血小板內(nèi)皮聚集受體-1基因多態(tài)性與阿司匹林抵抗的研究進(jìn)展

李達(dá)偉，田文艷，陳兆基

心腦血管疾病血栓事件的發(fā)生率、死亡率、致殘率及復(fù)發(fā)率均高，不僅給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還對(duì)其生理和心理造成一定損害，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降。血小板在止血和血栓形成之間維持著微妙的平衡，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍破裂后，活化的血小板聚集在其表面，導(dǎo)致血栓形成，從而引起心肌梗死、腦梗死和其他嚴(yán)重疾病甚至死亡。阿司匹林通過(guò)不可逆地將環(huán)氧合酶(COX)-1的第529位絲氨酸乙?；?，發(fā)揮抑制血小板聚集的作用，因此被廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、缺血性卒中一線治療及二級(jí)預(yù)防，然而并不是所有服用阿司匹林的患者都能產(chǎn)生足夠的抗血栓療效。據(jù)報(bào)道約有5%～45%服用阿司匹林的患者對(duì)阿司匹林的敏感性降低，導(dǎo)致血小板聚集不能被有效抑制，再次發(fā)生臨床血栓事件[1]，這種現(xiàn)象被稱為阿司匹林抵抗(AR)。

1 AR的定義

關(guān)于AR的定義至今沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般可分為兩類(lèi)，一是實(shí)驗(yàn)室AR：是指在體外通過(guò)不同的方法檢測(cè)服用阿司匹林后患者血樣中的血小板功能，發(fā)現(xiàn)血小板聚集抑制率不足；二是臨床AR：是指患者長(zhǎng)期規(guī)律服用治療劑量的阿司匹林，仍有一部分有血栓事件發(fā)生。

2 AR的機(jī)制

AR的發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與患者年齡、性別、吸煙、依從性、藥物劑量、炎癥因素、代謝性疾病、基因多態(tài)性、藥物相互作用、藥代動(dòng)力學(xué)等多種因素有關(guān)[1-3]，其中基因多態(tài)性的關(guān)注度最廣泛。

基因變異會(huì)對(duì)血小板功能產(chǎn)生影響，導(dǎo)致血小板活性增加，影響阿司匹林治療后的殘存血小板聚集，與阿司匹林相關(guān)的血小板反應(yīng)變異性是高度遺傳的，并且與心肌梗死和缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[4-5]。由于阿司匹林強(qiáng)烈抑制COX-1通路，所以血小板聚集將依賴于其他信號(hào)通路，近年來(lái)大量研究也集中在非COX-1依賴性途徑,并發(fā)現(xiàn)了一些影響血小板聚集功能的基因,特別是血小板內(nèi)皮聚集受體-1(PEAR1)。

3 PEAR1的作用機(jī)制

PEAR1是一種Ⅰ型細(xì)胞表面受體，其基因由23個(gè)外顯子和22個(gè)內(nèi)含子組成，在血小板和內(nèi)皮細(xì)胞以及其他細(xì)胞類(lèi)型中高度表達(dá)，可以參與并影響血小板的活化和聚集，在血栓的形成中起到重要作用。該受體磷酸化后可促進(jìn)糖蛋白IIb/IIIa纖維蛋白原受體的活化，促使其信號(hào)激活放大，導(dǎo)致大量血小板脫顆粒，引起血小板之間不可逆的聚集反應(yīng)。

4 PEAR1單核苷酸多態(tài)性(SNPs)與AR

不同的 PEAR1基因型可能決定了服用阿司匹林后的血小板聚集和血栓事件的發(fā)生，全基因組關(guān)聯(lián)研究(GWAS)在非洲裔美國(guó)人和歐洲裔美國(guó)人中, 發(fā)現(xiàn)了PEAR1基因中的第一內(nèi)含子與血小板聚集相關(guān)的共同變異位點(diǎn)，揭示了PEAR1與血小板聚集的關(guān)聯(lián)性。另外一些研究也表明 PEAR1基因SNPs與血小板聚集有顯著的相關(guān)性。

4.1 rs2768759與AR rs2768759是最早發(fā)現(xiàn)可能與AR相關(guān)的位點(diǎn)，2008年Herrera-Galeano等[6]發(fā)現(xiàn)PEAR1基因變異是阿司匹林治療過(guò)程中殘留血小板功能的重要決定因素，其研究表明 PEAR1基因中rs2768759位點(diǎn)的CC基因型與阿司匹林治療后血小板活化功能及殘余血小板聚集有關(guān)，但是該研究未發(fā)現(xiàn)PEAR1蛋白表達(dá)與rs2768759位點(diǎn)變異有關(guān)。一篇薈萃分析也表明服用阿司匹林治療后，rs2768759位點(diǎn)AA野生型患者的血小板聚集率最低，其次是雜合型AC和純合突變型CC[7]。而Würtz等[8]、Faraday等[9]、卜慶樂(lè)[10]多個(gè)研究均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)rs2768759基因型與服用阿司匹林后的血小板聚集相關(guān)的證據(jù)。所以目前rs2768759的基因分型與AR關(guān)聯(lián)性尚不統(tǒng)一。

4.2 rs12566888與AR Johnson等[11]的全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)了PEAR1中的rs12566888位點(diǎn)與血小板聚集性有關(guān)，但是遺憾的是沒(méi)有檢測(cè)阿司匹林治療后的血小板功能。Eicher等[12]研究認(rèn)為PEAR1顯著影響血小板反應(yīng)性，rs12566888與的阿司匹林治療后血小板反應(yīng)性有關(guān)且關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，提示其可能是一個(gè)有價(jià)值的治療靶點(diǎn)。來(lái)自我國(guó)的一項(xiàng)研究提示，rs1256888基因型與漢族人群缺血性腦卒中患者發(fā)生阿司匹林抵抗有關(guān)，TG基因型可增加AR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。最新一項(xiàng)基因深度測(cè)序研究也顯示rs12566888與血小板聚集表型有關(guān)，但與rs12041331相比，影響程度不顯著，且兩者存在一定的關(guān)聯(lián)性，后者對(duì)血小板聚集的作用相對(duì)獨(dú)立[13]。

4.3 rs12041331與AR 2011年Faraday等[9]通過(guò)對(duì)PERA1基因測(cè)序和精細(xì)定位，確定了一個(gè)變異位點(diǎn)rs12041331，并認(rèn)為這是和血小板功能之間關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的位點(diǎn)，占血小板功能表型總變異的15%，等位基因G增加了PEAR1蛋白的表達(dá)，在服用阿司匹林治療的患者中，野生基因型GG表達(dá)最高，純合子突變體AA表達(dá)最低。另外一些研究也顯示rs12041331位點(diǎn)顯著影響非COX-1依賴性血小板聚集途徑，與阿司匹林治療后的血小板聚集關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)[13-14]。

一些研究者認(rèn)為攜帶rs12041331等位基因A的患者血小板聚集率相對(duì)減低[8,13,15-16]，GG基因型是阿司匹林抵抗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。在中國(guó)接受冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的患者中，約有15%為AA突變純合子，這些患者與非AA純合子相比，短期內(nèi)重大心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍[16]。而有些研究則顯示攜帶等位基因A的患者血小板聚集率增高，從而增加了阿司匹林抵抗、缺血性卒中、心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，PEAR1突變純合子AA型對(duì)阿司匹林存在嚴(yán)重抵抗,進(jìn)而影響預(yù)后[17-18]。

4.4 其他位點(diǎn)與AR 從PEAR1被發(fā)現(xiàn)以來(lái)，多個(gè)候選基因及全基因組關(guān)聯(lián)研究涉及了上百個(gè)SNPs，上述3個(gè)位點(diǎn)研究及臨床證據(jù)較多，還有一些其他位點(diǎn)可能與AR相關(guān)。Nie等[19]的研究顯示中國(guó)急性冠脈綜合征患者服用阿司匹林和氯吡格雷后，rs822441及rs822442基因突變與血小板活性顯著相關(guān)，rs11264579等位基因T可能是缺血事件的保護(hù)因子。另一項(xiàng)研究顯示中國(guó)冠心病患者服用阿司匹林和氯吡格雷后，rs11264580、rs2644592、rs3737224、rs41273215、rs57731889也與血小板聚集密切相關(guān)[20]。

5 實(shí)驗(yàn)室AR與臨床AR的矛盾

上述多個(gè)研究證實(shí)了PEAR1基因與實(shí)驗(yàn)室AR的關(guān)聯(lián)。其中Lewis等[15]的研究顯示rs12041331突變基因A攜帶者比野生型GG純合子顯著增加了心血管事件、死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但是其研究發(fā)現(xiàn)攜帶rs12041331突變基因A的患者血小板聚集率減低，這與臨床不良事件發(fā)生率增加似乎矛盾。也有研究者認(rèn)為遺傳因素與血栓事件并無(wú)相關(guān)性，比利時(shí)的一項(xiàng)研究納入了1 938名弗蘭德白種人，對(duì)PEAR1中的9個(gè)SNPs 基因型進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示沒(méi)有SNPs與死亡、心肌梗死、缺血性卒中等臨床事件相關(guān)[21]。Voora等[22]的研究納入了15 203名心血管疾病患者，規(guī)律服用阿司匹林6個(gè)月后進(jìn)行隨訪，分析包括PEAR1在內(nèi)的11個(gè)基因，結(jié)果顯示多個(gè)基因SNPs與體外阿司匹林抵抗相關(guān)，但是沒(méi)有SNPs與死亡、心肌梗死或缺血性卒中事件有顯著關(guān)聯(lián)，規(guī)律服用阿司匹林并攜帶實(shí)驗(yàn)室阿司匹林抵抗相關(guān)基因的患者不具有更高的死亡、心肌梗死或缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。因此目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)表明可以將體外實(shí)驗(yàn)室結(jié)果直接用于推斷臨床情況，體內(nèi)血栓形成是一個(gè)極其復(fù)雜的過(guò)程，使用SNPs指導(dǎo)臨床抗血小板治療的合理性還需進(jìn)一步證實(shí)。

6 展望

阿司匹林治療過(guò)程中的抗血小板療效顯示出相當(dāng)大的個(gè)體差異性，在過(guò)去的十幾年中，針對(duì)阿司匹林抵抗的遺傳因素做了大量的研究，盡管這些研究增加了一定認(rèn)識(shí)，但導(dǎo)致血小板功能改變的基因和機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論，且遺傳因素在多大程度上影響了阿司匹林治療后的血小板聚集仍不明確。包括研究設(shè)計(jì)、入選人群多樣性、血小板功能檢測(cè)方法、其他一些混雜變量以及阿司匹林抵抗的定義方式等多種因素可能導(dǎo)致了研究結(jié)果的差異。最新的研究顯示PEAR1基因變異導(dǎo)致DNA甲基化水平變化，從而影響了PEAR1的表達(dá)[23]。所以，可能需要更深入、更廣泛的研究來(lái)解釋基因型與表型之間的關(guān)聯(lián)，從而將實(shí)驗(yàn)室結(jié)果轉(zhuǎn)化到臨床當(dāng)中，進(jìn)一步指導(dǎo)抗血小板藥物的個(gè)體化治療。