關(guān)于《嬰幼兒聽神經(jīng)病譜系障礙評(píng)估和處理指南》的解讀與思考

熊芬于瀾張夢(mèng)茜謝林怡 蘭蘭王洪陽 劉海紅王秋菊*

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部，國(guó)家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，解放軍耳鼻咽喉研究所，聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京100853）2國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100045）

聽神經(jīng)病/聽神經(jīng)失同步化(Auditory Neuropathy/Auditory Dys-synchrony,AN/AD)，又稱聽神經(jīng)病譜系障礙(Auditory Neuropathy Spectrum Disorder,ANSD)。聽神經(jīng)病是導(dǎo)致嬰幼兒聽力言語交流障礙的常見疾病，在新生兒聽力篩查中約1/7000的新生兒顯示聽神經(jīng)功能異常[1]，在確診的重度或極重度感音神經(jīng)性聽力損失患兒中，患病率為7%～13.4%，平均10%[2]。2008年英國(guó)新生兒篩查項(xiàng)目組（Newborn Hearing Screening Programme，NHSP）頒布了首份《嬰幼兒聽神經(jīng)病診斷和處理指南》，指南包含聽神經(jīng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、方法及綜合聽功能評(píng)估，干預(yù)指導(dǎo)原則、方法和效果評(píng)估兩大部分內(nèi)容。

此后10余年來，隨著聽神經(jīng)病逐漸成為國(guó)際研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，關(guān)于聽神經(jīng)病新的研究證據(jù)不斷產(chǎn)生，新的觀點(diǎn)不斷涌現(xiàn)，英國(guó)NHSP分別于2012、2013年對(duì)舊版指南進(jìn)行了更新，2019年英國(guó)聽力學(xué)協(xié)會(huì)（British Society of Audiology，BSA）在英國(guó)NHSP的指南基礎(chǔ)上再次進(jìn)行更新推出2019版《嬰幼兒聽神經(jīng)病譜系障礙診斷和處理指南》。最新版指南較2013版在聽性腦干反應(yīng)（Auditory Brainstem Response，ABR）測(cè)試流程、判斷標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果解讀，疾病評(píng)估流程、疑似病例處理、個(gè)性化處理以及后續(xù)隨訪等方面進(jìn)行了補(bǔ)充更新。為相關(guān)領(lǐng)域從業(yè)人員（包括臨床醫(yī)生、聽力師和聽覺言語康復(fù)專業(yè)相關(guān)人員等）提供指導(dǎo)性意見，有助于規(guī)范嬰幼兒聽神經(jīng)病的診斷和干預(yù)工作。本文對(duì)英國(guó)聽力學(xué)協(xié)會(huì)2019推出的最新版《嬰幼兒聽神經(jīng)病譜系障礙診斷和處理指南》中嬰幼兒聽神經(jīng)病的診斷、評(píng)估、處理等主要熱點(diǎn)內(nèi)容解讀分析如下。

1 聽神經(jīng)病的命名

1992年顧瑞等首次報(bào)道了16例中樞性低頻感音神經(jīng)性聽力損失患者，主要臨床特點(diǎn)為言語識(shí)別率與純音聽閾不成比例下降，ABR無法引出或顯著異常[3]。1996年，Starr首次提出“聽神經(jīng)病”這一概念用來描述聽神經(jīng)功能受損而耳蝸外毛細(xì)胞功能完好的一類聽覺疾病[4]。隨著對(duì)聽神經(jīng)病研究的深入，越來越多的證據(jù)表明神經(jīng)功能異常只占聽神經(jīng)病患者中的一部分，聽神經(jīng)病病變部位也可以位于內(nèi)毛細(xì)胞、突觸以及聽神經(jīng)螺旋神經(jīng)節(jié)等部位，故 Berlin等在 2001[5]，Rapin 和 Gravel等在 2003[6]提出采用“聽神經(jīng)病/聽覺失同步化”來命名。隨后，2008年意大利科莫新生兒聽力篩查國(guó)際會(huì)議會(huì)后出版的《嬰幼兒聽神經(jīng)病譜系障礙診斷和處理指南》將這類疾病統(tǒng)稱為“聽神經(jīng)病譜系障礙”并達(dá)成共識(shí)。2012英國(guó)NHSP更新后的《嬰幼兒聽神經(jīng)病譜系障礙評(píng)估和處理指南》代替先前的“聽神經(jīng)病”采用“聽神經(jīng)譜系障礙”這一命名，英國(guó)聽力學(xué)協(xié)會(huì)2019版指南繼續(xù)沿用聽神經(jīng)病譜系障礙這一名稱。指南制定專家組認(rèn)為聽神經(jīng)病譜系障礙可以涵蓋聽神經(jīng)病變及其他潛在病理機(jī)制導(dǎo)致的聽神經(jīng)失同步化，例如新生兒神經(jīng)發(fā)育延遲、髓鞘化不良。聽神經(jīng)病譜系障礙能更好的表達(dá)其臨床表現(xiàn)多樣、病因復(fù)雜、預(yù)后難以預(yù)測(cè)的特點(diǎn)。

隨著對(duì)此類疾病研究的深入關(guān)于診斷名稱開始出現(xiàn)不同聲音。2015年Rance和Starr[7]發(fā)表文章提出“譜系障礙”常被用于描述一些病因不明，缺乏客觀評(píng)價(jià)的疾病，如自閉癥等，但聽神經(jīng)病的病因已逐漸清晰和明確，不適宜用“譜系障礙”診斷該病，提倡仍然延續(xù)聽神經(jīng)病的臨床診斷。2017年國(guó)際耳內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)第二屆國(guó)際聽神經(jīng)病論壇，與會(huì)專家對(duì)聽神經(jīng)病的命名進(jìn)行了深入探討，認(rèn)為臨床上應(yīng)用“聽神經(jīng)病”這一診斷名詞，有助于患者理解和認(rèn)識(shí)本疾病，有助于診斷的一致性，也適用于圍繞該病開展的致病機(jī)制的研究以及更為廣泛而深入的探討，同時(shí)也便于進(jìn)一步推動(dòng)臨床指南的修訂與實(shí)施[8]。再者，“聽神經(jīng)病”這一命名已經(jīng)為大家廣泛接受，重新取名更易混淆，維持這一命名也便于進(jìn)一步推動(dòng)臨床指南的修訂與實(shí)施，故聽神經(jīng)病這一簡(jiǎn)化語仍在使用，指南也有明確提到這一點(diǎn)，本文采用“聽神經(jīng)病”這一簡(jiǎn)化語。

2 嬰幼兒聽神經(jīng)病的自然轉(zhuǎn)歸與預(yù)后特點(diǎn)

聽神經(jīng)病對(duì)聽功能的影響存在很大個(gè)體差異，臨床表現(xiàn)不一[1,9]。指南強(qiáng)調(diào)僅依靠聽神經(jīng)病的診斷，尤其是對(duì)嬰幼兒來說，幾乎不可能預(yù)測(cè)其聽力損失的程度或言語發(fā)展及交流能力。針對(duì)這一特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外均有專家報(bào)道過聽功能自行改善的嬰幼兒聽神經(jīng)病案例，有的甚至最后恢復(fù)正常[9-13]。部分患兒行為閾值自行提升的原因尚無明確定論，可能與患兒的行為測(cè)試配合隨年齡增長(zhǎng)變好有關(guān)。聽力恢復(fù)正常的原因可能為早產(chǎn)兒、低體重、高膽紅素血癥、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩等原因造成的暫時(shí)性聽神經(jīng)病[14,15]，也有篩查假陽性結(jié)果存在的可能[15]。根據(jù)嬰幼兒聽神經(jīng)病預(yù)后無法預(yù)測(cè)與暫時(shí)性可能的特點(diǎn)，對(duì)這類特殊患者可能不能過早的做出長(zhǎng)期性診斷，指南建議對(duì)其進(jìn)行聽力學(xué)監(jiān)測(cè)，待聽力學(xué)檢查結(jié)果穩(wěn)定再給予對(duì)應(yīng)的處理與建議。但同時(shí)指南也強(qiáng)調(diào)由于嬰幼兒是言語發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，我們應(yīng)避免讓家長(zhǎng)對(duì)病情會(huì)好轉(zhuǎn)抱有過大希望，以免影響早期對(duì)聽神經(jīng)病患兒的干預(yù)，錯(cuò)過最佳干預(yù)時(shí)間。對(duì)于指南未涉及的較大兒童，青少年和成人聽神經(jīng)病患者，冰丹等[16]研究了389例聽神經(jīng)病患者，發(fā)現(xiàn)病程與聽神經(jīng)病患者聽閾并非簡(jiǎn)單的直線相關(guān)性，純音聽閾的轉(zhuǎn)歸有較大個(gè)體差異，整體來說轉(zhuǎn)折點(diǎn)出現(xiàn)在病程3-4年時(shí)，在此之前聽神經(jīng)病患者聽閾維持相對(duì)穩(wěn)定，隨著病程延長(zhǎng)，整體趨向于聽力逐漸惡化。

蘭蘭等[17]對(duì)聽神經(jīng)病患者言語識(shí)別能力的研究說明聽神經(jīng)病患者的行為閾值通常與言語識(shí)別能力相關(guān)性差，在噪聲環(huán)境下言語識(shí)別能力比安靜環(huán)境下差，故在管理決策時(shí)應(yīng)該更多的參考功能性的交流能力發(fā)展而不是行為閾值或者ABR閾值。持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的言語語言與交流能力發(fā)展情況，及時(shí)調(diào)整相應(yīng)的干預(yù)方式對(duì)嬰幼兒聽神經(jīng)病患者極其重要[18,19]。

3 嬰幼兒聽神經(jīng)病的初步評(píng)估

3.1 嬰幼兒聽神經(jīng)病的評(píng)估

相較于之前版本的聽神經(jīng)病指南，2019年版指南對(duì)聽神經(jīng)病評(píng)估測(cè)試順序，先進(jìn)行短音還是短聲ABR測(cè)試進(jìn)行了詳細(xì)的闡述并整理成流程圖，使指南更具可操作性。對(duì)ABR測(cè)試參數(shù)、波形識(shí)別及結(jié)果解釋也進(jìn)行了詳細(xì)說明，使不同國(guó)家不同測(cè)試機(jī)構(gòu)間的結(jié)果更具可比性。

對(duì)于電生理評(píng)估，指南采用頻率特異性（短音或窄帶CE-Chirp）ABR加短聲ABR的組合，測(cè)試順序是先進(jìn)行ABR（4 kHz,0.5 kHz,1kHz）測(cè)試，如果各頻率反應(yīng)均缺失或波形嚴(yán)重異常，最后再進(jìn)行短聲ABR。這一點(diǎn)與中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)新生兒疾病篩查聽力診斷治療組2018年推出的《嬰幼兒聽力損失診斷與干預(yù)指南》推薦順序相反[20]。短音ABR測(cè)試因刺激信號(hào)具有頻率特異性，可用于評(píng)估各頻段的聽力損失程度。短音ABR（尤其低頻（0.5 kHz,1kHz））測(cè)試的應(yīng)用，有利于鑒別低頻仍有殘余聽力的感音神經(jīng)性聾（如高頻陡降型聽力圖）與聽神經(jīng)病。如僅進(jìn)行短聲ABR，容易把這部分患者歸入聽神經(jīng)病患者中。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于嬰幼兒聽神經(jīng)病患者電生理評(píng)估也多采用短聲ABR測(cè)試、40Hz相關(guān)電位測(cè)試加穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)電位測(cè)試的組合，頻率特異性ABR的使用較少。我國(guó)國(guó)情與英國(guó)有很大不同，國(guó)內(nèi)臨床患者基數(shù)大，職業(yè)聽力師數(shù)量少，而頻率特異性ABR測(cè)試耗時(shí)長(zhǎng)，很難常規(guī)進(jìn)行。短音ABR在美、英等國(guó)的指南中均給出了用反應(yīng)閾預(yù)估聽閾時(shí)使用的修正值，但事實(shí)上，修正值的大小受很多因素的影響，包括電生理測(cè)試設(shè)備聲信號(hào)的校準(zhǔn)、測(cè)試參數(shù)，因此推廣使用統(tǒng)一的修正值前應(yīng)對(duì)聽力設(shè)備進(jìn)行嚴(yán)格的校準(zhǔn)、并使用統(tǒng)一參數(shù)[21]。

此外，新版指南針對(duì)異常ABR給出了明確定義，包括引出ABR的刺激聲強(qiáng)度、波形分化的異常，以及潛伏期不隨刺激強(qiáng)度的改變而發(fā)生相應(yīng)變化的情況。并通過附錄中具體波形予以明確解析，使指南在臨床評(píng)估中更具操作性。

關(guān)于耳蝸微音電位（Cochlear Microphonic，CM）測(cè)試是否必須進(jìn)行，指南制定專家組認(rèn)為如果耳聲發(fā)射（Otoacoustic Emission，OAE）已經(jīng)可以明確提示聽神經(jīng)病時(shí)，CM測(cè)試不是必需。需要注意的是存在傳導(dǎo)性聽力損失可導(dǎo)致OAE和/或CM缺失，故OAE和/或CM缺失也不能排除聽神經(jīng)病的可能性。Rance等[1,14]研究表明大量聽神經(jīng)病患兒存在CM，但OAE未引出。因此，ABR未引出或嚴(yán)重異常，OAE未引出的患兒應(yīng)進(jìn)行CM測(cè)試。Doyle等[22]提出新生兒及嬰幼兒可因外耳道內(nèi)殘留的羊水或分泌性中耳炎等因素影響OAE的測(cè)試結(jié)果。

傳導(dǎo)成分有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致OAE和CM同時(shí)缺失，因此指南認(rèn)為當(dāng)OAE和/或CM缺失時(shí)，還應(yīng)進(jìn)行中耳聲反射測(cè)試，當(dāng)鼓室圖不正常，聲反射閾值升高（＞95 dB）或引不出時(shí)，不能排除聽神經(jīng)病的可能性。關(guān)于鼓室圖測(cè)試，考慮到嬰幼兒中耳生理特性，指南強(qiáng)調(diào)對(duì)6個(gè)月以下的嬰幼兒應(yīng)進(jìn)行高頻探測(cè)音（1 kHz）鼓室圖代替?zhèn)鹘y(tǒng)的226 Hz鼓室圖。這個(gè)推薦與國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者的研究結(jié)果一致。商瑩瑩[23]對(duì)0～24月齡嬰幼兒鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)試的研究表明1000 Hz探測(cè)音鼓室圖對(duì)于診斷嬰幼兒中耳功能障礙有意義。在7～24月齡嬰幼兒中，226 Hz鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)試診斷中耳功能障礙的準(zhǔn)確性較1000 Hz鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)試差，在13～24月齡嬰幼兒中的準(zhǔn)確性較7～12月齡中好。因此，建議7～24月齡嬰幼兒聲導(dǎo)抗測(cè)試同時(shí)用226 Hz和1000 Hz探測(cè)音。Merchant等[24]研究表明高頻探測(cè)音聲導(dǎo)抗檢查對(duì)中耳積液的診斷靈敏度達(dá)94%，進(jìn)一步證實(shí)了對(duì)于嬰幼兒1000 Hz探測(cè)音對(duì)中耳積液診斷價(jià)值較高。近年來寬頻聲導(dǎo)抗技術(shù)的臨床應(yīng)用為低齡嬰幼兒中耳功能診斷提供了新的手段。

3.2 暫時(shí)性聽神經(jīng)病

“暫時(shí)性”聽神經(jīng)病是指某些初診為聽神經(jīng)病的患兒，隨后聽功能自行改善，甚至ABR結(jié)果“恢復(fù)”正常。暫時(shí)性聽神經(jīng)病的病因有：溫度敏感性聽神經(jīng)病[11,13]、高膽紅素血癥[9,12,25]、神經(jīng)發(fā)育遲緩[10]、缺氧[12]等。有報(bào)道稱24%-65%的嬰幼兒聽神經(jīng)病只是一種暫時(shí)性改變[10,26]。評(píng)估聽神經(jīng)病關(guān)鍵的一點(diǎn)是區(qū)分聽神經(jīng)病與長(zhǎng)期的發(fā)育遲緩，特別是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（Neonatal intensive care center,NICU）的嬰兒。對(duì)于早產(chǎn)兒及其他方面發(fā)展表現(xiàn)遲緩的嬰兒，在解讀ABR結(jié)果時(shí)應(yīng)格外注意，因?yàn)锳BR反應(yīng)可能會(huì)提升[9,10,12]。因此，指南強(qiáng)調(diào)早產(chǎn)兒的首次ABR評(píng)估應(yīng)等到嬰兒足月后進(jìn)行，為神經(jīng)成熟留出一些時(shí)間。同時(shí)為了區(qū)分神經(jīng)發(fā)育變化與其他原因引起的聽神經(jīng)病，應(yīng)在明確初次診斷前復(fù)測(cè)ABR，建議在8-12周（矯正年齡）時(shí)進(jìn)行。新版指南在附錄中專門闡述了針對(duì)發(fā)育遲緩嬰幼兒ABR成熟的年齡和復(fù)測(cè)的時(shí)間。

有報(bào)道部分嬰兒在早期幾個(gè)月ABR閾值與行為閾值升高，隨著年齡的增長(zhǎng)復(fù)測(cè)ABR可能會(huì)對(duì)明確診斷有所幫助。如果這對(duì)個(gè)別案例的處理有效，則應(yīng)考慮在12-18個(gè)月時(shí)再次復(fù)測(cè)ABR。是否再次復(fù)測(cè)ABR視個(gè)人情況而定，同時(shí)應(yīng)考慮ABR成熟年齡，有極少數(shù)報(bào)道說ABR成熟年齡為18個(gè)月。Psaromattis等[10]報(bào)道被診斷為聽神經(jīng)病的20例NICU嬰兒中有12例在4-6個(gè)月齡后出現(xiàn)ABR恢復(fù)。Attias和Raveh等[12]報(bào)道了5例高危新生兒ABR在7-12個(gè)月齡恢復(fù)正常或提高。Madden等[9]報(bào)道了18例診斷聽神經(jīng)病后9例嬰兒在1-15個(gè)月行為閾值提升，11-25個(gè)月之間獲得穩(wěn)定的聽力，但ABR無任何改變。如果再次測(cè)試時(shí)患兒對(duì)聲音有良好反應(yīng)而ABR仍然異常，這會(huì)令家長(zhǎng)非常沮喪。因此再次測(cè)試前讓家長(zhǎng)明白良好的行為閾值反應(yīng)與言語發(fā)育對(duì)決定患兒的管理非常關(guān)鍵。

4 嬰幼兒聽神經(jīng)病的處理

4.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與家屬協(xié)作管理

聽神經(jīng)病個(gè)體臨床表現(xiàn)差異大，僅根據(jù)臨床檢查結(jié)果無法判斷聽神經(jīng)病對(duì)患兒隨后發(fā)育的影響，因此個(gè)性化管理方案的制定非常重要。指南特別強(qiáng)調(diào)嬰幼兒聽神經(jīng)病的管理需要一個(gè)多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)的參與，個(gè)性化管理方案的制定包括兒科聽力學(xué)家、醫(yī)師(聽力醫(yī)師或兒科醫(yī)生或耳鼻喉科顧問)，一位語言治療師,聾啞教師，神經(jīng)病學(xué)專家和家長(zhǎng)。管理過程中家庭的作用不容忽視。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與家庭持續(xù)的溝通、支持、鼓勵(lì)是成功管理患兒的關(guān)鍵。

4.2 持續(xù)的聽力學(xué)評(píng)估

聽神經(jīng)病患兒有交流障礙風(fēng)險(xiǎn)，需要有相應(yīng)的監(jiān)控，指南認(rèn)為應(yīng)持續(xù)評(píng)估患兒聽力與言語交流能力，定期進(jìn)行隨訪評(píng)估，一般建議確診后3周歲前每半年一次對(duì)其聽功能、言語發(fā)展、認(rèn)知能力等進(jìn)行一次評(píng)估。持續(xù)的聽力學(xué)評(píng)估必須包含：（1）行為閾值：6個(gè)月左右開始可以做，根據(jù)個(gè)體情況選擇合適的測(cè)試項(xiàng)目；（2）電生理：8-12周，重復(fù)ABR、CM、OAE測(cè)試，考慮12-18月時(shí)再次復(fù)測(cè)[9,10,12]；（3）鼓室圖/聲反射：監(jiān)控中耳狀態(tài)很重要，因?yàn)橹卸e液會(huì)影響其他檢查結(jié)果，聽神經(jīng)病患兒和其他嬰幼兒一樣可能會(huì)有中耳積液[2,19]。

隨著電生理技術(shù)的進(jìn)步，耳蝸電圖、皮層聽覺誘發(fā)電位（Cortical Auditory Evoked Potentials,CAEP)、電誘發(fā) ABR（Electrically-Evoked ABR,EABR）等逐漸被應(yīng)用到聽神經(jīng)病監(jiān)控中[27,28]。聽神經(jīng)病患者的耳蝸電圖形態(tài)多異常，如SP/AP比值異常增高、僅見SP，AP未引出、AP幅值降低等，Rance等[1]認(rèn)為耳蝸電圖的不同表現(xiàn)對(duì)應(yīng)不同病變部位，但對(duì)于嬰幼兒來說耳蝸電圖操作相對(duì)困難，目前尚無相關(guān)操作規(guī)范與正常值建立。聽神經(jīng)病患者的ABR多缺失或嚴(yán)重異常，但一般可記錄到穩(wěn)定的皮層電位,因此可將其應(yīng)用于嬰幼兒聽神經(jīng)病的聽功能（和聲放大效應(yīng)電位）的客觀檢查，由此預(yù)估嬰幼兒的真實(shí)聽力水平[29,30]。另外，人工耳蝸植入術(shù)前經(jīng)鼓膜行E-ABR可能有助于定位病變部位，并幫助確定人工耳蝸植入的候選位置[31,32]。但這種技術(shù)的電流分布具有不可預(yù)測(cè)性，結(jié)果尚不能用于預(yù)測(cè)術(shù)后效果[32]。人工耳蝸術(shù)中監(jiān)測(cè)可以了解植入裝置的完好性,判斷電極是否植入理想的部位及確定整個(gè)聽覺傳導(dǎo)通路是否對(duì)電刺激有反應(yīng)。Shallop等[33]的研究結(jié)果提示術(shù)中E-ABR的閾值更接近于行為測(cè)聽的最大舒適閾，因此對(duì)于不能很好配合主觀測(cè)聽的聽神經(jīng)病患者,E-ABR閾值的測(cè)定有著重要價(jià)值。

4.3 嬰幼兒聽神經(jīng)病的干預(yù)方式選擇

關(guān)于嬰幼兒聽神經(jīng)病患者的干預(yù)，目前主要是基于已有的臨床證據(jù)建議或不建議佩戴助聽器（Hearings Aid,HA）、人工耳蝸植入（Coclear Implant,CI）和無線調(diào)頻（frequency modulation,FM）系統(tǒng)等其它治療方案。指南認(rèn)為選用何種方式主要由家屬的需求與意愿決定，同時(shí)考慮觀察到的孩子的進(jìn)步，無論使用何種交流方法，都應(yīng)該盡早對(duì)聽神經(jīng)病患兒進(jìn)行干預(yù)，提高小兒的語言與言語能力是關(guān)鍵。

4.3.1 助聽器選配

越來越多的研究顯示，許多具備行為閾值升高的聽神經(jīng)病患兒能從助聽器獲益。有研究報(bào)道，大約50%的聽神經(jīng)病患兒有顯著的獲益[34]。需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)為，只有當(dāng)行為閾值明確顯示提高的情況下，方可考慮助聽器選配。此外，在考慮助聽器選配過程中，CAEP的結(jié)果也具有重要參考價(jià)值，并應(yīng)按照規(guī)范的方法來評(píng)估（英國(guó)助聽器使用與評(píng)估指南）。對(duì)于能獲得可靠行為閾值的患兒，則以此閾值為基礎(chǔ)增益到相應(yīng)目標(biāo)閾值；若不能獲得可靠的行為閾值則應(yīng)采用傳統(tǒng)的方法，從低強(qiáng)度開始逐漸增加增益，直至觀察到患兒對(duì)聲音的反應(yīng)，避免對(duì)患兒造成傷害。

聽神經(jīng)病患兒的時(shí)間處理能力與言語時(shí)間編碼能力下降[35]，這導(dǎo)致其言語理解力和行為閾值聽閾不成比例[5]。在進(jìn)行助聽效果評(píng)估時(shí)，評(píng)估的重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注兒童語言感知技能的發(fā)展，而不是局限于助聽聽閾的改善。此外，有專家提出針對(duì)聽神經(jīng)病患者應(yīng)避免振幅壓縮并考慮線性放大，同時(shí)使用低頻濾波或高頻移頻的助聽器[36]以及增強(qiáng)時(shí)域包絡(luò)[37]，可能對(duì)聽神經(jīng)病患兒更有效。近期研究顯示，皮層聽覺誘發(fā)電位也許可以區(qū)分哪些患兒可以通過助聽器來有效解決聽理解問題[28]。

4.3.2 人工耳蝸植入

指南建議行為閾值顯示患兒為重度/極重度聽力損失，和/或助聽器佩戴效果差或無效果的聽神經(jīng)病患兒可以進(jìn)行人工耳蝸植入。行為閾值并不是很好的評(píng)估聽神經(jīng)病患兒是否需要進(jìn)行CI的參考，聽力損失輕度的聽神經(jīng)病患兒如果助聽器等其他助聽效果不佳，也可列入CI候補(bǔ)者名單。指南建議聽神經(jīng)病患兒對(duì)聲音無反應(yīng)時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)診人工耳蝸中心進(jìn)行評(píng)估。在最終決定人工耳蝸植入前，應(yīng)獲得穩(wěn)定的聽力學(xué)檢測(cè)結(jié)果與明確證據(jù)顯示患兒為永久性聽神經(jīng)病[9,10,12]。

從1999年首次聽神經(jīng)病接受人工耳蝸植入報(bào)道開始，聽神經(jīng)病患者能夠從人工耳蝸植入中獲益的報(bào)道逐漸增多[33,38]。在這些報(bào)道中，大部分聽神經(jīng)病患者植入耳蝸后均獲得了純音聽閾的改善，在言語識(shí)別方面也表現(xiàn)出不同程度的改善。冀飛等[39]對(duì)2007年以來在解放軍總醫(yī)院確診為聽神經(jīng)病并行人工耳蝸植入手術(shù)的35例（語后聾5例和語前聾30例）患者進(jìn)行術(shù)后效果回顧和追蹤，發(fā)現(xiàn)人工耳蝸植入可明確改善聽神經(jīng)病患者的純音聽閾，但對(duì)語前聾患者言語識(shí)別能力的補(bǔ)償效果并不像聽閾所反映的那樣樂觀，個(gè)體差異較大。有研究者認(rèn)為除去聽神經(jīng)發(fā)育不良或缺失的病例后，診斷為聽神經(jīng)病的患者人工耳蝸植入術(shù)后效果與病程、年齡相仿的感音神經(jīng)性聾對(duì)照組無明顯差異[40]。然而，Rance等[38]指出聽神經(jīng)病患者人工耳蝸植入效果個(gè)體差異大，并不能必然預(yù)期，即使對(duì)于獲益于人工耳蝸植入的聽神經(jīng)病患兒來說，其預(yù)期效果也差于單純感音神經(jīng)性聾接受人工耳蝸植入。如果強(qiáng)烈懷疑基因突變引起的聽神經(jīng)病，且此基因已被證明與重度感音神經(jīng)性聾相關(guān)且人工耳蝸植入效果好，這類患兒可以考慮在與重度感音神經(jīng)性耳聾患兒人工耳蝸植入相似的時(shí)間進(jìn)行植入手術(shù)[1]。除上述病例，指南建議聽神經(jīng)病兒童CI植入的敏感期大約在兩歲。

除了助聽器和人工耳蝸植入，F(xiàn)M系統(tǒng)、減少環(huán)境噪音等改善信噪比的技術(shù)也許會(huì)對(duì)在安靜環(huán)境下有殘余言語識(shí)別能力但噪聲下理解困難的患兒帶來幫助。聽神經(jīng)病存在各種不同的病因、病變部位，臨床表現(xiàn)也變化多樣，目前無法只將一種治療策略用于所有患病嬰幼兒，針對(duì)不同患者需要制定個(gè)性化的最適干預(yù)方式。

4.4 單側(cè)聽神經(jīng)病

指南強(qiáng)調(diào)了單側(cè)聽神經(jīng)病的鑒別診斷。此外，特別指出單側(cè)聽神經(jīng)病兒童具有較高的蝸神經(jīng)畸形的概率[41]。指南列舉的一項(xiàng)研究顯示，17名診斷為單側(cè)聽神經(jīng)病嬰兒中59%存在蝸神經(jīng)發(fā)育不良，其中17%的患兒電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography,CT）檢查漏診而通過MRI確診。因此建議單側(cè)聽神經(jīng)病兒童影像學(xué)檢查首選磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging,MRI），以明確蝸神經(jīng)的狀態(tài)，并指導(dǎo)干預(yù)過程。

4.5 補(bǔ)充說明

雖然大多聽神經(jīng)病嬰幼兒在特殊護(hù)理/新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）中具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，但在正常嬰兒人群中亦有一定比例[42]。包括英國(guó)NHSP在內(nèi)的許多新生兒聽力篩查項(xiàng)目目前僅在NICU的嬰兒中進(jìn)行聽神經(jīng)病篩查，而并不對(duì)正常產(chǎn)房嬰兒提供ABR篩查。因此，正常產(chǎn)房嬰兒中的聽神經(jīng)病嬰兒可能通過新生兒聽力篩查，不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。這種情況可在后續(xù)的家庭或醫(yī)療觀察中被發(fā)現(xiàn)。因此，應(yīng)保留這些轉(zhuǎn)診途徑以進(jìn)行聽力學(xué)評(píng)估。BSA指南未囊括對(duì)這些較大嬰幼兒病例的評(píng)估和管理。

5 聽神經(jīng)病指南未來發(fā)展方向

BSA指南對(duì)臨床嬰幼兒聽神經(jīng)病的診斷與評(píng)估有一定的參考性作用，但同時(shí)也存在一定的局限性，因此仍有很多基礎(chǔ)工作需要做，未來的發(fā)展方向可能包括以下幾個(gè)方面：

5.1 青少年及成人聽神經(jīng)病指南的制定

BSA指南主要適用范圍為新生兒篩查結(jié)果表現(xiàn)為聽神經(jīng)病以及3周歲以下的聽神經(jīng)病的患兒提供識(shí)別、評(píng)估、診斷和處理指導(dǎo)，未討論青少年及成人聽神經(jīng)病。聽神經(jīng)病從新生兒到成年期均可發(fā)病，嬰幼兒（3歲以內(nèi)）與青春期前后為發(fā)病年齡高峰[2,16]。相較于嬰幼兒發(fā)病聽神經(jīng)病患者，青少年及成年后發(fā)病患者表現(xiàn)在聽力測(cè)試評(píng)估中有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①語言發(fā)育期后發(fā)病，表現(xiàn)為說話正常言語分辨能力差，這部分患者在選擇干預(yù)方式時(shí)患者的訴求往往與嬰幼兒不用；②大多數(shù)可以正常配合純音聽閾測(cè)試，有利于隨訪評(píng)估前后聽功能的對(duì)比，同時(shí)也為臨床表型的分類提供可靠的支持；③可以配合耳蝸電圖，CM等存在一定風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜聽力測(cè)試；④可以很好的配合言語功能測(cè)試。青少年及成人發(fā)病患者的這些特點(diǎn)為我們提供了更加豐富的聽力學(xué)測(cè)試結(jié)果，國(guó)內(nèi)外研究者也在嘗試力從聽力學(xué)表現(xiàn)方面對(duì)聽神經(jīng)病進(jìn)行分類和定位病變部位。Starr等[1]依據(jù)聽覺電生理機(jī)制對(duì)聽神經(jīng)病進(jìn)行分類，結(jié)合基礎(chǔ)研究與臨床檢測(cè)結(jié)果，將聽神經(jīng)病定位在聽覺傳導(dǎo)通路的不同部位，為聽神經(jīng)病干預(yù)方式的選擇提供一定的依據(jù)。

5.2 聽神經(jīng)病病因與病變部位分類

內(nèi)容上，BSA指南主要討論嬰幼兒聽神經(jīng)病病因復(fù)雜、預(yù)后難以預(yù)測(cè)，臨床表現(xiàn)多樣等特點(diǎn)。聽神經(jīng)病評(píng)估與檢查方法部分來說，集中在聽力學(xué)評(píng)估方法上，并未具體討論聽神經(jīng)病的不同病因、病變部位，及其對(duì)聽神經(jīng)病患兒聽功能的影響。隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生已逐步區(qū)分出聽神經(jīng)病患者感受器、突觸、聽神經(jīng)和腦干等不同的病變部位，從而為其提供精確的干預(yù)手段。如何通過精準(zhǔn)的聽功能檢查與遺傳基因?qū)W檢測(cè)進(jìn)行精準(zhǔn)分型為聽神經(jīng)病干預(yù)與定位將是未來發(fā)展方向和極好的機(jī)遇[43,44]。