急性脊髓損傷急性期后支持治療的現(xiàn)狀與進展*

鄧欣，周慧宇，雙衛(wèi)兵

（1.武警山西省總隊機動支隊勤務(wù)保障大隊衛(wèi)生隊，山西 太原 030054；2.山西醫(yī)科大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030001；3.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科，山西 太原 030001）

全球范圍內(nèi)，每年急性脊髓損傷（acute spinal cord injury,ASCI）的發(fā)病率約為14～40/1 000 000［1］，其是人類最嚴重的災(zāi)難性損傷之一。ASCI 不僅影響患者的工作和生活，還對患者家庭乃至整個社會造成很大負擔(dān)。ASCI 早期處理的關(guān)鍵是盡可能減輕脊髓的繼發(fā)性損傷，包括快速準確地診斷、早期手術(shù)減壓和固定［2］，以及維持平均動脈壓85～90 mmHg［3］、改善脊髓的血液灌注和保證有效呼吸等。此外臨床還使用甲基強的松龍、神經(jīng)節(jié)甙酯［4］及神經(jīng)營養(yǎng)因子等進行神經(jīng)保護。以往的觀點認為，大劑量甲基強的松龍沖擊療法對ASCI 后受損脊髓功能的恢復(fù)具有促進作用［5］。但近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，該治療方法不僅無明顯的益處，反而增加了深靜脈血栓、肺炎、胃腸道疾病及高血糖等并發(fā)癥的發(fā)生［6-8］。因此建議臨床慎重應(yīng)用，特別是對于老年ASCI 患者［9］，當(dāng)患者休克糾正、損傷的脊柱恰當(dāng)固定后，治療的焦點就轉(zhuǎn)移到了如何改善患者的全身狀況，避免代謝不平衡、呼吸系統(tǒng)感染、深靜脈血栓及肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，ASCI 急性期后支持治療對提高患者的生存質(zhì)量有非常重要的意義。本文將ASCI 急性期后支持治療的現(xiàn)狀和進展進行綜述，現(xiàn)報道如下。

1 保障電解質(zhì)平衡和能量供給

大多數(shù)患者的體重在ASCI 后4 周內(nèi)會明顯下降（平均下降約10%）。ASCI 患者可發(fā)生電解質(zhì)紊亂，最常見的是低鈉血癥。有報道稱，頸髓損傷患者在傷后2 周內(nèi)低鈉血癥的發(fā)生率約為45.0%～77.8%［10］。其發(fā)生機制較復(fù)雜，抗利尿激素分泌失常、利尿劑的使用及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的抑制等均與其相關(guān)［11］。一旦進展為急性重度低鈉血癥，患者會出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，嚴重者可導(dǎo)致死亡［12］，所以需要嚴密地監(jiān)測鈉離子濃度，必要時可通過補充約3% 高滲鈉進行治療［13］。鈣的分泌在損傷后3 周時增加，并且常常在分泌量達到基礎(chǔ)量約為150% 時到達平臺期［14-15］，可能與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進有關(guān)。一旦發(fā)現(xiàn)高鈣血癥，可通過靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液來促進鈣的排泄。ASCI 患者代謝性損耗及營養(yǎng)需求遠高于正常普通人的水平，因此對于ASCI 患者應(yīng)適當(dāng)補充熱量，營養(yǎng)支持采用靜脈輸入或腸內(nèi)的方式均可［15-16］。

2 防治呼吸系統(tǒng)疾病

在臨床，ASCI 患者較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病有呼吸衰竭、肺炎及肺不張等。呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率和嚴重程度與脊髓損傷的節(jié)段有關(guān)［17］。頸髓損傷或較高水平胸髓損傷患者會出現(xiàn)不同程度的呼吸肌和腹肌癱瘓，因而呼吸變淺、咳嗽無力、痰液不能及時排出；仰臥位時腹腔內(nèi)臟器向上擠壓膈肌影響呼吸功能，這些情況均可導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病。ASCI 患者發(fā)生肺炎的原因還和誤吸、氣管插管時間有關(guān)［18］。此外，ASCI 患者有吸煙史、合并肋骨骨折是其發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病的獨立危險因素［19］。

ASCI 患者呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率約為67%，并且呼吸系統(tǒng)疾病也是ASCI 患者死亡的首要原因［20］。有研究表明，約有24% ASCI 患者是死于傷后呼吸系統(tǒng)疾?。?1］。因此在ASCI 急性期后應(yīng)積極預(yù)防呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生。患者臥床期間可將床頭適當(dāng)抬高，但是一般＜15°，以減輕膈肌的受壓。鼓勵患者通過多翻身、深呼吸，協(xié)助患者叩背排痰，對患者進行呼吸功能訓(xùn)練，并給予霧化吸入稀化痰液，促痰液排出。經(jīng)上述積極處理后，患者若仍感覺胸悶、氣憋、呼吸困難時，應(yīng)及時建立人工氣道，采取吸痰等措施，必要時使用機械通氣，維持患者的有效呼吸［22］。C5以上頸椎損傷的患者需常規(guī)建立人工氣道與機械通氣［17］，并嚴密監(jiān)測血氧飽和度、肺活量及動脈血氣等。若患者同時發(fā)生肺不張，可行支氣管肺泡抗生素液體灌注。發(fā)生肺炎時，應(yīng)及時根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感的抗生素。但不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以防止耐藥菌株的出現(xiàn)。

3 避免深靜脈血栓與肺栓塞

ASCI 后血液處于高凝狀態(tài)，而且長期臥床使血流速度減慢、粘稠度增加，患者容易誘發(fā)深靜脈血栓。深靜脈血栓隨血液循環(huán)到達肺動脈，可引起肺栓塞。ASCI 患者深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生率分別為80%、10%［23］，需引起醫(yī)患的足夠重視。但ASCI 患者出現(xiàn)小腿腫脹、肢體局部溫度升高等典型深靜脈血栓特征性臨床表現(xiàn)者較少，早期容易漏診。

雙下肢穿有壓差的彈力襪或使用連續(xù)的下肢氣壓加壓裝置等進行早期預(yù)防，可以將深靜脈血栓的發(fā)生率由49%～72%降至5%［24］。早期活動及肝素療法對預(yù)防深靜脈血栓的形成也有效果，但這些預(yù)防深靜脈血栓的措施尚存在爭議。因為一旦深靜脈血栓形成就應(yīng)減少活動，防止血栓脫落引起肺栓塞。深靜脈血栓的發(fā)生率在ASCI 后7、8 d 達到高峰，因此肝素療法一般建議在脊髓損傷發(fā)生數(shù)天后再應(yīng)用，抗凝治療時間可持續(xù)到患者下床活動或患者損傷后3 個月［23-25］。低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的效果優(yōu)于普通肝素，且相關(guān)出血風(fēng)險較低［25-26］。對抗凝治療有禁忌或抗凝治療效果不佳的患者可考慮放置下腔靜脈濾器。深靜脈血栓脫落造成的肺栓塞往往致命，因此當(dāng)有咯血或胸壁胸膜疼痛，同時血氣狀況突然惡化（低氧血癥及低碳酸血癥）時要考慮發(fā)生肺栓塞的可能，并積極采取相應(yīng)的措施。

4 防治泌尿系統(tǒng)疾病

ASCI 患者合并出現(xiàn)的常見泌尿系統(tǒng)疾病有結(jié)石、尿路感染和神經(jīng)源性膀胱。ASCI 患者由于飲水不足、尿液濃縮，且長期不活動，極易發(fā)生尿路結(jié)石。所以平時應(yīng)鼓勵患者多飲水，保證有足量的尿液沖洗尿道，從而預(yù)防結(jié)石。通常出現(xiàn)結(jié)石時可考慮行體外沖擊波碎石術(shù)治療。

ASCI 患者由于殘余尿量增多、膀胱內(nèi)壓升高、膀胱輸尿管返流、留置導(dǎo)尿及結(jié)石等原因，可引起尿路感染［18］，尿路感染對ASCI 患者的預(yù)后有重要影響。ASCI 患者尿路感染發(fā)生率較高，若不進行干預(yù)，患者容易繼發(fā)敗血癥，死亡率可高達15%［27］。然而ASCI 患者存在感覺障礙，因此發(fā)生尿路感染時下尿道刺激癥狀并不明顯，臨床大多患者都是以尿液性狀改變以及發(fā)熱作為首發(fā)癥狀就診［28］，并需要通過尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等檢查來確診。ASCI 后應(yīng)積極預(yù)防尿路感染的發(fā)生，鼓勵患者多飲水，避免長期使用留置導(dǎo)尿管。對于已發(fā)生尿路感染的患者可根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗生素。對無癥狀的菌尿患者一般不建議使用抗生素，以減少多重耐藥的發(fā)生［29］。

ASCI 患者由于上、下運動神經(jīng)元存在不同程度的損害可導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，其患病率高達70%～84%［30］。該類患者最初可留置尿管1～2 周，隨后每間隔4～6 h 間歇性清潔導(dǎo)尿1 次，以達到平衡膀胱目的。若能夠配合乙酰膽堿等藥物治療，效果更佳。合并神經(jīng)源性膀胱的ASCI 患者必要時也可考慮A 型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)、自體膀胱擴大術(shù)等手術(shù)治療。

5 緩解傷后疼痛

ASCI 后疼痛發(fā)生率約為65%～85%，大約1/3患者會出現(xiàn)持續(xù)存在且嚴重的疼痛［31］，對患者食欲、日常生活產(chǎn)生嚴重影響，這也成為患者自殺的原因之一。由于造成其疼痛的發(fā)病機制復(fù)雜，目前臨床多采用經(jīng)驗性療法，缺乏統(tǒng)一的治療方案?，F(xiàn)在較為常用的治療手段以藥物治療為主，同時聯(lián)合中醫(yī)理療、心理暗示等手段。加巴噴丁和普瑞巴林等抗驚厥藥和三環(huán)類抗抑郁藥常作為神經(jīng)病理性疼痛的一線治療藥物，巴氯芬等抗痙攣藥可有效減少ASCI 后痙攣引起的肌肉骨骼疼痛［32］。對于慢性疼痛患者，一般先選擇非阿片類藥物，如非甾體類鎮(zhèn)痛藥物；無效時才考慮阿片類藥物。阿片類藥物雖然止痛效果好、但副作用多，且容易產(chǎn)生依賴性［19］，應(yīng)謹慎使用。

6 預(yù)防褥瘡

ASCI 患者由于營養(yǎng)缺乏、長期臥床及截癱平面以下的皮膚感覺障礙等，容易發(fā)生褥瘡。其好發(fā)部位在骨突起。若不及時進行干預(yù)，可出現(xiàn)繼發(fā)感染，甚至發(fā)生敗血癥。ASCI 患者皮膚受壓破潰的發(fā)生率約為28%～85%［33-35］。研究發(fā)現(xiàn)，使用硬性裝置固定的患者在8 h 后就可出現(xiàn)皮膚的損害。使用頸椎固定裝置的患者發(fā)生褥瘡的比例＞30%［36］。因此為患者定時翻身（2 h/次）結(jié)合拍打受壓點、營養(yǎng)支持治療及早期發(fā)現(xiàn)皮損并相關(guān)治療是預(yù)防褥瘡發(fā)生的最佳方案，同時還要保持床單的清潔與干燥。中醫(yī)療法的推拿、按摩及針灸等在防治褥瘡方面也發(fā)揮了重要作用。對于已發(fā)生褥瘡的患者應(yīng)及時換藥，并增加高蛋白、高熱量、高維生素飲食攝入，以促進患者的傷口愈合，必要時還需局部或全身使用抗生素。

7 進行心理疏導(dǎo)

早期的健康心理疏導(dǎo)對ASCI 患者至關(guān)重要［37］。患者發(fā)生ASCI 后，由于大小便失禁、感覺和運動功能障礙以及社會角色的轉(zhuǎn)變，患者極易產(chǎn)生煩躁、抑郁及焦慮等心理障礙，有的患者甚至?xí)凶詺A向。有研究發(fā)現(xiàn)，ASCI 患者自殺率是普通人群的5 倍，且大多數(shù)死亡發(fā)生于較年輕的患者［8］。因此，醫(yī)務(wù)人員、家庭及社會要密切關(guān)注患者的情緒變化，要以積極樂觀的態(tài)度面對患者，給予患者安慰與鼓勵，幫助其消除不良情緒。讓患者主動參與到整個康復(fù)過程中，通過向他們介紹一些成功的康復(fù)案例，幫助其重建生活信心，盡早地融入社會。

8 其他

頸髓或高位胸髓損傷后支配心臟的交感神經(jīng)功能受損，可引起心臟功能紊亂，常的癥狀有體位性血壓下降和心率減慢。預(yù)防措施為改變姿勢時，應(yīng)循序漸進，避免突然坐立或站立；此外維持足夠的血容量，合理使用血管活性藥物，保證重要臟器血供，避免刺激迷走神經(jīng)，也是必要的治療措施，當(dāng)出現(xiàn)心動過緩時可加用阿托品。

ASCI 患者還會因交感神經(jīng)紊亂出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)失調(diào)，表現(xiàn)為患者的體溫隨環(huán)境溫度的改變而變化。大多數(shù)患者會因汗腺分泌停止而出現(xiàn)體溫過高，而過高的體溫會加重呼吸衰竭和水、電解質(zhì)紊亂［38］。因此高位截癱的患者應(yīng)注意體溫波動，夏季采用冰敷、酒精擦浴等物理降溫，冬季加強保暖。

ASCI 患者的腸道處于失反射狀態(tài)，通常受傷后48 h 后會發(fā)生麻痹性腸梗阻，常表現(xiàn)為無排氣/排便、腸鳴音消失等。在患者排氣、腸鳴音恢復(fù)前需靜脈補液維持營養(yǎng)，當(dāng)排氣、腸鳴音恢復(fù)后可逐漸減少補液量，依照清淡流質(zhì)飲食—半流質(zhì)飲食—普通飲食逐漸進食。若麻痹性腸梗阻長時間不能恢復(fù)正常，可用鼻胃管抽吸及甲氧氯普安等對癥治療。

ASCI 后肌痙攣的發(fā)生率約為＞70%［39］，但機制尚不明確。感染、結(jié)石、壓瘡及便秘等均可誘發(fā)或加重肌痙攣［40］。發(fā)生肌痙攣時，應(yīng)積極消除上述誘因，并通過解痙藥物、物理治療、運動訓(xùn)練及外科手術(shù)等方法進行干預(yù)。

9 小結(jié)

目前臨床還未有可以完全治愈ASCI 的方法。但ASCI 的急救、急性期神經(jīng)保護與急性期后支持治療等非手術(shù)療法對ASCI 患者的康復(fù)有重要促進作用。ASCI 導(dǎo)致的各種并發(fā)癥嚴重影響患者預(yù)后。因此預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生、減輕脊髓的繼發(fā)性損傷是現(xiàn)階段ASCI 治療的研究重點。ASCI 急性期后的治療主要通過支持治療，有效預(yù)防諸如呼吸系統(tǒng)疾病、深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)疾病及褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，緩解患者疼痛和肌痙攣，預(yù)防自殺等措施，在一定程度上避免脊髓的進一步損傷，加快康復(fù)過程，提高患者的生存質(zhì)量，延長預(yù)期壽命。