人工耳蝸植入術(shù)后再次手術(shù)的原因分析

羅靜 侯曉燕 孫家強(qiáng) 孫敬武

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）（合肥230001）

人工耳蝸植入對(duì)重度、極重度神經(jīng)性耳聾患者的治療作用已經(jīng)受到廣泛認(rèn)可。自上世紀(jì)60年代第一例人工耳蝸植入手術(shù)成功以來，開始已有成千上萬的耳聾患者因此獲益?，F(xiàn)在，這項(xiàng)手術(shù)已經(jīng)是一種成熟的技術(shù)，但仍然不是毫無風(fēng)險(xiǎn)的，再嚴(yán)重的情況下甚至需要再次手術(shù)，不僅對(duì)患者的造成了再次創(chuàng)傷、也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本項(xiàng)研究通過回顧我院自2003年1月至2018年10月進(jìn)行的1689例人工耳蝸手術(shù)，探討植入側(cè)再次手術(shù)的發(fā)生率、常見的原因、臨床診療、預(yù)防措施及預(yù)后，為降低再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)質(zhì)量提供指導(dǎo)，也為對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教溝通提供參考。

1 材料與方法

2003年1 月至2018年10月在我院行人工植入手術(shù)1689例，其中最小者7月、最大者73歲，平均年齡6.3歲，成人137例，兒童1552例，男性978例，女性711例，所有患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的人工耳蝸植入手術(shù)流程，2013年前行耳后大C型切口、2013年后行耳后微創(chuàng)直切口。所有患者均在我科門診進(jìn)行術(shù)后隨訪。回顧性分析患者術(shù)后隨訪情況，觀察患者是否需植入耳再次手術(shù)及再次手術(shù)的原因、臨床診療及預(yù)后情況。

2 結(jié)果

在所有研究對(duì)象中，有21例患者接受植入耳再次手術(shù)，再次手術(shù)發(fā)生率為1.18%。其中女性6例，男性15例，成人3例，兒童18例。其中再次手術(shù)的原因有如下幾種

2.1 皮瓣相關(guān)并發(fā)癥

8位患者因皮瓣相關(guān)并發(fā)癥行植入側(cè)再次手術(shù)，發(fā)生率為0.47%，占所有再手術(shù)病例的38.10%。其中成人3例，兒童5例。2位患者因皮瓣過厚導(dǎo)致外機(jī)磁鐵無法吸附行皮瓣修整，兩者均為成人，開機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)外機(jī)不能吸附，術(shù)后3月行皮瓣修整術(shù)對(duì)局部肌瓣進(jìn)行修薄，術(shù)后患者恢復(fù)良好，隨訪5年未發(fā)生其他皮瓣相關(guān)并發(fā)癥。5名患者出現(xiàn)局部皮瓣腫脹、淡黃色液體滲出、皮瓣破潰、植入體外露，滲出液培養(yǎng)無菌生長，最初發(fā)病距植入時(shí)間最長1年、最短2月，其中2位患者在口服抗生素、激素等藥物并結(jié)合局部換藥后接受轉(zhuǎn)移皮瓣手術(shù)，效果不佳，3月后行植入體后移手術(shù)及皮瓣修整術(shù)，術(shù)后癥狀再次反復(fù)，最終去除植入體，其中1例行對(duì)側(cè)植入，隨訪6年未出現(xiàn)癥狀。1例患者在初次植入5月后出現(xiàn)植入體上方包塊，手術(shù)切后1月出現(xiàn)局部皮膚紅腫滲出，口服抗生素、激素、局部換藥無效后，取出植入體行對(duì)側(cè)植入手術(shù)，隨訪2年恢復(fù)良好。1例患者既往有鼻咽癌放療病史，行人工耳蝸植入術(shù)后植入體表面皮瓣反復(fù)紅腫、滲出，對(duì)癥治療及局部換藥不能完全緩解，最終因不能耐受要求去除植入體，去除后局部皮瓣愈合良好，隨訪未再出現(xiàn)不適。

2.2 設(shè)備故障

5位患者因設(shè)備故障再次手術(shù)、發(fā)生率為0.29%，占所有再手術(shù)病例的23,81%，均為兒童患者，其中4位出現(xiàn)植入體不能正常工作，1位因植入體磁鐵移位導(dǎo)致局部皮膚破潰。發(fā)病距植入時(shí)間最長5年，最短2月。其中1例系術(shù)后5年出現(xiàn)植入體表面皮膚紅腫，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)植入體磁鐵脫出移位，予以更換固定磁鐵后癥狀緩解，隨訪1年未復(fù)發(fā)。1例患者開機(jī)后1月間逐漸出現(xiàn)聽力效果下降情況，監(jiān)測后考慮硬件故障，顳骨CT提示電極在位，遂再次手術(shù)更換植入體，術(shù)中監(jiān)測EABR反應(yīng)良好、電極阻抗基本正常，術(shù)后開機(jī)聽力反應(yīng)尚可。另外3例患兒在檢測植入體故障前均有外傷病史，手術(shù)更換同側(cè)植入體后，聽力反應(yīng)良好。

2.3 患耳感染性疾病

3例兒童患者在術(shù)后2周-1月出現(xiàn)耳后乳突區(qū)及植入體表面皮膚充血、腫脹、局部疼痛、逐漸出現(xiàn)皮下波動(dòng)感，入院穿刺抽出膿性分泌物，行膿腫切開引流并換藥后治愈，膿腫位于乳突區(qū)及植入體表面肌筋膜外側(cè)，發(fā)生率為0.18%，占所有再手術(shù)病例的14.28%。3例患兒在發(fā)病前均有疑似“上呼吸道感染”癥狀。

2.4 電極異常植入

3例患者因電極異常植入而立即再次手術(shù)重新植入，發(fā)生率為0.18%，占所有再手術(shù)病例的14.28%。1例為不完全分隔Ⅲ型（IP3）患者，植入MED-EL短電極，術(shù)后立即行顳骨CT檢查，發(fā)現(xiàn)電極進(jìn)入內(nèi)聽道，立即行再次手術(shù)重新植入，復(fù)查電極位置良好。另2例患者術(shù)前影像學(xué)未見明顯畸形，均采用圓窗膜入路手術(shù)，兩例均植入標(biāo)準(zhǔn)電極，術(shù)后患者均出現(xiàn)眩暈癥狀，術(shù)后常規(guī)X線攝片檢查提示電極可能異常植入，復(fù)查顳骨CT提示電極進(jìn)入上半規(guī)管，隨即再次手術(shù)，重新植入電極，復(fù)查電極位置良好。

2.5 膽脂瘤

1例患者術(shù)后5年，在人工耳蝸植入側(cè)發(fā)現(xiàn)外耳道膽脂瘤并突入乳突腔，發(fā)生率為0.06%，占所有再手術(shù)病例的4.76%。該患者系人工耳蝸植入術(shù)后5年，因睡眠打鼾、張口呼吸伴憋氣1年入院治療，入院前無耳痛、雙耳流膿等癥狀，常規(guī)查體時(shí)發(fā)現(xiàn)右外耳道褐色耵聹樣物填充，故在手術(shù)中予以清理，過程中發(fā)現(xiàn)為外耳道膽脂瘤且突入鼓室腔內(nèi)。在完善中耳乳突CT并與家屬溝通后，決定行保留植入體的耳內(nèi)鏡下病變清除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變包繞在電極周圍，在清除部分上鼓室外側(cè)壁及面隱窩前壁骨質(zhì)后仔細(xì)清除鼓室內(nèi)的病變及上皮?；仡櫜∈坊颊呒韧鶡o慢性中耳炎及膽脂瘤病史、植入前中耳乳突CT檢查正常，術(shù)后目前隨訪3月未見復(fù)發(fā)，無其他并發(fā)癥發(fā)生。但由于隨訪時(shí)間尚短，目前還無法對(duì)疾病的病因和治療效果進(jìn)行深入分析評(píng)價(jià)。

所有接受再次手術(shù)的患者，術(shù)后并無聽力效果下降的主訴。

3 討論

人工耳蝸植入術(shù)雖然是相對(duì)成熟而安全的手術(shù)方式，但仍不能排除再次手術(shù)的可能性。文獻(xiàn)報(bào)道中再手術(shù)率在1.7%-8.4%左右，主要原因在各地也不盡相同，如感染、皮瓣并發(fā)癥、設(shè)備故障等等。本例研究中再次手術(shù)率為1.18%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相近。

3.1 皮瓣相關(guān)并發(fā)癥

本組研究中，多數(shù)造成再次手術(shù)的皮瓣相關(guān)并發(fā)癥主要是植入體表面軟組織炎癥反應(yīng)及感染，少部分由于皮瓣和產(chǎn)品本身問題造成。隨著產(chǎn)品的更新?lián)Q代，新的產(chǎn)品磁鐵可以提供更大的吸力，因此皮瓣過厚、體外機(jī)不能吸附造成的再次手術(shù)已不再發(fā)生，但皮瓣炎癥反應(yīng)、感染甚至壞死隨著時(shí)間推移、產(chǎn)品更新?lián)Q代并沒有減少。根據(jù)報(bào)道，嚴(yán)重的皮瓣并發(fā)癥發(fā)生率在1.08%-8.2%[1,2]。根據(jù)文獻(xiàn)，皮瓣反復(fù)感染的常見病原體有金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌等，這些病原菌可在植入體表面定植并誘導(dǎo)細(xì)菌生物膜形成，植入體表面的細(xì)菌生物膜會(huì)導(dǎo)致感染反復(fù)發(fā)作，甚至導(dǎo)致植入體取出[3,4]。有報(bào)道認(rèn)為兒童因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)不成熟、易受外傷，可能更容易出現(xiàn)皮瓣相關(guān)并發(fā)癥再手術(shù)的情況，但也有研究顯示兩者并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[4]。本組研究中再次手術(shù)的皮瓣相關(guān)并發(fā)癥患者中明顯兒童較多，但由于成人樣本量明顯較小，可能仍需要進(jìn)一步觀察隨訪方能得出結(jié)論?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為小切口相較于大切口可以明顯減少皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[1,5]。另一方面，植入體過敏反應(yīng)和局部放療后狀態(tài)都可能增加相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[6,7]。

在實(shí)際臨床工作中，我們采用微創(chuàng)直切口，但不一味追求小切口，因?yàn)檫^小的切口造成皮膚牽拉水腫明顯，可能反過來誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的一般的皮瓣相關(guān)并發(fā)癥首先使用抗生素及激素，局部清創(chuàng)換藥，反復(fù)治療無效者可以轉(zhuǎn)移雙層皮瓣、后移植入體，癥狀仍不能控制者則需去除植入體。去除植入體通常都可以解決皮瓣問題。對(duì)于異物過敏反應(yīng)、劇烈外傷植入體脫出、局部感染重有較大的顱內(nèi)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)去除植入體可能是更好的選擇。

3.2 設(shè)備故障

設(shè)備故障常見的有硬件故障、軟故障、電極移位以及植入體移位等。簡單地說，硬件故障是指植入體性能下降，在體完整性測試顯示植入體性能異常。軟故障是由于植入體的性能逐漸下降，或者患者聽力效果不佳、耳鳴、疼痛以及一些不能忍受的聲或非聲刺激等。其中硬件故障更為常見。Brown[8]等人的研究顯示兒童患者設(shè)備故障出現(xiàn)率要大于成人患者，因此導(dǎo)致的再手術(shù)率也是兒童高于成人。這種情況，可能是由于兒童相對(duì)頭部外傷和植入體感染幾率較高，而且兒童顱骨的生長發(fā)育也可能導(dǎo)致設(shè)備或者電極移位[8]。

現(xiàn)有研究認(rèn)為，再植入對(duì)于提高患者聽力及言語康復(fù)是有益的[9]。因此對(duì)于設(shè)備故障應(yīng)及時(shí)再次手術(shù)。在臨床工作中，一方面要加強(qiáng)術(shù)中電極和植入體固定，我們一般采用植入床骨島技術(shù)：在植入床底部留下菲薄的游離骨片，將植入體深嵌入植入床中以減少植入體移位；同時(shí)在植入床與乳突腔直接留下上窄下寬的電極隧道，使這部分電極固定在隧道中避免被周圍皮膚組織及瘢痕粘連牽拉；電極植入后，剩余電極盤曲在乳突腔中，以減少應(yīng)力作用。雖然有些文獻(xiàn)認(rèn)為電極植入窗周圍用組織圍繞、面隱窩、乳突腔用顳肌筋膜、骨蠟及生物膠固定對(duì)于預(yù)防電極移位脫出并無太多效果，但我們在乳突腔中仍填塞明膠海綿，并留下乳突骨皮質(zhì)瓣在電極植入完成后復(fù)位，將電極妥善壓在乳突腔中。目前為止，我科尚未發(fā)現(xiàn)植入后電極脫出的患者。另一方面也要加強(qiáng)宣教，教育患者及家屬盡量避免外傷、局部感染等情況、一旦發(fā)現(xiàn)聽力效果不佳、減退以及其他副反應(yīng)，需及時(shí)就診。

3.3 感染

本次研究中發(fā)現(xiàn)感染造成的再次手術(shù)都出現(xiàn)于兒童患者，家屬代訴發(fā)病前均有上呼吸道感染病史，可能還是繼發(fā)于急性中耳炎的耳后膿腫。對(duì)于兒童患者，急性中耳炎是常見疾病，植入術(shù)后患兒患側(cè)皮下組織疏松，感染易擴(kuò)散形成膿腫，一旦膿腫形成，切開引流是必要的。因此，人工耳蝸植入患兒術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素，日常生活中需警惕急性中耳炎的發(fā)生，做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療。

3.4 電極異常植入

電極異常植入是一種較為少見的再次手術(shù)原因，一般發(fā)生率在0.17%-2.12%[10]。異常植入的常見位置有半規(guī)管、前庭、內(nèi)聽道，其他還有咽鼓管甚至頸內(nèi)動(dòng)脈管[11]，影像學(xué)檢查對(duì)于診斷有重要意義。常規(guī)的X線攝片可以了解電極植入的大致位置，從而判斷是否存在異常植入。在本組研究中2例患者經(jīng)術(shù)后常規(guī)X線攝片檢查發(fā)現(xiàn)電極誤入上半規(guī)管。但診斷的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是三維顳骨高分辨CT檢查，對(duì)于內(nèi)耳發(fā)育畸形、存在較大電極植入異常風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后顳骨CT檢查對(duì)于早期診斷治療有重要意義。

為保證精準(zhǔn)植入、減少電極異常植入導(dǎo)致再次手術(shù)的發(fā)生，有條件的地方可以采取術(shù)中監(jiān)測的方式。這包括術(shù)中影像學(xué)檢查和術(shù)中電生理監(jiān)測。術(shù)中電生理監(jiān)測包括電阻抗監(jiān)測、電誘發(fā)復(fù)合動(dòng)作電位以及興奮傳導(dǎo)監(jiān)測，但電生理監(jiān)測并不能直觀反應(yīng)電極位置情況。影像學(xué)檢查能夠直觀地反映出電極的位置，并可以指導(dǎo)術(shù)中進(jìn)行調(diào)整。術(shù)中的影像學(xué)檢查，包括術(shù)中X線平片檢查、術(shù)中CT以及透視檢查。最近的文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧總結(jié)表明，術(shù)中影像學(xué)檢查對(duì)于內(nèi)耳發(fā)育畸形或植入困難的病例是有幫助作用的，但那種方法是最優(yōu)選擇目前尚沒有定論[12]。在手術(shù)操作方面，對(duì)于一些圓窗較小、暴露不清的患者，強(qiáng)行使用圓窗膜入路可能會(huì)導(dǎo)致電極異常植入，選擇擴(kuò)大的圓窗膜入路或者骨岬開窗可能降低異常植入的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

4 結(jié)論

人工耳蝸植入手術(shù)同側(cè)再次手術(shù)的常見原因有皮瓣相關(guān)并發(fā)癥、植入體故障、局部炎癥感染及電極異常植入等。對(duì)于年幼的患兒局部炎癥感染相較于成人更為多見，應(yīng)該加以重視。對(duì)于內(nèi)耳發(fā)育畸形、術(shù)中植入困難的患者，術(shù)中電極異常植入會(huì)導(dǎo)致再次手術(shù)，術(shù)中可采取電生理及影像學(xué)方法進(jìn)行監(jiān)測檢查，術(shù)后也需要常規(guī)影像學(xué)評(píng)估。