MSCT多期掃描在尿外滲中的診斷價(jià)值

顧清華，郭盛仁，竇 欣，趙文露

（1江蘇省蘇州永鼎醫(yī)院影像科 江蘇 蘇州 215000）（2江蘇省蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院影像科 江蘇 蘇州 215000）

尿外滲是指腎盂、輸尿管、膀胱壁損傷或輸尿管異位開口所致的尿液外溢，可發(fā)生于外傷、各種原因所致的尿路梗阻、泌尿系先天畸形（如輸尿管異位開口、臍尿管漏）及醫(yī)源性因素，如手術(shù)創(chuàng)傷、體外沖擊波碎石損傷等[1]。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大，越來越多的婦產(chǎn)科及泌尿外科的手術(shù)可在腹腔鏡下完成，術(shù)后并發(fā)尿外滲的報(bào)道也逐漸增多[2-3]。由于本病不具有典型的臨床癥狀，早期可有腎絞痛表現(xiàn)，后期表現(xiàn)類似腹膜炎、腸梗阻等病癥，所以極易出現(xiàn)誤診與漏診[4]。本研究回顧性分析經(jīng)MSCT診斷并臨床證實(shí)發(fā)生尿外滲的9例患者的影像學(xué)資料，旨在探討MSCT對尿外滲的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2008年12月至2019年5月間經(jīng)MSCT診斷并臨床證實(shí)發(fā)生尿外滲的患者資料9例，其中男性3例，女性6例；年齡30～59歲，平均（48.2±8.5）歲。臨床主要以腰腹部疼痛為主要癥狀?；仡櫺苑治銎銶SCT表現(xiàn)及發(fā)生尿外滲的原因。

1.2 檢查方法

患者檢查當(dāng)天空腹，檢查前口服陰性對比劑500～1000ml（陰性對比劑配置為每400ml滅菌注射用0.9%生理鹽水加20%甘露醇100ml），掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合。使用GE Lightspeed 16螺旋CT掃描儀及西門子 SOMATOM Definition AS+64排128層螺旋CT掃描儀，主要掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流采用自動毫安技術(shù)，掃描層厚及間隔均為5mm，螺距0.938:1/0.95:1，轉(zhuǎn)速0.5s/周。對比劑使用GE藥業(yè)碘海醇注射液（300mgI/ml）或恒瑞藥業(yè)碘佛醇注射液（320mgI/ml），經(jīng)肘靜脈以4ml/s的流率團(tuán)注，用量為0.5gI/kg體重。動脈期掃描時(shí)間由腹主動脈膈面水平對比劑追蹤智能觸發(fā)技術(shù)（bolus tracking）決定，觸發(fā)閾值為150HU，靜脈期掃描時(shí)間為動脈期掃描結(jié)束后30s后進(jìn)行，靜脈期2min～3min后于腎盂平面單層軸位掃描，觀察腎盂充盈情況，充盈滿意后延遲3min～5h不等行延遲期掃描。

1.3 圖像后處理

將薄層重建圖像傳至工作站，分別采用最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）及容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）方式重建對圖像進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

5例尿外滲發(fā)生于腎周，其中2例為轉(zhuǎn)移瘤侵犯輸尿管（1例為浸潤性胃癌伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例為小腸癌）；1例為輸尿管末端結(jié)石；1例為左腎中上極巨大囊腫推移腎實(shí)質(zhì)壓迫腎盂引起梗阻，1例為腎盂-輸尿管移行處良性狹窄。5例均出現(xiàn)患側(cè)輸尿管及腎盂積水，腎周可見積液。2例患者出現(xiàn)患側(cè)腎功能減退，表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描動脈期及靜脈期病變側(cè)腎臟強(qiáng)化程度低于健側(cè)腎臟（圖1）。延遲期5例均可見對比劑向患側(cè)腎臟周圍外滲并向周圍擴(kuò)散。

圖1

圖1中男性，52歲，確診浸潤型胃癌伴左腎周筋膜及左側(cè)輸尿管中段轉(zhuǎn)移。A.動脈期示左腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張積水，左側(cè)腎臟功能減退，其皮質(zhì)強(qiáng)化程度低于右側(cè)，左腎周圍可見積液；B.靜脈期示左側(cè)輸尿管中段管腔內(nèi)可見強(qiáng)化軟組織密度影（白箭）；C.延遲期左腎周圍可見斑點(diǎn)狀、帶狀對比劑滲出（白箭）。

4例尿外滲發(fā)生于輸尿管周圍，其中2例發(fā)生于輸尿管結(jié)石行鈥激光碎石術(shù)后，1例發(fā)生于子宮肌瘤切除術(shù)后，1例發(fā)生于子宮腺肌癥、雙側(cè)卵巢巧克力囊腫行腹腔鏡下全子宮及雙側(cè)卵巢切除術(shù)后。輸尿管破口均位于術(shù)區(qū)附近，病變周圍可見積液，脂肪組織密度增高，增強(qiáng)掃描動脈期及靜脈期病變側(cè)腎臟強(qiáng)化程度低于健側(cè)腎臟，延遲期可見對比劑經(jīng)輸尿管破口外滲，漏口顯示清楚（圖2）。

圖2

圖2中女性，44歲，子宮肌瘤切除術(shù)后出現(xiàn)下腹痛。A.靜脈期右側(cè)輸尿管管壁呈環(huán)形強(qiáng)化（白箭），其周圍可見斑片樣積液；B.延遲期橫斷位，可顯示右側(cè)輸尿管周圍有對比劑滲出（白箭）；C.延遲期VR圖，立體顯示右腎集合系統(tǒng)及右輸尿管全貌，同時(shí)直觀顯示漏口位置（白箭）。

3 討論

3.1 尿外滲的發(fā)病機(jī)制

尿液經(jīng)過破裂口或薄弱區(qū)漏到尿路周圍間隙形成尿外滲，文獻(xiàn)報(bào)道尿路內(nèi)壓升高和漏口的存在是尿外滲的兩個必要條件，缺一不可[5]。本研究中發(fā)生尿外滲的部位主要可分為腎周及輸尿管周圍兩種，其中發(fā)生于腎周的尿外滲多由于尿路梗阻及先天發(fā)育畸形（如腎盂輸尿管移行處狹窄）所致，梗阻性病變導(dǎo)致尿流受阻，腎盂內(nèi)壓力增高，升高的內(nèi)壓使腎小盞穹窿部撕裂，尿液進(jìn)入腎竇，而后經(jīng)失去密封狀態(tài)的腎門處溢入腎周間隙[5]。另外，筆者認(rèn)為腎周間隙含有大量脂肪，組織疏松的解剖特點(diǎn)也是梗阻性尿外滲易發(fā)生于腎周間隙的原因之一。本研究發(fā)生腎周尿外滲的所有病例均存在各種原因引起的尿路梗阻因素，并且梗阻病變的位置均與腎周間隙存在一定距離，此結(jié)果與吳興成等[6]的研究結(jié)果一致。

輸尿管周圍尿外滲多為醫(yī)源性損傷，如泌尿生殖系統(tǒng)、盆腔或婦科手術(shù)等，Stoica等[7]報(bào)道在婦科腹腔鏡手術(shù)中，輸尿管損傷發(fā)生率在0.2～6.0%左右。Safa等[8]統(tǒng)計(jì)了55例腎移植患者術(shù)后發(fā)生輸尿管尿漏的比率為5.6%。本研究中4例輸尿管周圍尿外滲的病例均有腹腔鏡或激光碎石手術(shù)史，并且尿液外滲的部位均在輸尿管漏口周圍。

3.2 MSCT多期掃描對尿外滲診斷的價(jià)值

影像學(xué)檢查在尿外滲的診斷中發(fā)揮著非常重要的作用。靜脈腎盂造影能清楚的顯示患側(cè)腎臟的積水程度及梗阻部位，但對于少量對比劑外滲很難評估，文獻(xiàn)報(bào)道其診斷尿外滲的假陰性率為44～73%[9]。逆行腎盂造影也可以顯示梗阻部位，但不能顯示腎盂及梗阻水平以上輸尿管的情況。超聲檢查則只能顯示尿外滲的間接征象。MRI由于檢查時(shí)間長、費(fèi)用高，因此在尿外滲的診斷中也較少應(yīng)用。診斷本病的關(guān)鍵主要包括明確有無尿外滲與病因診斷兩方面[10]。MSCT憑借良好的密度分辨力和空間分辨力，并且增強(qiáng)掃描所用的非離子型對比劑主要由腎臟排泄，因此MSCT在尿外滲診斷方面具有明顯的優(yōu)勢[10]。多期相MSCT增強(qiáng)掃描不僅能夠發(fā)現(xiàn)引起尿外滲的病因，其延遲期掃描更是顯示尿外滲的關(guān)鍵。

尿外滲的直接征象為管壁的破損以及尿路對比劑外溢，管壁的缺損往往較小，需要借助對比劑顯示。本研究中9例病例在延遲期均能很好的顯示對比劑外滲，尤其是CPR、MIP及VR等重建圖像更可以全程、直觀、多角度的顯示破口。尿外滲的間接征象為腎周積液，腎周積液多局限于腎周間隙內(nèi)，表現(xiàn)為斑片樣液性密度影，周圍脂肪間隙內(nèi)可見條索影。腎周積液多伴有腎周筋膜增厚，早期為尿液的化學(xué)性刺激，晚期多為炎癥反應(yīng)或感染所致。本研究中5例病例腎周尿外滲病例均在平掃時(shí)即發(fā)現(xiàn)病變側(cè)存在腎周積液表現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道滲出的尿液可激活局部組織內(nèi)的成纖維細(xì)胞，纖維將外滲尿液包裹形成尿瘤[5]，但本研究中未觀察到尿瘤形成，筆者考慮可能與病例數(shù)量較少有關(guān)。

本病主要需與腎周炎癥、腎外傷血腫及急性腹膜炎鑒別。臨床病史是鑒別的關(guān)鍵，急性腎盂腎炎在臨床上有感染體征，CT檢查沒有嚴(yán)重的尿路梗阻征象；腎外傷可見腎包膜下及腎周血腫，并有明確的外傷史。急性腹膜炎腹膜刺激征明顯，而無腎盂及輸尿管梗阻和積水表現(xiàn)。

本研究中顯示對比劑外滲的延遲期延遲時(shí)間長短不等，最長可達(dá)5h。有文獻(xiàn)報(bào)道診斷尿外滲應(yīng)在靜脈注射對比劑10min后進(jìn)行延遲期掃描。而Keihani等通過記錄326名腎外傷患者靜脈期與延遲期之間的時(shí)間間隔發(fā)現(xiàn)，診斷尿外滲的最佳時(shí)間在靜脈期掃描后延遲9min進(jìn)行。本研究發(fā)現(xiàn)隨著患側(cè)腎功能的下降（CT動脈期及靜脈期表現(xiàn)為患側(cè)腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度的下降），其出現(xiàn)對比劑外滲的延遲時(shí)間也隨之延長，但是否可以根據(jù)動脈期、靜脈期腎皮質(zhì)的強(qiáng)化程度及變化程度來估算延遲掃描時(shí)間還有待于進(jìn)一步的病例積累和研究。

總之，MSCT多期相增強(qiáng)掃描結(jié)合其強(qiáng)大的后處理技術(shù)不僅可以有效的顯示尿外滲，同時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)引起尿外滲的病因，對于臨床治療方案的制定有很大幫助，可以作為診斷尿外滲的首選方法。