自發(fā)性腦出血的診治進展

藍璧幸

(都安縣人民醫(yī)院，廣西 都安 530700)

急性腦血管病是我國第一死亡率疾病，自發(fā)性腦出血(ICH)，俗稱腦溢血，是指非外傷引起的成人腦部大、小動脈、靜脈和毛細血管自發(fā)性破裂所致腦實質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的15%，具有更兇險，致死率及致殘率更高，給家庭和社會造成很大的負擔，提高自發(fā)性腦出血的早期診斷評估及治療技術(shù)可減少死亡率和致殘率，現(xiàn)將近年對自發(fā)性腦出血的研究進展綜述如下。

1 自發(fā)性腦出血的診斷

1.1 腦出血早期血腫擴大(HE)的CT影像學(xué)特點

1.1.1 點征(spot sign) 梁奕等[1]采用CT 灌注成像動態(tài)點征預(yù)測血腫擴大的敏感性靈敏度為72.2%、特異度為90.0% 、陽性預(yù)測值 81.3% 、陰性預(yù)測值84.4%；認為動態(tài)點征表明可能是血腫內(nèi)小動脈的損傷造成了進一步出血，還能對血腫周圍腦組織的血流灌注情況進行分析。

1.1.2 低密度征 在 ICH患者平掃CT(NCCT)上，低密度征(hypodensity)[2]有4種表現(xiàn)型：①腦組織樣密度，邊界清楚。②腦組織樣密度，邊界不清楚。③水腫樣密度或者腦脊液樣密度。④混合密度伴有液平面。在ICH患者中，NCCT出現(xiàn)上面任意一種表現(xiàn)就可稱為低密度征。在發(fā)病48 h內(nèi)，ICH患者血腫內(nèi)低密度征預(yù)測HE的敏感度為62%，特異度為77%，陽性與陰性預(yù)測價值分別為 40%和89%；提示低密度征在臨床中可以預(yù)測早期HE及短期不良預(yù)后.

1.1.3 混合征(blend sign) 在NCCT上[3]的定義為血腫由兩種密度組成，這2種密度的測量值至少相差18 HU且界限明顯，肉眼可以輕易分辨?；旌险魈禺愵A(yù)測早期HE(敏感度39.3%、特異度95.5%、陽性預(yù)測價值82.7%、陰性預(yù)測價值74.1%)。

1.1.4 血腫不規(guī)則 王瓊[4]研究80例患者中，發(fā)病6 h內(nèi)CT,基線血腫不規(guī)則者39例(48.8%)，規(guī)則者41例(51.2%)；(24±6)h內(nèi)復(fù)查CT血腫擴大者22例(27.5%)，未擴大者58例(72.5%)；基線血腫不規(guī)則者致復(fù)查 CT 血腫再擴大占18例，基線血腫規(guī)則者致復(fù)查CT血腫再擴大占4例，血腫形態(tài)不規(guī)則致血腫再擴大率為46.2%(18/39)，明顯高于血腫形態(tài)規(guī)則者的9.8%(4/41)，顯示血腫形態(tài)不規(guī)則致血腫再擴大的敏感度為81.8%，而特異度為63.8%，血腫形態(tài)不規(guī)則致血腫再擴大比率明顯高于血腫形態(tài)規(guī)則者(P<0.05)。

1.1.5 黑洞征 2016年，Li等[5]在NCCT上發(fā)現(xiàn)黑洞征象，定義黑洞征(black hole sign)為高密度血腫區(qū)內(nèi)包含有邊界明顯的低密度區(qū)域即黑洞區(qū)域，黑洞區(qū)域形狀可以呈圓形、橢圓形或者棒狀，并與鄰近腦組織不相連，且血腫內(nèi)兩密度CT值需有至少28 HU的差異。研究發(fā)現(xiàn)ICH患者NCCT上黑洞征能夠預(yù)測HE的發(fā)生(P<0.001)；出現(xiàn)黑洞征組平均基線出血量為(33.1±23.4)ml，而未出現(xiàn)黑洞征組基線出血量為(14.1±10.2) ml(P<0.001)。

1.1.6 島征(island sign) Qi等[6]定義島征為:在 NCCT上①存在≥3個分散的小血腫，并且全部與主血腫分離。②存在≥4個小血腫，部分或全部與主血腫相連。散在的小血腫(分離的“島”)可以是圓形或橢圓形，與主要血腫分開；與主血腫相連的小血腫(相連的“島”)應(yīng)呈泡狀或芽狀，但不能是分葉狀。 ICH患者出現(xiàn)島征的確切原因尚不清楚。研究者認為，主血腫代表了破裂血管的出血，而隨著血腫的擴大，鄰近小動脈出現(xiàn)活動性出血，可引起主血腫周圍的“小島”出現(xiàn)。島征預(yù)測早期HE的敏感度為44.7%，特異度為 98.2%，陽性預(yù)測值為92.7%，陰性預(yù)測值為 77.7%；島征是HE高度特異度預(yù)測因子。島征可以作為一種可靠的NCCT影像學(xué)征象，能夠獨立預(yù)測ICH患者早期HE的發(fā)生和不良預(yù)后，可作為一種治療干預(yù)的潛在靶點。

1.2 磁共振在早期腦出血的診斷

CT仍為診斷腦出血最快速診斷，但一些人員如孕婦不適宜CT檢查，田素升等[7]報告采用MRI的DWI聯(lián)合SMI可早期診斷腦出血，表現(xiàn)超急性期①早期(0～3 h) DWI中央?yún)^(qū)低信號，邊緣區(qū)稍高信號，SWI 中央?yún)^(qū)極低信號，邊緣區(qū)極低信號。②中期(4～12 h) DWI中央?yún)^(qū)等/低信號,邊緣區(qū)高信號, SWI中央?yún)^(qū)極低信號, 邊緣區(qū)極低信號。(3)晚期(13～24 h) DWI中央?yún)^(qū)等/低信號，邊緣區(qū)高信號，SWI中央?yún)^(qū)低信號，邊緣區(qū)極低信號，可早期診斷腦出血。

2 腦出血的治療

2.1 腦出血的早期血壓管理

季占勝[8]報道一組50例患者則接受超早期強化降壓治療，用硝酸甘油注射液靜脈泵入，及烏拉地爾注射液(60 min內(nèi)將收縮壓維持在130～140 mmHg之間)，與對照組相比，NIHSS評分明顯低于對照組，兩組治療前后強化降壓組血腫體積明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 去骨瓣或骨窗血腫清除術(shù) 可將顱內(nèi)血腫完全快速清除、解除血腫對周圍腦組織帶來壓迫的優(yōu)勢，同時可徹底止血，安全系數(shù)相對較高。尤其對于術(shù)前合并腦疝或術(shù)中腦腫脹患者可隨時將骨瓣取出，有助于最大程度減少腦組織壓力。但該手術(shù)的不足在于，手術(shù)創(chuàng)口較大且操作時間長，術(shù)中出血量大，對患者周圍腦組織損傷較大且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率較大，不利于其恢復(fù)[9]。

2.2.2 小骨窗開顱血腫清除術(shù) 小骨窗開顱術(shù)[10]由傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)改良后逐漸推廣至臨床應(yīng)用并獲得較多認可。手術(shù)骨窗開口直徑僅為2.5～3.0 cm，在內(nèi)窺鏡直視下選擇適當?shù)倪M入路徑即可將血腫清除，與傳統(tǒng)大骨窗開顱手術(shù)相比，該手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)可直接避開大腦表面的重要血管及功能區(qū)域，有效減少了各類不必要的腦損傷。對于大多數(shù)HICH患者來說，早期行該手術(shù)可獲得較好的治療效果，且術(shù)后患者病死率較低。但該手術(shù)的缺點在于，相對于大骨窗開顱術(shù)，該手術(shù)減壓效果較弱，因此，該手術(shù)對嚴重腦水腫患者不適宜。

2.2.3 神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療 臨床應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助鎖孔手術(shù)對HICH患者進行治療后發(fā)現(xiàn)[11]，通過使用神經(jīng)內(nèi)窺鏡或結(jié)合B超引導(dǎo)共同對血腫進行清除，手術(shù)過程中具有較好的神經(jīng)內(nèi)窺鏡來源并獲得滿意、清晰度較高的圖像，有助于操作者清除顱內(nèi)血腫并進行止血，避免對周圍組織造成損傷。但該手術(shù)操作難度較高同時也對手術(shù)器械提出了較高的要求，目前尚不能完全達到手術(shù)要求。

2.2.4 CT定位下微創(chuàng)穿刺治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血 方建喜等[12]報道一組35例患者采用CT定位下微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血隨訪1個月，與對照組相比，GCS明顯改善，兩組相比有顯著性差異，認為該術(shù)式操作簡單，能夠減少對正常腦組織以及血管的創(chuàng)傷，因此針對中老年患者而言，手術(shù)安全性保障。治療優(yōu)勢明顯，療效確切。而立體定向微創(chuàng)穿刺定位更精準，可避免穿刺部位不對血腫中心。

2.3 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

腦出血的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療開始受到重視，李健等[13]通過高血壓腦出血患者開顱術(shù)后應(yīng)用舒芬太尼+地佐辛+咪達唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜研究，腦出血鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可減少患者術(shù)后躁動，穩(wěn)定血壓及顱內(nèi)壓，保護神經(jīng)功能，降低顱內(nèi)再出血率、病死率、不良反應(yīng)發(fā)生率，說明鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對重癥腦出血效果明顯。

2.4 中藥治療

中醫(yī)、中藥治療。殷志鋒等[14]報道采用補陽還五湯加減(黃芪30 g，赤芍15 g，川芎、桃仁、紅花及當歸各12 g，地龍、甘草各10 g)溫服，聯(lián)合康復(fù)治療一組80例腦出血恢復(fù)期患者對減輕神經(jīng)缺損程度、改善患者的運動能力及生活自理能力有明顯的幫助，治療前后與對照組有明顯的差異。

總之，對自發(fā)性腦出血及早診斷及治療可減少病死率和致殘率，改善患者的運動能力及生活自理能力，提高患者的生活質(zhì)量。