兒童1型糖尿病酮癥酸中毒高危因素分析

余 躍，丁曙霞，邵淑容，楊濤濤

(寧波市婦女兒童醫(yī)院1.藥劑科，2.內(nèi)分泌科，浙江 寧波 315012；3.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 藥劑科，浙江 寧波 315040)

1型糖尿病好發(fā)于兒童和青少年時(shí)期，是一種由多因素引起的全身慢性代謝性疾病。相比于成人2型糖尿病，兒童1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,T1DM)雖較為少見，但仍以每年3%的速度持續(xù)增長，全世界每年約有9.6萬新診斷T1DM患兒(<15歲)，截止2017年，全球兒童和青少年(<20歲)T1DM患者數(shù)量已達(dá)110.62萬人次[1]。起病急、病情重、常伴糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)為T1DM的發(fā)病特點(diǎn)。臨床上DKA因早期癥狀不典型，易出現(xiàn)漏診、誤診，延誤病情，是導(dǎo)致T1DM患兒病死率高的主要原因，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全[2-3]。本文回顧了寧波市婦女兒童醫(yī)院近3年1型糖尿病患兒DKA發(fā)生的相關(guān)因素，并進(jìn)行分析與探討，以期有效地預(yù)防和控制DKA的發(fā)生發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2014年1月—2016年12月在寧波市婦女兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科接受住院治療的T1DM患兒81例，其中35例(占43.2%)發(fā)生DKA。DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)為：任意血糖>11.1 mmol/L；血?dú)夥治鰌H<7.3和(或)HCO3-小于15 mmol/L；陰離子間隙增高(正常值：8～16 mmol/L)；血酮體和尿酮體及尿糖陽性；除“三多一少”癥狀外，臨床癥狀可伴有惡心、嘔吐、腹痛，呈現(xiàn)慢而深的呼吸，不同程度脫水，嚴(yán)重者意識(shí)障礙甚至昏迷[4]。

1.2 資料收集 通過查閱電子病歷，對(duì)81例研究對(duì)象的臨床資料進(jìn)行記錄整理，包括性別、年齡、確診糖尿病的時(shí)間、合并感染情況，入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖(GLU)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、果糖胺、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血?dú)夥治?、尿常?guī)、血常規(guī)、胰島素、C肽水平等[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，果糖胺、合并感染、TG和TC的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，DKA的危險(xiǎn)因素采用二分類Logistic回歸分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DKA與非DKA組間不同因素的比較 比較DKA組與非DKA組間有關(guān)資料，結(jié)果顯示，DKA組中合并感染的患兒比例高于非DKA組，DKA組患兒的果糖胺水平、TG水平、TC水平均高于非DKA患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表1。

表1 DKA組與非DKA組間有關(guān)資料比較

2.2 DKA組與非DKA組中血糖與血脂的相關(guān)性分析 對(duì)DKA組與非DKA組中果糖胺、合并感染、TG和TC的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果表明果糖胺與合并感染、TG、TC水平呈正相關(guān)(均P<0.05)。見表2。

表2 DKA組與非DKA組中果糖胺、合并感染、TG和TC水平的相關(guān)性分析

注：*P<0.05，**P<0.01。

2.3 DKA與相關(guān)因素的二分類Logistic回歸分析 將單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(合并感染、果糖胺、TG、TC)納入二分類Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，以DKA為因變量，以合并感染、果糖胺、TG、TC為自變量，篩選變量的標(biāo)準(zhǔn)為α入=0.05，α出=0.10，結(jié)果顯示合并感染、TC為T1DM患兒發(fā)生DKA的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，表明T1DM患兒合并感染者較未合并感染者發(fā)生DKA的風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=5.407，95%CI：1.699～17.204)，體內(nèi)高膽固醇血癥者較膽固醇合適水平者發(fā)生DKA的風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=5.47，95%CI：1.37～21.834)。見表3、表4。

表3 DKA危險(xiǎn)因素分析研究的變量與賦值

注：TC<4.40 mmol/L為合適水平，4.40 mmol/L≤TC<5.18 mmol/L為臨界高值，TC≥5.18 mmol/L為高膽固醇血癥[6]，TC設(shè)置啞變量：以<4.40 mmol/L=0合適水平為參照，TC(1)為TC值在臨界高值水平與合適水平發(fā)生DKA風(fēng)險(xiǎn)的比較，TC(2)為TC值在高膽固醇血癥水平與合適水平發(fā)生DKA風(fēng)險(xiǎn)的比較。

表4 DKA的多因素二分類Logistic分析

3 討論

1型糖尿病患兒發(fā)生DKA是由于體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏，而升糖激素不適當(dāng)升高，導(dǎo)致糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂而出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要臨床表現(xiàn)的征候群，如不及時(shí)治療，可并發(fā)急性腎衰竭、休克，甚至死亡，是T1DM最常見的急性并發(fā)癥之一[7]。因此分析T1DM患兒發(fā)生DKA的危險(xiǎn)因素，對(duì)其進(jìn)行早期預(yù)防、早期診斷與治療有著顯著的臨床意義。

本研究中DKA的發(fā)病率為43.2%(35/81)，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家的報(bào)道，美國30%[8]，英國25%[9]，德國27%[10]，這與DKA發(fā)病易誤診、漏診，未能早期識(shí)別、診斷關(guān)聯(lián)密切。進(jìn)一步對(duì)比DKA與非DKA兩組患兒的資料發(fā)現(xiàn)，DKA組患兒合并感染、果糖胺水平、TG水平、TC水平明顯高于非DKA組。果糖胺水平反映了體內(nèi)2～3周血糖水平，果糖胺水平明顯升高提示患兒體內(nèi)胰島素嚴(yán)重不足。胰島素的缺乏會(huì)增加脂肪分解，減少脂肪合成，引起脂代謝紊亂，本研究以果糖胺為分析指標(biāo)，探究血糖與血脂的相關(guān)性，證實(shí)血糖控制與血脂水平密切相關(guān)。而DKA組患兒血脂升高進(jìn)一步反映出其存在更嚴(yán)重的糖代謝紊亂與脂代謝紊亂，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]一致。

通過多因素Logistic回歸分析，最終合并感染和TC兩個(gè)因素納入回歸方程。感染既是發(fā)生DKA的誘因又是DKA的合并癥，兩者互為因果。文獻(xiàn)報(bào)道DKA合并感染的發(fā)生率為46.5%，而高血糖又會(huì)增加感染的危險(xiǎn)性，因此對(duì)T1DM患兒應(yīng)積極預(yù)防、控制感染的發(fā)生[13-16]。長期血脂異常會(huì)引發(fā)心血管病變，而糖尿病心血管疾病是T1DM患兒最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥和死亡原因，David等報(bào)道T1DM患兒早期就已出現(xiàn)血脂異常，是微血管病變和動(dòng)脈粥樣硬化的高危人群，且隨著HbA1c升高，TC明顯升高，這與本研究中TC與血糖水平呈正相關(guān)相一致[17-18]。因此建議T1DM患兒在監(jiān)測血糖變化的同時(shí)，也定期監(jiān)測血脂變化，加強(qiáng)血糖血脂管理。

本研究為回顧性研究，影響因素指標(biāo)納入較少，另外樣本量偏少，在后期研究中建議納入患者家庭經(jīng)濟(jì)、教育情況，患者自身免疫情況等因素，同時(shí)增加樣本量，進(jìn)一步分析DKA發(fā)生的影響因素。