利用效率,使其更好的應(yīng)用于臨床。

    7.3 皮疹辨證與中醫(yī)四診辨證關(guān)系研究[13-14]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)利用皮疹辨證對(duì)皮膚疾病進(jìn)行初步診斷,而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)講究四診合參,也就是四診辨證。在皮膚科診斷過程中進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合,發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì),以便后期選擇更加適合患者病情的治療方法,此為重要環(huán)節(jié)。醫(yī)者們的研究可側(cè)重以下方面:原發(fā)皮疹與繼發(fā)皮疹的特征性改變、體現(xiàn)疾病變化規(guī)律(分期、證的改變)、借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段、皮疹表現(xiàn)和證侯表現(xiàn)的高度異質(zhì)性。例如蕁麻疹皮疹辨證與四診辨證的關(guān)系:急性蕁麻疹皮疹表現(xiàn)為鮮紅色風(fēng)團(tuán)、灼熱劇癢,中醫(yī)辨證為風(fēng)熱型,四診可見心煩,口渴,大便干,小便赤,舌質(zhì)紅,苔薄白或白膩,脈滑數(shù);寒冷性蕁麻疹皮疹表現(xiàn)為淡紅色或蒼白色風(fēng)團(tuán),中醫(yī)辨證為風(fēng)寒型,四診可見發(fā)熱惡寒,無汗、身痛、口不渴,舌淡,苔薄白,脈浮緊;人工蕁麻疹皮疹表現(xiàn)為癢,夜間顯著,皮膚劃痕癥陽性,中醫(yī)辨證為血熱型,四診可見心中煩躁不安,舌紅,尖赤,脈細(xì)數(shù);慢性蕁麻疹皮疹表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作,午后或入夜加重,風(fēng)團(tuán)色淡,中醫(yī)辨證為血虛風(fēng)燥型,四診可見面色不華,頭暈、體倦、失眠、多夢(mèng),舌淡,脈細(xì);壓力性蕁麻疹皮疹表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)色澤暗紅或紫紅,多見于受壓部位,中醫(yī)辨證為血瘀型,四診可見面色晦暗,或口唇青紫,口干不欲飲,舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑,苔少,脈細(xì)澀。

    7.4 對(duì)診療評(píng)價(jià)體系的研究[15]若要中醫(yī)走向世界,對(duì)于診療評(píng)價(jià)體系的完善研究勢(shì)在必行。此過程中可借助國(guó)際公認(rèn)的評(píng)價(jià)系統(tǒng),如診斷標(biāo)準(zhǔn)、入組標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)分系統(tǒng)、疾病分級(jí)等進(jìn)行療效觀察與療效判定,同時(shí)納入皮疹辨證的內(nèi)容、中醫(yī)證候變化和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化,對(duì)皮膚科臨床中西醫(yī)結(jié)合診療評(píng)價(jià)體系進(jìn)行完善。提倡開放性臨床試驗(yàn)的思維模式,對(duì)患者自身對(duì)照前后療效對(duì)比,努力形成關(guān)于臨床開放性試驗(yàn)的醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)供臨床使用。

    7.5 皮膚科中西結(jié)合人才培養(yǎng) 相關(guān)人才的建設(shè)是皮膚科中西結(jié)合的發(fā)展的關(guān)鍵,同時(shí)要求中西醫(yī)結(jié)合人員應(yīng)有較高水平的中醫(yī)知識(shí),掌握西醫(yī)的基礎(chǔ)與前沿內(nèi)容,這是將中西醫(yī)綜合運(yùn)用于臨床的基礎(chǔ)。培養(yǎng)中西結(jié)合人才應(yīng)樹立:一分為二、繼承發(fā)揚(yáng)、協(xié)同研究、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、求同存異的觀念。堅(jiān)持進(jìn)行基礎(chǔ)培訓(xùn)、理論提高、臨床強(qiáng)化、鎖定青年的原則。做到中西醫(yī)貫通融合,其中包括診斷方法結(jié)合、治療方法結(jié)合、辨證方法結(jié)合等,同時(shí)要不斷的自覺提升和豐富自己,如此,皮膚科中西醫(yī)結(jié)合人才才能肩負(fù)起發(fā)展學(xué)科的重任。

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