膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)復位解剖鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折

何軍齊

河南西華縣人民醫(yī)院骨科 西華 466600

脛骨平臺骨折屬于常見的關節(jié)內(nèi)骨折，常伴有膝關節(jié)韌帶、半月板等軟組織損傷，若未予及時處理，可引發(fā)膝關節(jié)畸形、關節(jié)僵硬、關節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，嚴重影響患者的日常生活[1-2]。內(nèi)固定手術是目前治療脛骨平臺骨折的常用方法，傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥多，影響患者恢復[3]。近年來，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，膝關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術逐漸應用于脛骨平臺骨折的治療，并取得滿意療效[4]。2017-01—2019-06間，我科對47例脛骨平臺骨折患者行膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)復位解剖鋼板內(nèi)固定治療，獲得良好效果?，F(xiàn)對患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在為脛骨平臺骨折的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)均經(jīng)CT、X線等檢查確診。(2)均為首次發(fā)生的閉合性骨折。(3)完成隨訪，臨床資料完整。排除標準：(1)合并血液系統(tǒng)疾病，以及心、肝、腎等主要器官功能不全；無法耐受手術或存在手術禁忌證者。(2)有膝關節(jié)骨折史。(3) 無法正常溝通、依從性較差者。男26例，女21例；年齡22～68歲，平均44.86 歲。Schatzker骨折分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型23例，Ⅲ型10例，Ⅳ型5例。受傷至手術時間：2～6 h ，平均3.26 h。致傷原因：墜落傷29例，暴力擊傷18例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2方法硬膜外麻醉，取仰臥位，應用下肢止血帶。常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)膝關節(jié)外側(cè)1 cm切口進入關節(jié)腔，膝關節(jié)彎曲90°，將膝關節(jié)鏡插入。清理關節(jié)腔內(nèi)積血及碎片，觀察脛骨平臺關節(jié)面損傷情況。根據(jù)膝關節(jié)鏡檢查情況選擇內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口，長約5 cm。沿骨膜剝離，于距離脛骨平臺關節(jié)面4 cm處，開設骨窗，大小約1.5 cm×1.5 cm。手法復位滿意后，克氏針臨時固定。采用自體骨植骨，選擇適宜的解剖鋼板固定，放置引流管，縫合切口。術后常規(guī)抗感染治療，術后第2天指導患者行下肢肌肉主動收縮鍛煉，術后3周指導患者膝關節(jié)屈曲鍛煉。術后8～10周指導患者負重鍛煉。

1.3觀察指標記錄患者的手術時間、術中出血量，以及術后下床活動時間、引流量和切口感染發(fā)生率。術后隨訪6個月，記錄隨訪期間負重下地活動時間、骨折愈合時間，以及畸形愈合、膝關節(jié)僵直和創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率。末次隨訪依據(jù)美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(HSS)[5]評價關節(jié)功能：分值100分。優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分。優(yōu)率與良率之和為總優(yōu)良率。

2 結(jié)果

本組手術時間(83.54±7.96)min、術中出血量(42.46±5.32)mL。術后引流量(103.54±19.33)mL、下床活動時間(3.39±1.12)d。切口感染1例(2.13%)。隨訪期間完全負重下地活動時間(80.26±9.48)d、骨折愈合時間(11.06±2.41)周。未發(fā)生畸形愈合、膝關節(jié)僵直和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。末次隨訪評價膝關節(jié)功能，優(yōu)25例、良20例、可和差各1例，總優(yōu)良率為95.74%(45/47)。

3 討論

脛骨平臺骨折屬于嚴重骨折類型，多由高處墜落傷和暴力直接擊打傷所致。受傷機制和病情復雜，患者常出現(xiàn)膝部腫脹、疼痛，以及下肢不能負重等癥狀，嚴重者還影響膝關節(jié)功能，造成關節(jié)功能活動障礙[6]。手術治療脛骨平臺骨折的目的在于恢復平臺寬度和韌帶的完整性、維持關節(jié)面平整和穩(wěn)定，以及膝關節(jié)的活動范圍[7]。傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折雖技術成熟，且具有操作簡單、術野清晰和解剖復位等特點，但其切口較大、創(chuàng)傷大、暴露范圍廣，患者術后無法早期活動，進而影響骨折的骨性愈合[8]。

近年來，膝關節(jié)鏡微創(chuàng)手術逐漸應用于脛骨平臺骨折患者的治療中，其主要優(yōu)勢有：(1)采用膝關節(jié)鏡可清晰觀察到骨折類型及程度，即使是膝關節(jié)后側(cè)也可清晰顯示，可準確做好病情評估。(2)清晰顯示關節(jié)內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，提供清晰的關節(jié)內(nèi)手術視野[9]。(3)膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術僅需一個小切口，不會對關節(jié)周圍組織產(chǎn)生影響，術后恢復更快。(4)膝關節(jié)鏡輔助下還可發(fā)現(xiàn)軟組織損傷及部分微小損傷，有效提升手術操作準確率，徹底清除積血及碎片，更加利于手術復位。復位后關節(jié)面更加平整，可促進關節(jié)功能恢復[10]。

白曉軍[11]等研究指出，關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折患者具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，且可有效改善患者膝關節(jié)功能。陳磊[12]等研究指出，采用膝關節(jié)鏡輔助下手術治療脛骨平臺骨折，可最大限度地提升治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且具有創(chuàng)傷小、固定可靠、直觀復位等優(yōu)勢。本研究結(jié)果亦顯示，膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)復位解剖鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的手術用時短，術中出血量小?；颊咝g后下床活動時間、隨訪期間完全負重下地活動時間和骨折愈合時間相對較短。未發(fā)生畸形愈合、膝關節(jié)僵直和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。末次隨訪膝關節(jié)功能的總優(yōu)良率達95.74%(45/47)，與上述研究的結(jié)果相符。充分表明膝關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)復位解剖鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的良好效果。

綜上所述，膝關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術治療脛骨平臺骨折，可有效縮短手術時間，減少術中出血量、術后引流量和并發(fā)癥發(fā)生率。有利于促進患者早期下床活動、負重活動、骨折骨性愈合，以及關節(jié)功能恢復。

本研究為回顧性研究，缺乏對照組、樣本量少、隨訪時間短，因此所獲得的臨床效果還有待于大樣本、隨機對照，以及長期隨訪的臨床研究予以證實。