特發(fā)性膜性腎病不同病理分期患者抑郁、焦慮狀態(tài)研究*

鄭 鑫，鄧躍毅

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎病科，上海 200320）

膜性腎?。∕N）是臨床常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，主要發(fā)病人群為40 歲以上的中老年人，且男性所占比例大于女性。近年來(lái)，成人特發(fā)性膜性腎病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，大約占腎病綜合征所有病理類(lèi)型的約30%（a）。該病約有1/3 患者具有自發(fā)緩解傾向，大約1/3 患者進(jìn)入終末期腎?。╞）。但是，該病進(jìn)入終末期腎病的時(shí)間相對(duì)其他病理類(lèi)型如：膜增生性腎小球腎炎，局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎，IgA 腎病等要長(zhǎng)（c）。

該病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)依靠腎臟病理活檢（d）：光鏡顯示以免疫嗜復(fù)紅蛋白沉積于基底膜，光鏡免疫熒光示：免疫球蛋白IgG 和補(bǔ)體C3 沿腎小球毛細(xì)血管壁呈細(xì)顆粒、高強(qiáng)度沉積為特點(diǎn)，其發(fā)病的主要機(jī)制是上皮下循環(huán)免疫復(fù)合物沉積或者原位免疫復(fù)合物形成后激活補(bǔ)體介導(dǎo)免疫反應(yīng)。

2009 年起有研究發(fā)現(xiàn)（e）：特發(fā)性膜性腎病患者血清中M 型磷脂酶A2 受體的自身抗體陽(yáng)性，隨后研究發(fā)現(xiàn)M 型磷脂酶A2 受體及其抗體的滴度可作為疾病診斷、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后、療效監(jiān)測(cè)的新型標(biāo)志物。研究發(fā)現(xiàn)（f）：特發(fā)性膜性腎病患者尿蛋白量的減少及疾病緩解在血清M 型磷脂酶A2 受體及其抗體滴度下降之后。

臨床上將該病分為特發(fā)性膜性腎?。↖MN）與繼發(fā)性膜性腎病，前者病因尚不明確，但發(fā)病率高，后者發(fā)病多與感染、自身免疫性疾病、腫瘤、淀粉樣變、多發(fā)性骨髓瘤等因素有關(guān)[1]。本病臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、水腫、高血壓、高脂血癥等，診斷依靠腎臟病理活檢。本研究對(duì)2018 年1 月—2018 年11 月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院住院及門(mén)診診治的IMN 患者100 例應(yīng)用抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)其進(jìn)行抑郁及焦慮狀態(tài)評(píng)估。旨在對(duì)IMN 各期患者心理狀況進(jìn)行干預(yù)，可緩解其焦慮及抑郁程度，有效提高生活狀態(tài)，改善疾病預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月—2018 年11 月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院住院及門(mén)診診治的IMN 100 例患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)腎活檢病理確診為膜性腎病。兩組患者性別、年齡、病程、教育水平、合并癥等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），但兩組患者的24 h 尿蛋白定量、總膽固醇、血清白蛋白等指標(biāo)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合IMN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腎活檢穿刺確定為MN，且病變組織在鏡下觀察可見(jiàn)腎小球基底膜上皮下方存在有沉積的免疫復(fù)合物，并呈彌漫性變形增厚表現(xiàn)，經(jīng)免疫熒光染色診斷，可見(jiàn)基膜上有均勻一致的、呈彌漫性分布的IgG、C3顆粒。2）年齡：18～70 歲。3）患者先天或既往未伴有抑郁等精神性疾病的診斷。4）血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并自身免疫性疾病的患者；因藥物中毒、腫瘤、狼瘡腎炎、病毒性肝炎或者感染等因素繼發(fā)IMN 的患者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病的患者；合并營(yíng)養(yǎng)不良或者存在惡性消耗的患者；對(duì)腎穿刺不耐受的患者；6 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)激素及免疫抑制劑的患者。

1.3 病理分型 采用Ehrenreich-Churg 分期法對(duì)MN 進(jìn)行分期[2]。Ⅰ期：腎小球基底膜未見(jiàn)明顯病變，足突廣泛融合，基底膜上皮細(xì)胞下有空泡變形與少量嗜復(fù)紅蛋白沉積，可見(jiàn)少量的沉積電子致密物；Ⅱ期：腎小球基底膜增厚，電子致密物增多，基底膜釘突狀增生；Ⅲ期：腎小球基底膜高度增厚，電子致密物沉積成鏈環(huán)狀或雙軌征結(jié)構(gòu)，部分開(kāi)始吸收而呈現(xiàn)出大小、形狀、密度不一的透亮區(qū)；Ⅳ期：腎小球基底膜重度增厚，管腔縮小、腎小管硬化，大部分電子致密物被吸收，表現(xiàn)出蟲(chóng)噬樣空白。

1.4 方法 對(duì)滿(mǎn)足入選標(biāo)準(zhǔn)的IMN 患者的焦慮和抑郁狀況分別應(yīng)用SDS 和SAS 量表[3]進(jìn)行評(píng)定，SDS 量表含有20 個(gè)項(xiàng)目，分為4 級(jí)評(píng)分的自評(píng)量表，按照中國(guó)常模結(jié)果，SDS 標(biāo)準(zhǔn)分≥53 分抑郁陽(yáng)性。SAS 為自評(píng)量表由20 個(gè)條目組成，按照中國(guó)常模結(jié)果，SAS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值是50 分，＜50 分為陰性，＞50 分為陽(yáng)性。由患者自行完成評(píng)估，對(duì)于存在閱讀障礙的受試者，在研究者的幫助下填寫(xiě)完成。同時(shí)記錄患者的年齡、性別、教育程度及伴隨疾病等一般資料；實(shí)驗(yàn)室檢查包括入選1 周內(nèi)的24 h 尿蛋白定量、血清肌酐、甘油三酯、血清白蛋白。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19．0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均采取正態(tài)分布檢驗(yàn)正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用P＜0．05 作為顯著性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAS 和SDS 評(píng)分比較 IMNⅠ～Ⅱ期組患者SAS 評(píng)分為（47．92±8．01）分，IMN Ⅲ～Ⅳ期組患者評(píng)分為（48．84±2．41）分，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。MNⅠ～Ⅱ期組患者SDS 評(píng)分為（41．32±5．28）分，IMN Ⅲ～Ⅳ期患者評(píng)分為（55．84±8．37）分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表2。

2.2 IMN 患者與正常人群焦慮狀況的比較 100 例IMN 患者的SAS、SDS 評(píng)分分別為（48．50±10．40）分和（48．40±6．30）分，國(guó)內(nèi)正常人群的SAS、SDS 評(píng)分常模分別為（28．78±11．07）分和（32．46±9．55）分。IMN患者與國(guó)內(nèi)常模的SAS、SDS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表3。

2.3 焦慮及抑郁發(fā)生情況比較 IMNⅠ～Ⅱ期組患者組中，49 例患者焦慮，42 例患者抑郁；IMN Ⅲ～Ⅳ期組中，18 例患者焦慮，19 例患者抑郁。兩組患者焦慮、抑郁發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表4。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者SAS、SDS 比較（）

表2 兩組患者SAS、SDS 比較（）

指標(biāo)SASSDS IMN I～Ⅱ期47．92±8．0141．32±5．28 IMN Ⅲ～Ⅳ期48．84±2．4155．84±8．37

表3 IMN 患者與正常人SAS、SDS 比較

表4 兩組患者焦慮及抑郁發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

本研究顯示，IMN 不同分期的患者普遍存在抑郁及焦慮狀態(tài)的變化。在IMN 的病程進(jìn)展中，隨著蛋白尿的增加，血肌酐的升高及相關(guān)并發(fā)癥逐漸增多，很大程度上影響患者的心理健康及生活質(zhì)量[4]。正常人抑郁的發(fā)生率約為15．1%～22．1%，焦慮的發(fā)生率約為2%～5%[5]。本研究結(jié)果顯示，IMN 患者SAS、SDS 評(píng)分均高于國(guó)內(nèi)正常人群。有研究[6]表明腎病綜合征患者普遍存在焦慮、抑郁情緒，且兩者與患者的生活質(zhì)量存在相關(guān)性。IMN 患者大部分表現(xiàn)為大量蛋白尿，水腫，低蛋白血癥，高脂血癥，符合腎病綜合征的臨床診斷。本研究也提示：無(wú)論IMN Ⅰ～Ⅱ型或是IMN Ⅲ～Ⅳ型，均存在焦慮及抑郁情緒，與之前研究相符合。而焦慮及抑郁情緒會(huì)進(jìn)一步影響IMN 患者的社會(huì)支持及加重疾病的進(jìn)展，使患者失去治療疾病的信心[7]。

本研究還顯示：IMN Ⅰ～Ⅱ期患者抑郁及焦慮評(píng)分低于IMN Ⅲ～Ⅳ期患者抑郁及焦慮評(píng)分。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著病理分期的加重，患者24 h蛋白尿量的加大及進(jìn)入慢性腎衰竭的病程也明顯加快。IMN 在病理改變上存在明顯差異，除了提示其在發(fā)病機(jī)制上有所不同外，也為指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后提供依據(jù)[8]。Ⅰ～Ⅱ期IMN 患者腎小球硬化比例低，腎小管及間質(zhì)損傷不嚴(yán)重，可以通過(guò)激素使疾病的進(jìn)展得到有效的控制；Ⅲ～Ⅳ期IMN 患者腎小球硬化比例高，腎小管及腎間質(zhì)損傷嚴(yán)重，且合并高血壓的比例明顯增加，激素及相關(guān)的免疫抑制劑已經(jīng)無(wú)法控制疾病的進(jìn)展，這也會(huì)導(dǎo)致IMNⅢ～Ⅳ型患者抑郁及焦慮評(píng)分高于Ⅰ～Ⅱ型的IMN患者[9]。IMN 屬于難治性腎病，臨床治療常用的激素及免疫抑制劑，但很難對(duì)病情的進(jìn)展得到有效的控制[10]。該病病程長(zhǎng)，治療方法不統(tǒng)一，長(zhǎng)期的治療會(huì)降低IMN 患者對(duì)康復(fù)的信心；激素藥物的不良反應(yīng)如：滿(mǎn)月臉、脫發(fā)、骨質(zhì)疏松、血脂血糖代謝異常、向心性肥胖等使患者的形象發(fā)生改變，更加增加了IMN 患者負(fù)面情緒；社會(huì)活動(dòng)功能下降，與外界聯(lián)系減少，引起自卑、悲觀等負(fù)面情緒。有研究顯示[11]：心理狀態(tài)與免疫系統(tǒng)之間相互關(guān)聯(lián)，良好的心理狀態(tài)能對(duì)免疫系統(tǒng)正向調(diào)控，從而改善臨床癥狀，而不良心理狀態(tài)會(huì)使疾病病情加重。焦慮和抑郁會(huì)降低體內(nèi)slgA 的分泌，從而降低機(jī)體的免疫水平，抑制機(jī)體的免疫系統(tǒng)活動(dòng)。因此，抑郁和焦慮會(huì)影響患者的身體健康情況及對(duì)疾病治療效果。

綜上所述，雖然抑郁及焦慮狀態(tài)在不同的IMN患者中都有不同的比例存在，但是不同病理分期患者抑郁及焦慮的程度并不相同，研究者應(yīng)該把治療的重點(diǎn)放在心理疏導(dǎo)方面，同時(shí)結(jié)合藥物治療，這樣才能取得更好的療效。目前針對(duì)抑郁的干預(yù)方法很多，有藥物性和非藥物性多種手段，通過(guò)本研究的調(diào)查結(jié)果，可以對(duì)不同病理分期的IMN 患者有側(cè)重性地選用不同的干預(yù)方案，同時(shí)，在最合適的時(shí)機(jī)對(duì)患者進(jìn)行心理治療干預(yù)，從而達(dá)到未病先防的目的，改善患者生活質(zhì)量。

本研究納入病例相對(duì)較少，不同分期的研究對(duì)象各不相同，同時(shí)，對(duì)患者抑郁及焦慮的干預(yù)措施未做統(tǒng)計(jì)，一定程度影響了結(jié)果的客觀性。在實(shí)際研究中也存在一些偏倚風(fēng)險(xiǎn)，比如：研究對(duì)象的文化教育程度對(duì)調(diào)查問(wèn)卷的理解程度也存在著一定的偏差；納入病例多有接受西醫(yī)治療，中西醫(yī)結(jié)合治療、純中藥治療等病史，之前曾在多家醫(yī)院的就診經(jīng)歷，也對(duì)患者心理有著一定的影響；不同的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)水平、家庭經(jīng)濟(jì)收入水平的差異也影響著患者的抑郁及焦慮程度等等。在今后的研究中，課題組會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，同時(shí)針對(duì)經(jīng)濟(jì)水平、治療經(jīng)歷等情況進(jìn)行亞組分析，從而提高結(jié)果的客觀性。