基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析全國名老中醫(yī)安阿玥治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢的用藥規(guī)律

王春暉，王 茜，馮大勇，馮月寧，白志勇，安阿玥

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

全國名老中醫(yī)安阿玥教授，從事肛腸病診療工作40 余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其是對肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢，以中醫(yī)辨證論治思維為基礎(chǔ)，結(jié)合肛瘺疾病特點(diǎn)，在長期臨證過程中，逐漸形成了一套特有的治療理論，臨床療效顯著。為更進(jìn)一步分析安阿玥教授治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢的經(jīng)驗精華，指導(dǎo)臨床用藥，筆者基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，在臨床醫(yī)案中尋找數(shù)據(jù)性規(guī)律，并歸納統(tǒng)計分析，以期為臨床治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢提供思維和依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源 2014 年7 月—2018 年6 月安阿玥教授在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院門診及病房治療的肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢病例，病案內(nèi)容按“主癥、兼癥、舌象、脈象、辨病、辨證、治法、方藥”統(tǒng)一格式記錄。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第3 版《肛腸病學(xué)》中關(guān)于肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并行手術(shù)，且術(shù)后符合切口愈合緩慢判定標(biāo)準(zhǔn)[2]者，中醫(yī)證候及證型相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第2 版《中醫(yī)外科學(xué)》[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床信息不完整的病例，如藥物、劑量缺失。

1.3 構(gòu)建MySQL 數(shù)據(jù)庫 將收集的臨床數(shù)據(jù)錄入MySQL 數(shù)據(jù)庫中，以“主癥、兼癥、舌象、脈象、辨證、治法、方藥”為項目分條錄入，為進(jìn)一步詳細(xì)分析，將主癥分解為創(chuàng)面數(shù)目、創(chuàng)面大?。v徑×橫徑）、創(chuàng)面顏色、創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面水腫，對內(nèi)容不全面的病案予以刪除，錄入時，專業(yè)術(shù)語規(guī)范化，按照國家中醫(yī)藥管理局頒布的“中醫(yī)臨床治療術(shù)語”建立主題表，規(guī)范用語及用藥，專業(yè)數(shù)據(jù)統(tǒng)一化，并具體量化，以利于后期統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 基于MySQL 數(shù)據(jù)管理工具，利用Python 語言搭建分析系統(tǒng)，進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

納入研究348 例，剔除信息不全者42 例，實際共納入306 例臨床病例。

2.1 主癥及兼癥 306 例肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢的患者中（見表1），創(chuàng)面數(shù)目以2 個最多（169 例），其次為3 個（83 例）；創(chuàng)面大小以2 cm×1 cm 至4 cm×2 cm 最多（228 例），大于4 cm×2 cm 47 例；創(chuàng)面顏色以色淡紅最多（136 例），色鮮紅者次之（102 例）；創(chuàng)面疼痛多以疼痛輕微，可忍受為主（261 例）；有創(chuàng)面水腫63 例。

表1 主癥分項統(tǒng)計

在兼癥統(tǒng)計中，將頻數(shù)大于20 的兼癥納入數(shù)據(jù)庫中，包括乏力、眠差、汗出、口渴、納差、腹脹、手足心熱，其中表現(xiàn)最明顯的是乏力（162 例）、眠差（117 例）、汗出（82 例）。

2.2 舌象脈象 306 例患者舌質(zhì)以淡白舌為主（102 例），其次為紅舌（73 例）；舌苔以少苔為主（137 例），其次為薄白苔（86 例）；脈象主要有細(xì)數(shù)脈（106 例），沉細(xì)脈（96 例），弦滑脈（54 例）等。

2.3 證候 306 例患者出現(xiàn)了21 個證候種類，一些病例往往證候錯雜，虛實結(jié)合，含有多個證候。出現(xiàn)20 次以上的證候見表2。具體出現(xiàn)的頻數(shù)及百分比、支持度、置信度如表2 所示。

表2 肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢辨證證候頻率

2.4 用方規(guī)律 針對306 例患者所化裁使用的方劑名稱頻數(shù)分析見表3。其中使用頻率超過10%的有增液湯、四物湯、半夏瀉心湯、青蒿鱉甲湯、八珍湯、五味消毒飲。具體出現(xiàn)的頻數(shù)及百分比、支持度、置信度如表3 所示。

表3 肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢常用處方頻率

表4 肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢藥用頻數(shù)＞20%分布

2.5 用藥統(tǒng)計

2.5.1 藥對關(guān)聯(lián)分析 對納入的病例進(jìn)行關(guān)聯(lián)度分析，將置信度與關(guān)聯(lián)度分別設(shè)置為＞0．4，＞0．36。置信度為當(dāng)A 出現(xiàn)時B 出現(xiàn)的概率，支持度為A 和B同時出現(xiàn)的概率，具體結(jié)果見表5。

2.5.2 藥物分析 306 例患者所使用藥物出現(xiàn)頻數(shù)占比＞20%者分布見表4，其中較常用藥物為當(dāng)歸、生地、玄參、生黃芪、馬齒莧、赤芍。

3 討論

現(xiàn)代理論認(rèn)為創(chuàng)傷愈合一般經(jīng)過3 個階段[4-5]：一是局部炎癥反應(yīng)期，創(chuàng)傷面炎癥細(xì)胞聚集崩解溶解并清除壞死組織，創(chuàng)傷面滲出分泌物多；二是肉芽組織增生期，膠原纖維和新生小血管增生并逐步形成新生肉芽腫，創(chuàng)傷面濕潤疼痛，易假愈合；三是組織塑性期，新生組織改建，創(chuàng)傷面逐漸愈合。在肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合過程中，3 個階段相互交錯，相輔相成，互相聯(lián)系，無明顯分段節(jié)點(diǎn)，任一階段受到影響，均可導(dǎo)致創(chuàng)面愈合緩慢。通常認(rèn)為慢性難愈合創(chuàng)面影響因素主要有[6-9]：1）壓力性因素，即創(chuàng)面由于壓力、剪切力、摩擦力或這些因素的結(jié)合和皮下組織局部區(qū)域受損所致。2）血運(yùn)性因素，即創(chuàng)面微循環(huán)障礙，組織供血不足或回流受限，缺血缺氧，肉芽組織生長緩慢。3）炎癥性因素，即局部創(chuàng)傷組織炎細(xì)胞大量聚集，炎細(xì)胞崩解釋放出的炎性因子阻礙肉芽組織生成。4）非典型因素，如腫瘤性因素、血管病變、代謝性及遺傳疾病等。

表5 藥對分析研究

因病變部位特殊，肛瘺術(shù)后創(chuàng)面需曠置，屬有菌創(chuàng)面，且具體位置、大小深淺不一。排便、分泌物、臀部摩擦、擠壓等因素，以及伴有糖尿病、貧血等疾病，均可導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢。參照慢性難愈合創(chuàng)面相關(guān)研究理論，以上諸多因素主要是通過影響肛瘺恢復(fù)過程中的第一、二階段，即延長炎癥反應(yīng)期、阻礙肉芽生長來延緩創(chuàng)面愈合。

結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論，安阿玥教授認(rèn)為，肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的過程，實為邪正交爭、正勝邪退、氣血漸復(fù)的過程，而術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢的主要病機(jī)應(yīng)責(zé)之于“虛”，即所謂“氣虛則瘡頂陷，血虛則根散”。但是結(jié)合現(xiàn)代人群飲食結(jié)構(gòu)、情志因素、環(huán)境因素等不同，其具體證候又不局限于虛證，實證、虛實錯雜的證候亦不少見。正如表2 所示，綜合各病例舌象脈象及主癥兼癥后辨證發(fā)現(xiàn)，306 例患者出現(xiàn)的證候達(dá)21 種，出現(xiàn)20 次以上者以虛證最為常見，包括陰虛內(nèi)熱證（42.1%）、氣血不足證（36.7%），而辨證屬實證、虛實夾雜證者相對較少，其中實證以熱毒內(nèi)盛證（11.1%）為主，虛實夾雜者以脾胃不和（23.2%）、氣虛血瘀（8.7%）兩證為主。

鑒于證候的復(fù)雜性和多樣性，安阿玥教授在臨證時尤其重視辨證施治，而非是單純應(yīng)用補(bǔ)益之法，所用方劑亦非單一，較常使用化裁的方劑如表3所示，多是以滋陰、補(bǔ)益氣血、健脾和胃、清熱、化瘀等為主要功效。但是在具體遣方用藥中，安阿玥教授又往往不拘泥于一證一方，如在陰虛證候中，往往使用有和血解毒類藥物，如當(dāng)歸、赤芍、苦地丁、連翹等。在熱毒熾盛證候中，多加用養(yǎng)陰類藥物，如玄參、生地、麥冬等。從表4 用藥頻數(shù)統(tǒng)計中，可發(fā)現(xiàn)所有處方中使用頻率較高的藥物為當(dāng)歸、生地、玄參、生黃芪、馬齒莧、赤芍。其中當(dāng)歸為最常用藥物，使用頻率達(dá)到54.25%，安阿玥教授認(rèn)為當(dāng)歸當(dāng)屬“和血”良藥，何為和血，“一補(bǔ)一活謂之和”，即當(dāng)歸既有補(bǔ)血功效，又有活血作用，正如《景岳全書·本草正》所言：“當(dāng)歸，其味甘而正，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”，兼之又能潤燥通便，故非常適合肛瘺術(shù)后患者。生地、玄參、馬齒莧、赤芍均有清熱之功效，適于伴實熱證者。不同點(diǎn)在于上四味藥中生地和玄參又能養(yǎng)陰生津，還可用治陰虛內(nèi)熱、熱盛津虧之證，《本草經(jīng)疏》謂生地乃“益陰血之上品”，而《藥品化義》稱玄參可“滋陰抑火”、“有清上澈下之功”，故臨證之時無論是實熱證還是虛熱證均可配伍使用。四藥中赤芍、馬齒莧分別又有涼血散瘀[10]、涼血消腫[11]之功效，《本草求真》謂赤芍“有散邪行血之意……能于血中活滯……能涼血逐瘀”，《本草正義》云“馬齒莧，最善解癰腫熱毒……又能入血破瘀”，因此實熱證伴血瘀者多用以上兩藥。黃芪善補(bǔ)氣生血、補(bǔ)氣活血，遇氣血不足、氣虛血瘀證時多用，前證多配伍黨參、當(dāng)歸，后者配伍川芎、紅花，正如《本經(jīng)逢原》載“黃芪同人參則益氣、同當(dāng)歸則補(bǔ)血”，“黃芪，性雖溫補(bǔ)，而能通調(diào)血脈”。

通過對安阿玥教授治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢診療數(shù)據(jù)的挖掘整理分析，客觀體現(xiàn)了安阿玥名老中醫(yī)臨證治療肛腸病的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗，雖為冰川一角，但在研究方法上是一種嘗試，同時也能為肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢的治療提供思路和借鑒。