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      人工肝血液凈化系統(tǒng)應(yīng)用于重型、危重型新型冠狀病毒肺炎治療的專家共識

      2020-01-08 22:49:57國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室
      浙江醫(yī)學(xué) 2020年8期
      關(guān)鍵詞:危重細(xì)胞因子影像學(xué)

      國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

      目前,新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的防治工作進(jìn)入攻堅(jiān)階段,重型、危重型患者的有效救治是降低該疾病病死率的關(guān)鍵[1]。急性重癥呼吸道傳染病的臨床特征及疾病進(jìn)程具有共性特點(diǎn):肺部炎癥迅速進(jìn)展,嚴(yán)重低氧血癥和多臟器功能衰竭,最終的死亡原因多為呼吸衰竭、休克等多臟器功能衰竭和后期難以控制的繼發(fā)感染[2-3]。研究表明,嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)冠狀病毒、H5N1及H7N9等病毒感染重癥病例均呈現(xiàn)“細(xì)胞因子風(fēng)暴”,是疾病重癥化的主要因素[4-6]。因此,阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”是抗休克、抗低氧血癥和多臟器功能衰竭等治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。研究顯示,人工肝血液凈化系統(tǒng)(簡稱人工肝)能清除炎癥因子,阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”,從而減輕炎癥反應(yīng)對機(jī)體的損傷,對重型、危重型患者的救治具有重要價值[7-9]。實(shí)踐表明,李氏人工肝在人感染H7N9禽流感重癥患者的救治過程中發(fā)揮了巨大的作用,取得了良好的效果[8-9]。經(jīng)專家團(tuán)隊(duì)討論,針對人工肝治療重型、危重型COVID-19患者的原理、適應(yīng)證、相對禁忌證、監(jiān)測指標(biāo)及療效評價等[10]達(dá)成以下共識。

      1 基本原理

      人工肝系統(tǒng)集成血漿置換、吸附、灌流,血液/血漿濾過等技術(shù),用于清除炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素及中小分子有毒有害物質(zhì),補(bǔ)充白蛋白、凝血因子等有益物質(zhì),調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡。能阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”,減輕肺部炎癥,改善呼吸功能;同時有助于恢復(fù)機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)、改善體內(nèi)代謝譜紊亂狀態(tài)、有利于容量精準(zhǔn)管理、改善肝、腎等多臟器功能,以提高重型、危重型COVID-19患者的救治成功率,降低病死率[10]。

      2 適應(yīng)證

      (1)血炎癥因子[如白細(xì)胞介素-6(IL-6)等]濃度≥正常上限5倍,或每日上升速度>1倍及以上;

      (2)肺部影像學(xué)快速進(jìn)展,CT或X線提示肺受累百分比每天進(jìn)展10%或以上;

      (3)基礎(chǔ)疾病需要人工肝治療患者。

      符合(1)+(2)的患者,或符合(3)的患者。

      3 相對禁忌證

      在危重癥患者搶救中,無絕對禁忌證,但出現(xiàn)以下情況需謹(jǐn)慎使用:

      (1)嚴(yán)重活動性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者;

      (2)對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等嚴(yán)重過敏者;

      (3)急性腦血管意外或嚴(yán)重顱腦損傷者;

      (4)慢性心功能不全,心功能分級為Ⅲ級及以上者;

      (5)尚未糾正的低血壓、休克;

      (6)嚴(yán)重的心律失常。

      4 治療模式的選擇

      在充分評估患者后,選擇合適的治療模式:

      (1)血漿可獲取時,建議進(jìn)行血漿置換聯(lián)合血漿吸附或雙重血漿分子吸附、灌流及濾過;血漿置換量(L)=體質(zhì)量(kg)×(1/13)×(1-紅細(xì)胞壓積/100),如血漿緊缺,建議置換的血漿量為2 000ml以上。

      (2)血漿不可獲取或<2 000ml時,建議進(jìn)行血漿吸附或雙重血漿分子吸附、灌流和血液濾過聯(lián)合治療。

      如合并有腎功能不全者,則進(jìn)行序貫聯(lián)合血液透析和(或)持續(xù)血液濾過治療。

      5 監(jiān)測指標(biāo)

      5.1 治療前監(jiān)測指標(biāo)

      (1)臨床癥狀及體征:生命體征、肺部表現(xiàn)等情況;給氧模式、流量及濃度;

      (2)血型、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、凝血功能、生化全套、免疫球蛋白、動脈血?dú)夥治觯樗?、外周?IL-6、動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)、肺部影像學(xué)(X 線或 CT)檢查;

      (3)有條件的單位可以增加IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等細(xì)胞因子、外周血淋巴細(xì)胞亞群檢測;

      (4)肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評分。

      5.2 治療后監(jiān)測指標(biāo)

      (1)每日記錄臨床癥狀及體征:生命體征、肺部表現(xiàn)等情況;給氧模式、流量及濃度;

      (2)每日監(jiān)測血常規(guī)、CRP、PCT、凝血功能、生化全套、動脈血?dú)夥治觯樗?、外周?IL-6、PaO2/FiO2;有條件的單位增加IL-8、IL-10及TNF-α;

      (3)每日進(jìn)行PSI評分;

      (4)每3日監(jiān)測免疫球蛋白,有條件的單位監(jiān)測淋巴細(xì)胞亞群;

      (5)每3日完成肺部影像學(xué)(X線或CT)檢查。

      6 療效評價

      分為每次治療療效評價和生存率評價。

      6.1 每次治療療效評價

      每次治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)為每次治療前后監(jiān)測指標(biāo)的改變,主要指標(biāo)為細(xì)胞因子(IL-6等)、PSI評分的改變。

      6.2 生存率評價

      分為28d生存率和12周生存率。

      7 結(jié)束治療標(biāo)準(zhǔn)

      除基礎(chǔ)疾病需要繼續(xù)治療外,符合以下(1)加上(2)~(5)中任意1條提示可考慮結(jié)束該治療。

      (1)體溫正常3d,呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn);

      (2)炎癥因子(如IL-6)下降至正常值2倍以下,并持續(xù)3d;

      (3)脫離呼吸機(jī)支持;

      (4)血乳酸濃度<2.0mmol/L,并持續(xù)3d;

      (5)1周后肺部影像學(xué)病變明顯好轉(zhuǎn)(肺部病變較前吸收≥30%)。

      需要說明的是,目前人工肝應(yīng)用于重型、危重型COVID-19患者搶救的治療是基于浙江、湖北、河南及陜西等幾個中心的救治經(jīng)驗(yàn)[11],在COVID-19疫情嚴(yán)峻的形勢下,制訂本操作手冊可供各單位參考開展救治工作,為降低病死率,盡綿薄之力!

      利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

      編寫專家(按姓名首字母排序):

      陳 良 陳永平 陳月美 程明亮 丁向春 竇曉光

      杜維波 甘建和 高海女 高志良 耿嘉蔚 龔國忠

      關(guān)玉娟 胡 朋 胡耀仁 黃建榮 江建寧 江應(yīng)安

      李 軍 李家斌 李建國 李蘭娟 李用國 林 鋒

      劉壽榮 劉映霞 路青華 馬 臻 毛小榮 孟慶華

      彭 亮 饒慧瑛 任 紅 尚 佳 盛國平 盛吉芳

      宋紅麗 蘇智軍 湯靈玲 唐 紅 王貴強(qiáng) 王 凱

      鄔小萍 謝 青 徐凱進(jìn) 徐小微 楊東亮 葉菊貞

      俞 亮 張繚云 張文宏 張躍新 章華芬 章益民

      趙彩彥 趙英仁 鄭 昕 朱堅(jiān)勝 朱夢飛

      秘書:黃建榮、朱夢飛、章益民、陳佳佳

      (本文首次發(fā)表于《中華臨床感染病雜志》)

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