老年餐后低血壓中醫(yī)病機(jī)探討與干預(yù)策略

王海云，張 萍，童文新，徐鳳芹

餐后低血壓(postprandial hypotension，PPH)指餐后2 h內(nèi)收縮壓下降20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收縮壓由餐前≥100 mmHg下降至餐后<90 mmHg，或當(dāng)餐后發(fā)生頭暈甚至?xí)炟实劝Y狀，血壓有所下降但未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，也可診斷為PPH[1]。PPH最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為暈厥、跌倒、心絞痛、頭暈、惡心或視物模糊，與虛弱的癥狀有重疊。

PPH是暈厥、跌倒、冠狀動(dòng)脈事件、中風(fēng)和全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。此外，無(wú)論個(gè)體是否有癥狀，風(fēng)險(xiǎn)似乎都會(huì)顯著增加[3]。PPH在老年人中常見(jiàn)，在“健康”老年人中的發(fā)病率為24%～38%[4]，且隨著虛弱或心血管自主神經(jīng)功能障礙相關(guān)的疾病(如糖尿病和帕金森病)而增加[5]。在健康的老年受試者中，PPH與相對(duì)更快的胃排空和響應(yīng)于進(jìn)餐的血漿去甲腎上腺素水平升高的減弱相關(guān)[6]，尤其是合并有糖尿病的病人，PPH發(fā)病率為37%。糖尿病自主神經(jīng)病變與PPH關(guān)系密切，PPH可以是糖尿病自主神經(jīng)病變進(jìn)展的表現(xiàn)之一，亦可見(jiàn)于高血壓、帕金森病、自主神經(jīng)功能損害、癱瘓和接受血液透析的老年人。PPH早餐后發(fā)生率最高，約占73%，中餐、晚餐分別占21.6%、5.4%。目前西醫(yī)治療PPH主要通過(guò)改善基礎(chǔ)疾病，糾正可能的誘因，其次是采用餐前飲水、減少糖類(lèi)攝入、少食多餐等非物理療法，而中醫(yī)在治療PPH方面取得了顯著成就。

PPH屬于中醫(yī)學(xué) “眩暈”“心悸”“虛勞”等范疇。多因體質(zhì)虛弱，氣血陰陽(yáng)虧虛，脈道不充，心脾兩虛，肝腎失養(yǎng)，臨床多表現(xiàn)為頭暈、頭痛、心悸、失眠、健忘、疲乏倦怠、食欲不振、食后腹脹等癥狀。氣血虧虛，髓海失養(yǎng)，故而出現(xiàn)頭暈、健忘，甚者暈厥；氣血不榮，故見(jiàn)頭痛；心主血脈，血脈失充，心失所養(yǎng)，故心悸；氣虛衛(wèi)外不固，玄府失司，故不斂汗而致大汗出；脾虛運(yùn)化失調(diào)，故見(jiàn)食欲不振，食后腹脹?？傊?，氣血虧虛，氣機(jī)失調(diào)，血行不暢，或外感濕邪等，導(dǎo)致低血壓?？v觀(guān)有關(guān)PPH的文獻(xiàn)報(bào)道及治療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)其可能的中醫(yī)病機(jī)及策略。

1 臟腑虛損

《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》：“精氣奪則虛”?！端貑?wèn)·本神》曰：“五臟主藏精也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無(wú)氣，無(wú)氣則死矣”?！峨y經(jīng)》首先提出五虛損論，謂：“一損損于皮毛，皮聚而毛落。二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五臟六腑也。三損損于肌肉，肌肉消瘦，飲食不能為肌膚。四損損于筋，筋緩不能自收持。五損損于骨，骨痿不能起于床”?！镀⑽刚摗分赋觯骸霸?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻⑽钢畾饧葌?，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也”。

老年人本身氣血陰陽(yáng)不斷衰減，臟腑功能逐漸退化，加之各種虛、邪、痰、瘀等外邪侵犯，故易出現(xiàn)臟腑虛損之證，其中主要以心、脾、腎為主。陳可冀院士總結(jié)老年人慢性病的病機(jī)多因“陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和、臟腑虛弱、多臟受損”，以致“易虛易實(shí)、易寒易熱、虛實(shí)夾雜”等諸種表現(xiàn)。明·張景岳《景岳全書(shū)》則主張以心為本，謂：“凡勞傷虛損，五臟各有所主，而惟心臟最多，且心為君主之官，一身生氣所系，最不可傷”。日本丹波元堅(jiān)《雜病廣要》記載：“五臟雖皆有勞，心腎為多。心主血，腎主精，精竭血燥，則勞生焉”。由上可知，五臟虛損，則五臟不能各司其職，心主血脈不能，故而血脈運(yùn)行不利，則易出現(xiàn)血壓波動(dòng)；脾失運(yùn)化，脾主肌肉功能失常，不能輸布水谷精微達(dá)五臟，出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌心悸、尿頻等癥狀；腎為先天之本，腎不藏精，精氣外泄消耗，故出現(xiàn)腰膝酸軟、認(rèn)知功能障礙等。

治療五臟虛損所致PPH，主要以調(diào)適、補(bǔ)益和緩中為主。正如《難經(jīng)》所言：“損其肺者，益其氣；損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)；損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒熱；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精，此治損之法也”。肺之虛損，主要是其宣發(fā)與肅降功能失調(diào)，治療當(dāng)順應(yīng)肺之宣降之性，或宣肺平喘，或補(bǔ)益肺氣，或清熱化痰等，方則根據(jù)病機(jī)選用定喘湯、清氣化痰湯、小青龍湯、補(bǔ)肺阿膠湯等。心之虛損，主要是心主血脈失司。營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，營(yíng)衛(wèi)均屬于心統(tǒng)攝，《難經(jīng)集注》云：“心者，營(yíng)衛(wèi)之本”，營(yíng)衛(wèi)的充養(yǎng)與運(yùn)行正常與心陰、心陽(yáng)直接相關(guān)。故心之虛損，治療主要是調(diào)其營(yíng)衛(wèi)，方多以桂枝湯加減，如桂枝龍骨牡蠣湯、炙甘草湯等。脾胃虛損，則當(dāng)恢復(fù)脾胃的運(yùn)化及受納腐熟之功能；同時(shí)，應(yīng)注意脾胃順應(yīng)四時(shí)氣候寒溫變化，如葉天士強(qiáng)調(diào)“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)也”。治療脾氣虛損、中期下陷，可用補(bǔ)中益氣湯，治療胃陰不足，可采用益胃湯，或升陽(yáng)益胃湯等。肝之虛損，主要是肝主疏泄，喜條達(dá)之性被遏，治療當(dāng)以“緩其中”為主，恢復(fù)其疏泄之性，使肝氣條達(dá)，不郁，肝陽(yáng)不抗，肝血不虧。如肝氣郁結(jié)，治以柴胡疏肝散；肝陰不足，治以一貫煎；肝血虧虛，治以補(bǔ)肝湯；肝腎虧虛、肝氣不舒，治以滋水清肝飲等。腎之虛損，主要是腎主封藏、腎主水功能失調(diào)，如《內(nèi)經(jīng)》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”“腎者水臟，主津液”。腎不藏精，主水失調(diào)故腎中元陰元陽(yáng)虧損及蒸騰、滲利功能失職。因此，治療主要以補(bǔ)益腎精及恢復(fù)其司水之職，如腎氣虛金匱腎氣丸，腎陰虛采用六味地黃丸等。彭崇俊等[7]對(duì)低血壓的病因病機(jī)及治療進(jìn)展進(jìn)行了綜述，亦認(rèn)為五臟虛損是其主要病機(jī)。

2 氣血虧虛

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中強(qiáng)調(diào)說(shuō)：“人之所有者，血與氣耳”。氣為陽(yáng)，血為陰，陽(yáng)氣推動(dòng)陰血在脈道中運(yùn)行，循環(huán)不止，流布周身，四肢百骸，才能保證其濡養(yǎng)全身的生理功能得到發(fā)揮，正所謂 “氣為血之帥，血為氣之母”。氣血虧虛，則脈道不充，從而引起低血壓、乏力、嗜睡等癥狀。故不少中醫(yī)專(zhuān)家認(rèn)為老年P(guān)PH主要是氣血虧虛所致，其中氣虛居多。治療多以四物湯、八珍湯、參苓白術(shù)散等加減。另外，考慮 “善治血者，不求之有形之血，而求之無(wú)形之氣”之理，常常會(huì)加補(bǔ)氣藥，如黃芪、人參等，氣血雙補(bǔ)。蘇全等[8]梳理了目前中醫(yī)治療低血壓的用藥，發(fā)現(xiàn)主要是以益氣養(yǎng)血、養(yǎng)陰、溫陽(yáng)、調(diào)氣為主，大部分治療均是從益氣入手。姜建國(guó)教授從陰血、陽(yáng)氣與脾之升清角度治療老年P(guān)PH，創(chuàng)立滋補(bǔ)陰血以充養(yǎng)血脈、溫通陽(yáng)氣以充盈脈道、補(bǔ)中益氣以助脾化源升清三位一體的理論[9]。周立華等[10-11]認(rèn)為老年P(guān)PH多以氣虛為主，治療上多重用黃芪補(bǔ)氣，柴胡、升麻等升陽(yáng)舉陷，取補(bǔ)中益氣湯之義。

3 氣機(jī)失調(diào)

氣機(jī)的升降出入，是人體生命活動(dòng)的根本，各種生理功能才能正常發(fā)揮?！端貑?wèn)·六微旨大論》記載：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有”。在五臟虛損，臟腑功能低下的基礎(chǔ)上，氣的生成不足，氣機(jī)升降失常，進(jìn)而導(dǎo)致津血代謝失常，血不得行而成瘀，津不得化而成痰，六腑濁氣留而成積。故老年P(guān)PH常見(jiàn)頭暈、昏朦感、乏力、氣短、時(shí)有咳痰等癥狀。徐鳳芹教授常以侯氏黑散及補(bǔ)中益氣湯治療老年P(guān)PH，效果顯著，她認(rèn)為多半老年P(guān)PH病人以氣虛為主，氣機(jī)失調(diào)，常在補(bǔ)氣基礎(chǔ)上養(yǎng)肝、和氣，使氣血充盈，氣機(jī)條達(dá)。

4 小 結(jié)

老年P(guān)PH的總體病機(jī)為虛實(shí)夾雜，以虛為主，尤其氣虛、陽(yáng)虛、血虛尤甚，治療上多以補(bǔ)氣、溫陽(yáng)升陽(yáng)、補(bǔ)益氣血、調(diào)補(bǔ)臟腑虛損為主；實(shí)證則多以氣滯、痰濁為主，血瘀少見(jiàn)，治療上多以疏肝化痰、調(diào)理氣機(jī)為主。