從學術傳承角度看丁甘仁、張伯臾、何立人三代丁氏內科學者對心力衰竭的認識與發(fā)展

周 苗，徐燎宇，何立人

丁氏內科起源于孟河，始于丁甘仁。丁甘仁先生創(chuàng)辦了上海中醫(yī)專門學校，即是上海中醫(yī)學院的前身。因此，可以說丁甘仁先生是上海中醫(yī)的開創(chuàng)者之一。張伯臾先生是丁氏內科的第二代傳人，主編了第5版全國中醫(yī)院校統(tǒng)一教材《中醫(yī)內科學》，臨床經驗豐富。何立人畢業(yè)于上海中醫(yī)學院醫(yī)療系，上海市名中醫(yī)，師從張伯臾。三代人都對心力衰竭的治療有特殊的認識，同時三代人在繼承前輩經驗的基礎上，對心力衰竭又有不同的認識與發(fā)展。心力衰竭為多種心臟疾病進展到嚴重階段導致心功能不全的一組綜合征[1]。左心衰竭以活動后氣急，喘而不能平臥為主要表現(xiàn)；右心衰竭以體循環(huán)浮腫為主要表現(xiàn)，可見到下肢浮腫、頸動脈搏動、脅下痞塊甚則黃疸。

1 中醫(yī)學傳統(tǒng)理論對心衰的認識

心力衰竭的主要癥狀為“水腫”“喘息”，故而中醫(yī)學屬于“水腫病”和“喘病”的范疇，亦散見于“心悸”“咳嗽”“血癥”等病的治療中。如《素問·逆調·論篇》“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”，這些皆提到了類似心力衰竭的癥狀。最早提到“心衰”的古籍是西晉王叔和的《脈經》：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉。上醫(yī)來占，固轉孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其陰陽，喘息則微，汗出正流。肝著其根，心氣固起，陽行四肢。肺氣亭亭，喘息則安?！倍端貑枴つ嬲{論篇》“若心氣虛衰，可見喘息持續(xù)不已”；《傷寒治例》有“氣虛停飲，陽氣內弱，心下空虛，正氣內動而為悸也”，闡述了心氣虛與心陽虛是心衰的重要病機。

中醫(yī)學基礎理論認為“心”為君主之官，其作用一則主神智，一則主血脈。心為陽臟，心火為君火，是全身陽氣的主要來源，心火下濟腎水則化為命火，腎陰滋養(yǎng)心血才能使心陽長盛不衰。因此，心之陽氣與腎陽密切相關，心之陰血與腎陰密切相關。而脾為后天之本，為氣血生化之源，欲補心陰心血必先健脾益氣。故而心衰的表現(xiàn)為心氣、心陽的不足，而心氣、心陽，其物質基礎是心陰、心血的耗損。而心之氣血陰陽又根于腎，與脾密切相關。故而丁氏內科論治心衰皆從心、脾、腎三臟出發(fā)。

2 丁甘仁以溫振腎陽法治療心衰

在《丁甘仁醫(yī)案》中，符合心力衰竭表現(xiàn)的疾病，分布在“痰飲、喘病”中。書中“屈左”“申左”“謝左”“孫左”“費左”“孟左”等，癥狀表現(xiàn)為“氣喘不能平臥”“遍體浮腫”，而無熱象，符合全心衰竭的表現(xiàn)，治療以“溫振腎陽以驅水濕，建運太陰，以化濁氣”，方選真武湯、腎氣丸、五苓散、五皮飲等。如病人僅表現(xiàn)為動則氣喘，而不見肢體浮腫，如“童左”“章左”，則病機責之于“下虛無以制上，中虛易于化飲”，治療以溫補為主，予以參蛤散、腎氣丸。

心力衰竭的病人其特點一則是久病，一則為虛損明顯，寒象居多，其辨證是從“久病及腎”的角度來論治的。丁氏認為氣喘動則加重，是為氣虛不納，久病肢體浮腫是腎虛水泛之象。觀其治療方藥，凡見無熱象之遍體浮腫之重癥皆以附子、桂枝等溫腎散寒治療而可知之。

可見，丁氏對心力衰竭的治療可以分為兩點：左心衰竭的病人，主要表現(xiàn)為活動后氣急，病機上責之以脾腎虧虛、氣虛不運，治療以健脾益腎，補肺納氣為主。全心衰竭的病人，不僅有喘還有浮腫的表現(xiàn)，治療以溫腎散寒、助陽利水為主。

3 張伯臾提出益氣活血法治療心衰

張伯臾教授師承丁甘仁先生，既繼承了傳統(tǒng)的辨證思路，又受到現(xiàn)代醫(yī)學的影響，治病更加精確?！稄埐пt(yī)案》中明確記錄了1例肺源性心臟病心力衰竭的案例。此病例為素有痰飲新近外感，其治療上張氏認為“痰飲久疾病，必探其標本而治之”，故治療以補益心肺為治其本，清熱化痰為治其標，而痰熱既除，心衰之癥顯現(xiàn)，治療以溫陽益氣活血。而《金匱要略》說“血不利則為水”，《血證論》有言“水與血相為倚伏” “水病則累血，血病則累氣”“血積既久，其水乃成”。因此，可見張氏治療心衰以溫腎助陽、益氣活血為治療大法。張氏總結丁氏的經驗，提出心衰病是“久病及腎”“心腎陽虛”，為心腎同病之癥，其病機為心腎氣陽兩虛、飲瘀內停，治療上除以真武湯溫陽利水外，還提出以補陽還五湯益氣活血。

4 何立人以宣肺利水、溫振運理、固護陰液法治療心衰

何立人師從張伯臾教授，畢業(yè)于上海中醫(yī)學院，接受了中醫(yī)及西醫(yī)兩方面的熏陶，其臨床診病，既遵從西醫(yī)邏輯思維，明確其病，又注重傳統(tǒng)中醫(yī)思路，遵從辨證論治。何立人在繼承張伯臾益氣溫陽、活血化瘀治療的基礎上，從固護陰精、調理后天的角度，以恢復機體全身陰陽平衡為治療樞機，提出“溫振運理”的治療思路[2]。

在臨癥處方中，何氏發(fā)現(xiàn)心衰病人大多伴有舌紅少苔，皆因長期服用利尿劑后陰津枯竭，再者陰陽互根，心腎陽虛必然陰精不足。因此，治療上除使用附子、鹿角片、黃芪、黨參溫陽益氣，也注重使用龜板、鱉甲、天花粉、玉竹等養(yǎng)陰填精藥物。正所謂“陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。然而何氏認為心衰病人久病后陰陽皆有虧損，久用溫燥則耗傷陰液，一味填精則虛不受補，故而在心衰緩解期應當注重以健脾為樞機，調后天以延壽命。

通過多年大量臨床實踐，何氏拓展了一些新的治療心衰的藥物和方法。萬年青為近現(xiàn)代新發(fā)現(xiàn)的有強心作用的中藥，后來因其能引起心動過速而多數(shù)醫(yī)生皆棄之不用。而何氏認為白河車(萬年青根)與附子一溫一涼，對于心衰伴熱象明顯的病人尤其適用。白河車有毒，不能大量使用，但小劑量使用安全無虞。何氏認為白河車之毒在于其引發(fā)快速心律失常，而現(xiàn)代西醫(yī)臨床上的抗心律失常藥物也都有致心律失常作用，既往不良反應因其用量達30 g，劑量太大導致，不可因噎廢食棄而不用。臨床上何氏萬年青根用到6 g，病人長期服用未見明顯毒副作用。

再則心肺同居上焦，同主氣血，在治心的同時，何氏也注重治肺，常合用宣肺、清肺瀉熱利水之法。何氏在乙腦的治療中，發(fā)現(xiàn)水紅花子、鴨跖草既有清熱又有利水的功效，用于心力衰竭病人既有利水減輕心臟負荷之功，又可清熱解毒、截斷外邪之效。因此，在化濕利水時除喜用澤瀉、玉米須、防己、葶藶子，也喜用水紅花子、鴨跖草。而心力衰竭的最主要癥狀為氣急，何氏取白果定喘湯之意，常以白果斂肺氣以定喘，用于治療心力衰竭。白果為銀杏果實，雖有小毒，何氏也以6 g為度，常服未見明顯毒副作用。何氏認為銀杏樹為長壽之樹，可抗污染、抗輻射，取類比象，銀杏的果實有延年益壽之功，因此，臨床治療心系疾病常用白果。

5 丁氏內科對心衰的認識脈絡

丁氏治療的病人心功能在Ⅲ～Ⅳ級，故以溫陽利水治其標；張氏對心衰的認識有進一步發(fā)展，張氏根據(jù)中西醫(yī)之理提出了活血利水法；何氏治療心衰病人追求的不僅是癥狀的緩解，更是壽命的延長，因此，更加注重中焦的運化功能以及陰陽的平衡狀態(tài)，同時注重肺氣的清肅，提出了宣肺利水法?？傊∈现委熜乃ブ卦谥文I；張氏重在治血；何氏重在治肺與脾。

6 丁氏內科根據(jù)疾病進展程度辨病機論治心衰

心功能Ⅰ～Ⅱ級—心脾兩虛、氣血虧虛：病人乏力氣喘等癥不明顯，無明顯浮腫，或伴有夜寐不安。此類心衰病人病情較輕，起病于微末，治療以健脾益氣、養(yǎng)心活血為主，方選歸脾湯合血府逐瘀湯或失笑散。心功能Ⅱ～Ⅲ級—心腎虧虛、氣虛血瘀：病人不耐勞作，易于疲乏、心悸、氣喘，伴有氣短不足以吸，動則汗出，胸悶失眠，面色灰暗，口唇發(fā)紺。治療可選用補中益氣湯、腎氣丸合血府逐瘀湯。心功能Ⅲ～Ⅳ級—心腎陽虛、水瘀互結：病人稍勞即有乏力心悸、氣喘、畏寒，甚至不活動也可出現(xiàn)癥狀，或伴有下肢浮腫，肌膚甲錯，口唇色暗。治療選用真武湯合五皮飲合抵擋湯治療。陰陽兩虛，痰瘀阻絡：病人已到心力衰竭終末期，經中西醫(yī)治療，使用強心、利水之西藥，溫陽益氣之中藥，仍有乏力、氣喘、浮腫之癥。多見形瘦顴紅、肢體浮腫、皮膚干燥色暗如魚鱗狀，舌老紅少苔，脈細數(shù)。此為氣血陰陽大虛，治療只可緩緩圖之，以養(yǎng)陰生津為主，益氣溫陽為輔，益氣活血為上，破血通絡為下。治療之目的在于延長病人壽命，保護僅存之真陰真陽。以左歸飲、陽和湯、黃連阿膠湯化裁，隨癥治療。

7 何立人治療心衰驗案

病人，男，48歲。因2周前出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸于外院就診，查心臟超聲：縮窄性心包炎術后，左室壁整體收縮活動減弱，左房增大，左室射血分數(shù)(LVEF)42%，活動后氣急、心悸，既往有縮窄性心包炎手術病史12年，舌苔白膩，脈細小弦。處方：瓜蔞皮9 g，枳殼9 g，生黃芪9 g，水紅花子9 g，鴨柘草15 g，葶藶子9 g，白芥子9 g，白河車6 g，鹿角片9 g，桂枝3 g，靈芝9 g，景天三七15 g，紫石英9 g，丹參皮9 g，白豆蔻后下3 g，細辛3 g，蘇梗9 g，炒黃連3 g。二診：脈細小弦結，苔薄舌潤，晨起顏面浮腫，活動后氣息短促、心悸減輕，夜寐早醒，便調。上方加桂枝3 g、豬苓18 g、茯苓18 g、黨參15 g、炒蒼術12 g、白術12 g。三診：脈小滑苔薄，動則喘促減輕，晨起稍面浮，夜寐胸中似堵，痰多，加葶藶子9 g、白芥子6 g。其后病人長期于門診調治，病情穩(wěn)定。

按語：本例驗案治療分析充分體現(xiàn)了何師治療心衰的思路。病人久病，出現(xiàn)心力衰竭癥狀后心功能為Ⅲ級。治療以白河車強心，鹿角片、桂枝、紫石英、細辛溫腎助陽，水紅花子、鴨跖草清熱利水消腫，葶藶子、白芥子宣肺利水，紫白果斂肺定喘，瓜蔞皮、枳殼寬胸理氣；此皆從肺、腎而治。靈芝、景天三七、丹參皮益氣活血；豆蔻、蘇梗理氣護胃。復診病人病情平穩(wěn)，加黨參、蒼白術益氣健脾，豬苓、茯苓利水滲濕，先去客水再健脾生新。其治療可總結為健脾益氣、溫陽利水、化痰活血。何氏用藥，考慮周全，藥多而量小，既從局部治療心衰之病，又從機體的整體著眼、五臟并調，旨在調理機體的陰陽平衡。

8 結 語

何立人認為中醫(yī)與西醫(yī)只是“道同而術異”。其本質并不應該有中西醫(yī)之爭，中醫(yī)完全可以借鑒西醫(yī)的知識，西醫(yī)在某些方面也會融入中醫(yī)類似的思維方法。心力衰竭是西方醫(yī)學的病名，其是一組綜合征，而不是具體的病名。而中醫(yī)的“證”，也是由一系列癥狀而推演出的病機。中醫(yī)的“證”與西醫(yī)的“綜合征”之間極為相似。丁氏內科治療心衰的思路發(fā)展既有傳統(tǒng)的辨證思路，又借鑒現(xiàn)代醫(yī)學的觀點與成果，兼容并蓄不斷發(fā)展。中醫(yī)的發(fā)展應兼容并收，正如何氏所說“無偏不成家，大家必不偏”。